老年膀胱癌患者行膀胱全切原位回肠新膀胱术的围术期护理

史君，杨燮樵

老年膀胱癌患者行膀胱全切原位回肠新膀胱术的围术期护理

史君，杨燮樵

膀胱肿瘤；癌；原位回肠新膀胱术；护理

膀胱癌是泌尿系最常见恶性肿瘤，老年人更是高发人群，对于多发或复发肿瘤、浸润性肿瘤、高分级（Ⅱ～Ⅲ级）肿瘤，根治性膀胱切除是治疗的主要手段[1]。近年来，宁波市医疗中心李惠利医院对老年膀胱癌患者行膀胱全切原位回肠新膀胱术，效果满意。现将其围术期护理经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年8月至2015年8月宁波市医疗中心李惠利医院收治的膀胱癌患者25例，其中男22例，女3例；年龄65～78岁，中位年龄69岁。17例合并有不同程度的高血压病，4例合并有糖尿病。25例均表现有不同程度的血尿，术前经膀胱镜活检均确诊为膀胱癌，均有膀胱全切术指征，予行膀胱全切原位回肠新膀胱术。

1.2 手术方式 均采用全身麻醉，先行根治性膀胱切除，距回盲根部10～15 cm取50～70 cm回肠，对系膜缘剖开肠管，缝合相应切缘做成“W”贮尿囊，在其最低处与尿道残端吻合，输尿管以抗返流方式再植于“W”贮尿囊。

1.3 结果 本组均顺利手术，术后1例出现尿瘘，经引流后自愈；1例术后7 d出现盆腔脓肿，行引流后好转；1例术后出现尿道狭窄，定期尿扩，排尿通畅。25例均获随访，一般术后会出现尿失禁，经过1～3个月训练，都能满意地控制排尿；1例术后2年死于癌症广泛转移，1例有高血压病患者死于脑卒中，其余均存活。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者多为老年人，一般伴有多种慢性疾病，膀胱全切术手术范围广，创伤大，患者及家属会担心手术的成功率、疾病预后、术后并发症及对今后生活的影响等。为了消除患者及家属的恐惧及焦虑心理，护士应主动与患者沟通，耐心倾听患者的倾诉，让患者充分表达内心的焦虑，向患者及家属讲解手术的必要性，并通过成功手术患者的亲身经历，让患者知道膀胱癌根治术后虽改变了正常排尿生理，但将延长寿命。通过解释消除或减轻了不良心理，患者均能主动配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备 （1）完善各项检查。除常规检查外，老年人多伴有肺功能不全、高血压、心功能不全及内分泌系统功能减退等合并症，术后常出现呼吸道感染、心律失常，甚至心肌梗死等严重并发症[2]。因此对相关慢性疾病请相关科室会诊协助治疗，调整血压、血糖等重要手术指标至正常或接近正常。（2）肠道准备。术前3 d开始进流汁饮食，并遵医嘱口服抗生素（3次/d），术前1 d口服20%甘露醇250 ml，50%硫酸镁30 ml，饮水2 000 ml，术前晚20：00和术晨肥皂水清洁灌肠；术前晚开始禁食。女患者术前3d开始行阴道擦洗，2次/d。（3）营养支持。手术前给予高蛋白、高维生素及易消化营养丰富饮食，并遵医嘱术前根据患者的营养状况给予静脉营养支持，改善营养状况。术晨留置胃管。

2.2 术后护理

2.2.1 引流管的护理 术后患者留置双侧盆腔引流管、三腔气囊导尿管、双侧输尿管导管、胃管及回肠新膀胱造瘘管等。均用胶布标明每根引流管的名称，每日更换引流袋，以预防逆行感染；观察每种引流管引流液的量、色及性质，做好记录。根据不同管道的特点，做针对性护理。

2.2.1.1 导尿管的护理 留置导尿管的目的是充分引流尿液，减少新膀胱压力，有利于新膀胱顺利愈合。新膀胱内肠黏液术后3 d量相对较少，随着患者肠道功能恢复，黏液分泌开始增加，术后第7天达高峰，以后逐渐减少[3]。据此规律，术后3d开始用0.9%氯化钠注射液100 ～200 ml缓慢低压冲洗，2次/d，根据肠黏液情况动态调整手工冲洗次数，防止导尿管堵塞。保持导尿管通畅是术后管道护理工作中始终需要高度重视的问题。

2.2.1.2 双侧输尿管内支架管的护理左右输尿管内支架管经新膀胱自腹壁引出，此管用来收集左右肾脏的尿液，减少新膀胱的压力，有利于吻合口的愈合。该管脱落后一般难以重插，术中应与皮肤妥善缝合固定，接消毒引流袋并做好标记。如发现引流不畅时可用双手挤捏引流管或用少量0.9%氯化钠注射液低压冲洗。此管一般于术后2周左右拔除。

