头颈部鳞癌颈部淋巴结转移放疗残留灶超声特征的logistic回归模型分析*

李龙浩，蒋娟，谭本旭，余敏

（重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016）

头颈部鳞癌颈部淋巴结转移放疗残留灶超声特征的logistic回归模型分析*

李龙浩，蒋娟，谭本旭，余敏

（重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016）

目的探讨头颈部鳞癌颈部淋巴结转移放疗残留灶的超声影像学特征。方法回顾性分析2010年1月至2013年12月该院放疗后行颈淋巴结清扫术的76例患者病理检查结果与超声影像学特征的关系。对超声检查残留淋巴结纵/横径比、血流分级、供血动脉峰值流速、阻力指数值及消退速率与病理检查结果进行二元logistics回归模型分析。选取与病理检查结果具有一致性的指标进行受试者工作特征曲线分析得到临界值计算超声检查准确率，并比较与磁共振成像（MRI）检查的差异。结果76例患者经颈淋巴结清扫术后病理检查阳性48例，阴性28例。仅有残留淋巴结供血动脉峰值流速及消退速率与病理检查结果具有一致性，用受试者工作特征曲线分析得到临界值的诊断准确率（分别为89.58、95.83%）均高于MRI（72.92%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论颈部超声检查可很好地评估头颈部鳞癌颈部淋巴结转移放疗残留灶的疗效，可及早发现残留灶，并指导后续治疗。

癌，鳞状细胞；头颈部肿瘤；淋巴转移/放射疗法；超声检查；磁共振成像

头颈部恶性肿瘤以鳞癌为主，占头颈部恶性肿瘤90.00%以上［1］。约60.00%以上头颈部鳞癌患者诊断时已为局部晚期［2］，初诊时50.00%～70.00%头颈部鳞癌患者已发生颈部淋巴结转移［3］。根治性放疗多为首选治疗手段。尽管头颈部鳞癌放疗效果不错，但颈部残留和复发率仍占10.00%［4］，放疗后出现残留和复发是治疗失败及患者死亡的重要原因之一［5-6］，及早发现放疗后局部残留并及早行补救淋巴结清扫术是目前最常用的方法，发现的时间与挽救治疗效果密切相关［4，7］。因此，需要一种检查手段能及早高效发现残留病灶。本研究分析了本院收治的残留和复发患者的超声特征，以期发现采用超声特征指导残留灶后续处理的可能性。

1　资料与方法

1.1一般资料选取本院2010年1月至2013年12月放疗后随访2年经病理检查确诊为头颈部鳞癌患者819例。其中男556例，女263例；年龄15～78岁，平均（46±12）岁。病灶部位主要为鼻咽、口咽、口腔、下咽及喉。经磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查诊断为合并颈部淋巴结转移602例。淋巴结转移灶的定义按2008福州分期标准［8］：（1）颈部淋巴结横断面上最小直径大于或等于10 mm；（2）不论淋巴结大小，其中心出现坏死或环形强化者；（3）同一高危区大于或等于3个淋巴结，其中1个淋巴结最大横断面的最小直径大于或等于8 mm（高危区定义：N0者，Ⅱ区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区）；（4）淋巴结包膜外侵犯。819例患者病理检查特征及淋巴结转移情况见表1。

表1　患者病理检查特征及淋巴结转移情况

1.2方法

1.2.1治疗方案如耐受性好治疗方案均为同步放、化疗，如无法耐受则停止化疗，单用放疗。

1.2.1.1放疗采用varian直线加速器外照射，原发病灶给量为DT 70～76 Gy（单次2.10～2.25 Gy），转移病灶给量为DT 66～70 Gy（单次2.00～2.25 Gy），受累淋巴结区域给量为60 Gy（单次1.80～2.05 Gy），预防淋巴结区域给量为50 Gy（单次1.70～1.80 Gy），每周照射5次。

1.2.1.2同步化疗采用顺铂、氟尿嘧啶方案。21d为1个疗程，共治疗2个疗程。每个疗程第1天采用化疗，剩下的20 d采用放疗。化疗：顺铂75 mg/m2、氟尿嘧啶500 mg/m2静脉滴注。

1.2.2随访及检查方法

1.2.2.1MRIMRI扫描采用1.5 T磁共振扫描仪，常规轴位、矢状位、冠状位平扫加增强扫描，层厚4～8 mm。扫描范围为头颈部。放疗前及放疗结束后每3个月复查MRI 1次，3个月后MRI检查提示仍有残留者给予手术治疗。淋巴结残留MRI特征：在原转移淋巴结区域仍有残存淋巴结存在，增强扫描有强化。

