急性化脓性甲状腺炎外科穿刺治疗4例

廖海波，蒋 茜

（1.北京恒和中西医结合医院普外科，北京100005；2.盐城正大医院护理部，江苏盐城210005）

急性化脓性甲状腺炎外科穿刺治疗4例

廖海波1，蒋 茜2△

（1.北京恒和中西医结合医院普外科，北京100005；2.盐城正大医院护理部，江苏盐城210005）

急性病； 甲状腺炎，化脓性； 穿刺术； 病例报告

急性化脓性甲状腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST）属炎症性甲状腺疾病的一种，在临床上非常少见，患者比较痛苦，容易误诊，待脓肿形成后治疗困难而且易压迫呼吸道引发呼吸困难，严重时危及生命，作者结合临床工作中遇到的4例典型病例就AST的外科穿刺治疗报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，男2例，女2例；年龄21～60岁；病程10～15 d。1例发病前曾有上呼吸道感染史；2例已发现颈部包块并高热起病，但包块无明显红、肿、热表现；1例食鹅块时被尖骨划伤食管（食道损伤）；1例左侧结节性甲状腺肿手术史；1例有拔牙手术史。4例中2例有颈前肿物；4例均有触痛和不同程度发热及寒战，1例体温超过39℃（39.8℃）；血常规提示，白细胞：12.2× 10～14.2×10 L-1；中性粒细胞：87.5%～93.1%。B超检查均发现甲状腺体积增大伴囊性肿块、血流丰富，囊腔直径最大者5.3 cm×3.2 cm，伴左侧囊内出血，其中1例囊腔内有分隔，1例病灶周围见大小不一结节样卫星灶，1例提示亚急性甲状腺炎。甲状腺功能5项正常。甲状腺穿刺液细菌培养4例，3例为葡萄球菌，合并厌氧菌1例，无细菌生长1例。本组病例甲状腺功能检测均未见异常。

1.2 方法 4例均局部B超定位反复穿刺抽液冲洗及全身运用抗生素治疗：B超定好穿刺点位置，用记号笔作好标记后，局部安尔碘皮肤消毒，绷紧局部皮肤，20 mL无菌注射器，9号针头垂直进针，迅速进入皮下缓慢推进针头，有突破感后回抽，可顺利抽出脓液，直至调整针头方向再不能抽出脓液为止，用生理盐水冲洗至澄清，抽净冲洗液。穿刺结束后局部纱布包扎，按压半小时，严格观察生命体征。根据药敏全身使用抗生素至局部炎症消失，脓腔吸收。

1.3 结果 经过B超定位穿刺治疗结合药敏试验结果全身使用抗生素，3例10 d后痊愈，1例15 d痊愈（合并厌氧菌者）；均未出现并发症；出院后随访1年，没有出现甲状腺功能改变等并发症；在半年后对其中1例行结节性甲状腺肿手术治疗时，发现甲状腺包膜完整，与局部组织没有粘连，明显降低了手术难度、缩短了手术时间。

2 讨 论

AST常见的病原菌为金黄葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、革兰阴性菌等。国内有文献报道，甲状腺脓肿继发于甲状腺结节或囊肿[1]。

AST临床极为少见，症状、体征不典型。正常的甲状腺因具有完整的包膜、丰富血液循环和淋巴灌流及局部高浓度的碘离子使其极难发生化脓感染。目前已证实AST的发生主要与2种因素有关：一是胚胎腮弓闭合不全等先天性畸形，临床上最常见的是梨状窝瘘；二是结节性甲状腺肿的囊性变[2-3]。临床也可见于上呼吸道感染而引起，病原菌为细菌，疼痛明显，重者压迫气管，气促、吞咽困难，血细胞升高（以中性粒细胞为主），抗感染有效，脓肿形成需及时引流，以免脓肿破入气管、食管或纵隔内。但当有“上呼吸道感染”等疾病时，机体免疫力低下，口腔内细菌由梨状窝瘘而入诱发AST[4]。因此，单纯切开引流往往容易复发[5]。

