大肠癌患者术前肠道准备的研究现状

何红梅 综述，王亚旭 审校（重庆医科大学附属第二医院胃肠外科，重庆400010）

大肠癌患者术前肠道准备的研究现状

何红梅 综述，王亚旭 审校
（重庆医科大学附属第二医院胃肠外科，重庆400010）

结直肠肿瘤/外科学；胃肠道；灌肠；肠道营养；手术前护理；综述

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。治疗大肠癌的主要方法是手术切除。术前充分的肠道准备可有效减少或避免术中、术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术的成功率［1］。据统计，结直肠手术术前如果不行肠道准备，感染率为20%～60%，发生肠瘘的可能为14%～26%［2］。临床上肠道准备的方法有传统的肠道准备方法和改良的全肠道灌洗法，各有其针对性及特殊性，改良的全肠道灌洗法使用药物也有所不同，判定肠道准备是否有效也有不同的标准，是否行常规肠道准备也有不同观点。本文就目前大肠癌患者术前肠道准备的研究现状作一综述。

1　肠道准备的方法

1.1传统肠道准备方法术前3 d进食少渣半流质饮食，术前2 d进食流质饮食，术前12 h禁食，4 h禁饮。术前1 d晚上用0.1%肥皂水行清洁灌肠。传统肠道准备的方法清洁灌肠，多数患者因不能忍耐中途停止灌肠而排便，结肠内粪便未被完全软化，不易排出。同时，由于肿瘤的影响和术前的饮食控制，造成患者术前蛋白质、维生素及各种营养素摄入不足，不利于术后吻合口、切口的恢复。且机体处于饥饿状态，肠黏膜萎缩，肠道的屏障功能受损，降低了患者对手术的耐受性。反复多次的清洁灌肠，也容易使癌细胞发生脱落，造成种植转移。廖理芳［3］认为，大肠癌患者术前通常都伴有不同程度的营养不良，而采用传统流质或禁食的方式会加重患者营养不良的情况，不利于手术顺利进行及患者康复。

1.2改良的全肠道灌洗法口服蓖麻油加甘露醇或聚乙二醇电解质溶液。蓖麻油30～40 mL均在术前1 d 16：00口服。18：00口服甘露醇250 mL，后继续服用葡萄糖水、盐水交替，冲洗肠道和补充水分。或于18：00开始服用聚乙二醇电解质散剂2盒，加水2 000 mL溶解。如果结束饮水4 h仍未排便，则认为肠道准备无效，需要清洁灌肠进行肠道准备［4］。甘露醇的优点是口感好，口服不被肠道吸收，服用后肠道内渗透压增高，液体排出量增加，加快肠蠕动，使患者腹泻，从而达到清洁肠道的目的。钱红梅等［5］认为，聚乙二醇电解质散用于术前肠道准备能使患者排便次数减少，肠道准备时间缩短，肠道的清洁度提高，患者的依从性增加，是一种理想的清洁肠道的口服药物。章华丽等［6］也认为，大肠癌患者术前肠道准备采用口服聚乙二醇电解质散剂的方法比传统的清洁灌肠法好，肠道准备效果满意，患者不良反应小，值得临床广泛应用。但是，聚乙二醇电解质散剂服用口感差，患者需要大量饮水，患者不易接受。沈虹［7］认为，口服甘露醇患者耐受性较差，口服聚乙二醇电解质散剂患者顺应性较差。因此，肠道清洁效果以口服聚乙二醇电解质散剂效果最好，甘露醇次之。

1.3传统方法传统方法与改良方法的结合，即清洁灌肠与口服肠道泻药相结合。术前1 d 16：00口服蓖麻油30mL，18：00口服聚乙二醇电解质散剂1盒加水1 000 mL溶解，手术当天清晨清洁灌肠。金广群［8］认为，大肠癌患者术前采用这种复合灌洗法进行肠道准备效果较好。良好的肠道准备对患者术后切口的愈合起着重要作用。

1.4全肠道灌洗法与肠内营养治疗相结合术前3 d患者服用少渣饮食，同时服用肠内营养素，如肠内营养乳剂瑞素、瑞能等，每天1 000～1 500 mL。术前1 d口服蓖麻油30 mL，聚乙二醇电解质散剂2盒，加水2 000 mL溶解。周文鹏［9］认为，术前给患者口服肠内营养素既能提高肠道的清洁度，又能改善患者的营养状况。刘美玲等［10］认为，肿瘤患者行肠内营养支持，能提高患者的免疫功能。瑞素是不含膳食纤维的肠内营养制剂，无渣。瑞能富含免疫强化的营养制剂，属于肿瘤专用的肠内营养液，能提高患者的免疫功能。