1.2.2.2颈部超声颈部超声检查采用高频多普勒超声仪先进行二维超声检查，观察淋巴结数目、形态特征，测量纵径、横径及其比值。再进行高频彩色多普勒超声观察淋巴结内及周边的血流分布，对供血动脉血流则采用多普勒进行频谱分析，测量供血动脉峰值流速及阻力指数。根据淋巴结内动脉血管数目的多少及结合分型特点将血流强度判定为0～3级。0级：无血流信号；1级：血流信号分布于淋巴结周边且小于或等于3条；2级：血流信号分布于淋巴结中央或周边但大于3条；3级：分布于淋巴结中央的网状血流或淋巴门的树枝状血流信号［9］。根据多次复查淋巴结大小计算消退速率，估算淋巴结消退速度。消退速率计算公式：淋巴结最大截面积消退值/间隔时间（d）。对多发病灶则选取形态最典型或体积最大者测量。放疗前颈部超声检查1次，放疗结束后3个月内每2周复查1次，3个月后每3个月复查1次。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，采用二元logistics回归模型分析超声检查各项指标，选取与病理检查结果具有一致性的指标进行受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线分析，计算临界（Cut-off）值，根据Cut-off值计算准确率，超声检查准确率与MRI检查比较，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1颈部淋巴结转移放疗残留灶MRI检查结果602例颈部淋巴结转移患者中经MRI检查发现颈部淋巴结转移放疗残留灶63例，行颈淋巴结清扫术病理检查阳性35例，阴性28例；放疗后3个月时复查MRI见小淋巴结影13例，但未见明显强化，但1年内出现淋巴结长大经淋巴结清扫术病理检查证实为复发。76例患者最终经淋巴结清扫术后病理检查阴性28例，阳性48例。

2.2颈部淋巴结转移放疗残留灶颈部超声特征logistic回归模型分析76例行颈淋巴结清扫术患者在放疗结束后3个月复查颈部超声在转移灶区域均可见淋巴结肿大，但均较放疗前体积缩小，回声增强，边缘变模糊。超声检查仅有残留淋巴结供血动脉峰值流速及消退速率与病理检查具有一致性，见表2。

表2　颈部淋巴结转移放疗残留灶颈部超声特征logistic回归模型分析

2.3颈部淋巴结转移放疗残留灶供血动脉峰值流速及消退速率ROC曲线分析残留淋巴结供血动脉峰值流速及消退速率的Cut-off值分别为9.81 cm/s、1.3 mm2/d，见图1。48例病理检查阳性患者中供血动脉峰值流速大于9.81cm/s者43例，消退速率小于或等于1.3 mm2/d者46例；28例病理检测阴性患者中供血动脉峰值流速小于9.81 cm/s者3例，消退速率大于1.3mm2/d者1例。准确率分别为89.58%、95.83%，均高于MRI（72.92%），差异均有统计学意义（P＜0.05），见图1、表3。

图1　颈部淋巴结转移放疗残留灶供血动脉峰值流速及消退速率ROC曲线

表3　MRI与超声检查准确率比较（n=48）

3　讨论

由于头颈部淋巴管网丰富，故头颈部鳞癌患者颈部淋巴结转移发病率高，许多头颈部鳞癌患者以颈部淋巴结肿大首诊。头颈部鳞癌颈部淋巴结转移放疗后残留是影响患者预后非常重要的因素，及早发现残留病灶并行手术清除是较好的挽救手段［4，7］。目前，定期进行MRI增强扫描动态观察肿块消退情况、判断是否有残留是较为普遍的检查方式，但MRI检测昂贵、烦琐，在实际医疗操作中反复多次检查较为困难，且由于放疗后肿瘤坏死及放射性炎症的存在，其形态、血供均发生较大变化，表现各异，仍有较高的假阳性率和假阴性率。正电子发射断层扫描/CT检查被认为是一种灵敏度及特异性均较强的检测手段［10］，但花费过于昂贵，难以短期内反复使用。因此，需要一种更为经济、方便的检测手段较为准确地预估头颈部鳞癌颈部淋巴结转移放疗后患者的预后，及早发现残留灶并行淋巴结清扫术降低局部复发率。目前，高频超声探头能清晰显示淋巴结转移灶内部结构，加用彩色多普勒技术能显示肿瘤内部血流信号是否丰富及流速，能显示肿瘤内部血管灌注情况，提供淋巴结转移灶的丰富信息，并通过发现肿瘤放疗后血供程度的改变评价放疗效果及指导后续治疗［11-12］。本研究行颈淋巴结清扫术76例患者中颈部淋巴结转移灶放疗后的供血动脉峰值流速及消退速率与术后病理检查阳性具有较高一致性；对供血动脉峰值流速及消退速率进行ROC曲线分析后2项的Cut-off值评判的准确率分别达89.58%、95.83%，均高于MRI（72.92%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示供血动脉峰值流速及消退速率可能可以评估放疗疗效与患者预后，与MRI联用能提高对颈部淋巴结转移残留灶诊断的准确性，为后续治疗提供很好的指导。