该病早期脓肿尚未形成阶段，临床表现与亚急性甲状腺炎非常相似，容易混淆。2种病都可表现为甲状腺肿胀、压痛，甲状腺功能检查一般无明显改变，如甲状滤泡破坏，甲状腺素激素外溢，可有一过性“甲状性亢进症”表现，之后T3、T4迅速下降，甲状腺功能恢复正常。化脓性甲状腺炎即使脓肿形，但由于脓肿位置较深，浅表组织常有浸润硬结现象，颈皮肤常无充血，皮温不高，波动感也不明显，不易察觉，容易误诊为亚急性甲状腺炎。而2种病治疗截然不同，糖皮质激素对亚急性甲状腺炎有特效，却可以导致AST感染扩散，因此早期鉴别具有重要意。

有资料报道，由于临床医生对该病认识不足，重视程度不够，早期易误诊为亚急性甲状腺炎，若使用糖皮质激素会导致感染扩散，加重病情，极易发生败血症或气管食管瘘，且一旦脓肿形成，短时间内即可压迫气管造成窒息，危及生命，据报道病死率为3.7%～12.1%[6-7]。前人经验提示临床上如遇到亚急性甲状腺炎经糖皮质激素治疗效果不佳，症状反而加重，应想到AST的可能，应及早行甲状腺细针抽吸检查以明确诊断。亚急性甲状腺炎又名肉芽肿性、巨细胞性或DeQuervain甲状腺炎，病因为病毒破坏甲状腺滤泡，细针穿刺细胞学检查表现为甲状腺滤泡细胞变形，细胞核圆缩，胶体物质浓缩，淋巴细胞、中性粒细胞、多核巨细胞聚集[8]，病前常患有上呼吸道感染或流行性腮腺炎。部分患者发病较急，体温高，甲状腺肿胀并压痛，血沉加快，但血白细胞计数多正常，彩色多普勒超声图像特征为：甲状腺呈对称性普遍中度增大，轮廓正常，声像图特征为患侧甲状腺与其接近的颈前肌二者之间间隙消失，弥漫性粘连和疑为囊肿的低回声带，即假性囊肿症，提示甲状腺功能减退和严重的滤泡退化变性[9]。病程一般3个月，通常不会侵袭甲状腺胞膜和胞外组织，无局部皮肤发红和皮温增高，泼尼松治疗可缓解疼痛并消肿，抗生素无效。

AST最可靠之诊断方法是甲状腺局部穿刺同时行细胞学检查[10]。AST一经确诊应积极给予抗生素治疗，并需及早手术。AST的致病菌多为革兰阳性球菌，而近期的文献报道阴性杆菌或厌氧菌占有很大比例[11]。因此，在抗生素的选用上应兼顾厌氧菌和需氧菌。梨状窝瘘管与甲状腺叶的关系非常密切，如确诊为梨状窝瘘所致的AST，应在控制甲状腺感染后手术处理原发病灶[11]。

本组病例特点是颈部，特别是以甲状腺为中心的颈部皮肤红促、疼痛和触痛，吞咽困难，发热及全身不适，颈前或全身感染迹象，血中白细胞、中性粒细胞升高，患者痛苦。脓液较多者，会压迫气管引起窒息，加上甲状腺血流丰富，细菌及其毒素易向全身播散，病情凶险。多主张外科手术做颈前切开脓腔引流。本组病例采用B超引导下反复穿刺，结果表明，此方法简单易行、安全有效无须麻醉，可按病情需要反复多次操作，直至脓腔吸收、没有脓液为止。降低了颈部切开导致的病程延长、创面医院内感染的概率，同时也避免了切口瘢痕影响美观；需要注意的是：（1）作者体会到穿刺的针头到达皮下后，将针尖稍作移位，再向甲状腺作穿刺，保证拔针后甲状腺上的穿刺点和皮肤的穿刺点不在同一平面，这样可以尽可能阻止脓腔内的脓液渗出（到皮下），防止医源性导致局部二次感染和甲状腺出血；（2）在病程晚期，局部炎症开始吸收，脓液稠厚带有絮状物，B超提示脓腔有分隔，可做多点穿刺并向脓腔中注入甲硝唑或生理盐水，稀释后再行回抽，更有利于脓液的抽尽和炎症的吸收。

综上所述，AST的治疗应以局部和全身并重，其中局部脓液引流通畅及有效与否，直接关系到病程的长短和转归，其采取的引流方式在影响疗效的同时，也会影响到患者的心理接受程度和未来的生活质量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.072

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：1009-5519（2016）24-3913-02

2016-06-15

2016-07-10）

△通讯作者，E-mail：jscjlhb@126.com。