2.2.1.3 盆腔引流管的护理 盆腔引流管主要引流盆腔内渗液、血液以及漏尿时的尿液。护理过程中需注意观察引流夜的颜色、性质和量，做好记录。应勤挤捏，保持通畅，以免阻塞致耻骨后积液、感染。术区出血过多会导致盆腔引流较多的血性液体，此时需注意患者有无面色苍白、出冷汗及烦躁不安等症状，并报告医生及时处理。若术后引流出液体量较多其颜色接近尿液应考虑新膀胱漏尿，此时要及时检查导尿管引流是否通畅、气囊导尿管的气囊有无破裂、尿管是否滑脱等。盆腔引流管一般在术后引流液少于10 ml时拔除。

2.2.1.4 胃管 留置胃管持续胃肠减压，能降低腹部张力，减轻腹胀，有利于腹部伤口的愈合，在肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除。

2.2.2 心理护理 术后患者对病情的康复有较多的考虑，尤其是出现了并发症的时候，心情更为焦虑。因此，除了加强监护、引流管的护理外，更要重视心理护理，以高度的同情心，给予患者热情关怀和疏导，以树立其战胜疾病的信心，以利康复。

2.2.3 饮食护理 患者术后需严格禁食，向患者及家属解释禁食的目的及重要性，取得患者配合。胃管拔除后，继续禁食观察1～2 d，无不适可进流质饮食（避免进食豆浆、牛奶等易引起肠道胀气的食物），半流食并逐步过渡到正常饮食；合并糖尿病患者监测血糖变化；禁食期间静脉补充足够的营养及电解质，保持水电解质及酸碱平衡。

2.2.4 代谢紊乱防治 新膀胱黏膜吸收尿中代谢产物，超过肾脏的代谢能力会导致代谢紊乱，防治措施包括：排尿时间不能过长，定期复查血电解质，在新膀胱稳定后常规测量残余尿半年以了解新膀胱的功能。

2.2.5 加强基础护理 在进行专科护理的同时也要加强基础护理。由于患者术后身体虚弱，引流管多，常处于被动体位。因此应定时翻身，局部按摩受压部位，保持床单清洁干燥，预防褥疮的发生。在禁食期间要做好口腔护理，以防口腔炎的发生。

2.2.6 排尿机能的训练 在导尿管拔除前指导患者对定时放尿，开始时每贮尿50ml（约30min）放尿1次，以后逐渐增加，当膀胱容量达150 ml左右时即可拔管，拔管当天冲洗代膀胱彻底清除黏液。指导患者定时排尿，每次排尿前检查并确定膀胱最高点，将手掌置于腹部膀胱最高点位置，患者收缩腹肌，憋气用力，靠腹压排尿，排尿时随下降的膀胱用掌心压迫膀胱向下作环行按摩。手法不宜过重，以免损伤新膀胱，每次按摩5 min左右，膀胱下降至耻骨联合时，可用四指向下轻压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用。每天训练4次，鼓励患者作提肛运动，增强外括约肌功能，以便及早恢复新膀胱的可控力，降低术后暂时性尿失禁的发生率，还可缩短术后尿失禁持续时间[4]。患者出院后继续保持定时排尿习惯，排尿的姿势可采用蹲位或半坐位，争取将尿液排尽，最大限度减少并发症的发生。患者夜间控尿相对较差，嘱患者适当增加夜间排尿次数，严重者可于夜间闹钟定时排尿。本组术后3个月即可满意地控制排尿，术后1年，所有患者日间排尿完全可控。有2例熟睡后轻度尿失禁，采用夜间每隔3闹钟提醒定时排尿后2例好转，另1例轻度尿失禁。

2.3 随访 应做好严密的术后观察和随诊，包括上尿道形态检查、肿瘤复发等方面。对患者强调术后终生定期随诊的必要性和重要性。术后可出现远期并发症，如代谢方面的有高氯性酸中毒、低钾血症等，应及时到医院进行相应的处理。

[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社,2004:2078.

[2] 贺榜猫,林辉,陈德熙,等.70岁以上肺癌的手术治疗和围术期处理[J].广西医学, 2002,24(12):1956-1958.

[3] 周云虹,张伟,韩远萌,等.回肠代膀胱术后患者代膀胱黏液分泌规律的临床研究[J].中华护理杂志,2004,39(8):571-572.

[4] 朱建英,郑文婷,王筱慧,等.提肛肌训练对前列腺电切术后暂时性尿失禁的影响[J].中华护理杂志,2002,37(11):813-815.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.066

R473.6

B

1671-0800(2016)01-0123-02

2015-09-10（本文编辑：钟美春）

315040宁波，宁波市医疗中心李惠利医院

史君，Email：shijunjun. good@163.com