1.5加速康复外科（fast track surgery，FTS）FTS指导下的肠道准备、择期行腹部手术的患者，在不合并胃排空延迟的情况下，推荐麻醉前6 h禁食固体食物，麻醉前2 h禁食流质食物［11］。魏秀文等［12］认为，FTS护理理念能够促进患者的排气、排便，减少患者的住院时间，节约住院费用，提高护士工作的主动性、积极性及工作效率，从而达到促进患者康复、提高满意度的目的。FTS不主张常规清洁肠道，不主张严格控制饮食。恰当的饮食摄入有利于保持患者胃肠黏膜的屏障作用和功能的完整。

1.6无机械性肠道准备（no mechannical bowel preparation，no-MBP）近年来有学者认为，传统肠道准备影响了患者的内环境。术前机械性肠道准备会使患者肠道黏膜发生水肿，肿瘤细胞移行，影响术后吻合口愈合及肠道功能恢复，甚至发生肿瘤的种植。有学者研究后提出，在未行机械性肠道准备的情况下进行择期大肠手术也安全。而一项多中心研究显示，MBP组与no-MBP组患者的吻合口瘘、病死率和住院时间无明显差异［13］。但是，由于no-MBP临床病例数据并不太多，还有待于进一步证实其可行性。近年来，华西医院拟定的具体肠道准备方案［14］为：（1）术前1 d禁食，补液共计2 000 mL，静脉滴注抗生素。（2）术前12 h禁饮。（3）不进行口服洗肠和机械灌肠，即no-MBP。此方案已安全实施100例。

1.7肠道抗生素的使用传统的肠道抗生素使用方法是大肠癌术前需口服肠道抗生素3 d。如甲硝唑、链霉素、庆大霉素等。Wren等［15］认为，术前口服肠道不吸收的抗生素会影响肠道的正常菌群，导致艰难梭菌的感染率增加，故不推荐在术前给予不吸收的抗生素。另有一种观点认为，连续数天口服抗生素不但达不到最佳效果，还易引起肠道真菌过度繁殖而增加并发症。刘庆兰等［16］的研究发现，患者术前口服抗生素并没有降低术后吻合口漏的发生率，反而增加术后感染性并发症的发生。现代抗生素预防感染的原则强调，术前0.5～2.0 h静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，以达到最佳效果。

2　肠道准备效果的判定

在日常工作中，手术医生常凭借自己的经验判断肠道准备的效果，做出好、还行、不好的判断，但目前研究认为，理想的肠道准备效果应具备以下特点［17］：（1）结肠完全空虚；（2）不需要抗生素，肠腔内细菌数减少；（3）维护水和电解质平衡，患者痛苦小，缩短护理时间；（4）价廉且易于操作。Boston肠道准备量表［18］（Boston bowel preparation scale，BBPS）是一种评价肠道准备清洁度的方法之一。BBPS将结肠分为左侧结肠、中段结肠和右侧结肠3段，每段结肠评分为3分，合计9分，0分表示肠道未清洁，9分表示肠道清洁好。BBPS可比较客观、具体地评估肠道准备的情况，以便选择一个合理的肠道准备方法和恰当的改进措施。

3　肠道准备方法的选择

3.1评估患者的状况患者状况的评估包括患者年龄、肠道肿瘤的位置及大小、有无肠道梗阻，以及身体其他器官的功能状况。有肠道梗阻的患者不宜选择口服泻药的方式进行肠道准备。

3.2选择合适的肠道准备方法传统肠道准备方法增加了护士的工作量，同时，反复的肛管插入可造成患者直肠黏膜的水肿、肛周不适。因此，护士要评估患者的状况，配合医生选择适合患者的肠道准备方式。陈艳君［19］认为，通过口服泻药行肠道准备是一种安全、有效并且节省护士时间的方式，且很受临床护士的欢迎。但是，不论哪种方法，均需要护理人员对患者排泄物性状的客观评判和记录。

3.3护理人员适时的干预聚乙二醇电解质散剂行肠道准备是有效的，但也受一定因素的影响。王兆霞［20］认为，影响复方聚乙二醇电解质散在术前肠道准备的原因主要与不能规范服药、不遵守饮食原则、服药后未运动、对患者的评估不到位、未全面掌握患者相关生活习惯和心理有关。在临床上，医生可以通过规范指导患者服药，正确指导饮食，督促患者适量运动，及时采取个性化护理，早期进行心理干预，服药中勤巡视患者，及时评估服药效果等措施，确保复方聚乙二醇电解质散在临床发挥正常效果。

4　小　结

大肠癌术前肠道准备的研究上取得了一定的进展。在病情许可的情况下，口服泻药行肠道准备是首选的方法。但在临床上如何既克服传统肠道准备的不足，又达到手术肠道准备的要求，需根据患者的具体情况有针对性的实施，做到个体化、专业化，以促进患者康复。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.07.024

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