由于超声无法了解鼻咽腔残留及骨质破坏等非颈部残留情况，通常未被常规用于随访期检查。但MRI对颈部淋巴结转移的复查尚存在一定局限，诊断颈部淋巴结转移放疗残留灶的准确率不如颈部超声检查，对血供的反应也不如颈部超声检查直观；超声对可疑病灶能反复、多次动态观察，对放疗前已发现颈部淋巴结转移者，超声联合MRI可能可以提高颈部淋巴结转移放疗残留灶及复发的检出率，同时降低手术阴性率。

头颈部肿瘤患者在放疗后由于颈部皮下组织纤维增生，淋巴血管引流不畅，颈部行淋巴结清扫术后创面愈合困难，减少不必要的手术非常有必要。对可疑阳性患者可采用穿刺活检避免不必要的手术，由于颈部超声对淋巴结局部有一定的放大作用，能显示血流情况，持续的动态超声检测能为选取正确的穿刺点提供非常大的帮助［13］，可帮助选取正确的穿刺点，得到正确的检查结果，减少不必要的手术。

综上所述，尽管颈部超声检查对颈部淋巴结具有很好的分辨率，但超声操作医生的主观差异较大，导致其在放疗后评估应用受限，既往的研究对放疗前颈部淋巴结的良、恶性有了较好的Cut-off值，但对放疗后的相关数据研究较少，导致能临床应用的定量数据较少，较为困难，本研究中的定量数据能在一定程度上客服主观差异，为后续应用提供一定帮助，但由于本研究是回顾性分析数据，尚需前瞻性数据的支持，故后续将进一步进行前瞻性分析。

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Analysis on Logistic regression model of ultrasonographic features of neck lymph node metastasis residual lesions after radiotherapy in head and neck squamous cellcarcinoma*

LiLonghao，JiangJuan，TanBenxu，YuMin（DepartmentofOncology，First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo investigate the ultrasonographic imaging features of neck lymph node metastasis residual lesions after radiotherapy in head and neck squamous cell carcinoma.MethodsThe relation between the pathological examination results and ultrasound imaging features in 76 patients with neck lymph nodes dissection after radiotherapy in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed.The vertical diameter/transverse diameter ratio of residual lymph nodes，blood stream grade，blood supply artery peak flow velocity，resistance index value，subside speed and pathological examination results were performed the binary Logistic regression model analysis.The indexes of consistency with the pathological examination results were selected for conducting the receiver operation characteristic（ROC）curve analysis.Then the critical value was obtained for calculating the ultrasonic examination accuracy，the differences between ultrasonic examination and MRI were compared.ResultsAmong 76 cases of neck lymph nodes dissection，48 cases were positive in the pathological examination results，while 28 cases were negative.Only the blood supply artery peak flow velocity of residual lymph nodes and subside speed had consistency with the pathological examination results.The accuracy of critical value obtained by ROC curve was 89.58%and 95.38%respectively，which were higher than 72.9%in MRI.ConclusionCervical ultrasound examination could better evaluate the effect of neck lymph node metastasis residual lesions after radiotherapy in head and neck squamous cell carcinoma，can find the residual lesions as early as possible and guides the sequential treatment.

Carcinoma，squamous cell；Head and neck neoplasms；Lymphatic metastasis/radiotherapy；Ultrasonography；Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.004

A

1009-5519（2016）12-1789-03

重庆市科技计划项目（20150400z）。

李龙浩（1979-），博士研究生，主要从事恶性肿瘤放、化疗的研究。

（2016-03-21）