实时动态血糖监测联合胰岛素泵治疗糖尿病的应用进展

何　蓉，向　阳，李晓艳

实时动态血糖监测联合胰岛素泵治疗糖尿病的应用进展

何蓉，向阳，李晓艳

动态血糖监测系统；胰岛素泵；糖尿病；治疗；进展

在动态血糖监测系统（CGMS）和胰岛素泵（CSII）结合起来的“双C”疗法中［1］，CGMS每10 min从糖尿病患者体内获得一次血糖监测结果，每5 min就可以对监测结果进行平均值的计算并自动存储。每天可获得288个血糖监测结果，从而能直观、全面的了解患者的血糖漂移变化及波动情况，发现波动性高血糖以及餐后高血糖［2］，对于临床上难以发现的无症状低血糖和黎明现象也可以做到及时发现、及时治疗［3］。有助于制定更加具有个性化的血糖管理方案，加强患者治疗的依从性。CSII是一种模拟人体胰岛β细胞生理性胰岛素分泌模式，连续不断地进行微量胰岛素输注装置。与多次胰岛素皮下注射相比，既降低了外源性胰岛素给药方式对患者机体代谢的影响；同时持续给予胰岛素，在降低血糖水平的基础上，有利于受损的胰岛β细胞的功能恢复。有研究提示［4］，“双C”治疗作为一种“人工胰岛”的前身，对糖尿病的治疗效果显著，这使得“双C”在治疗各种类型糖尿病患者的临床应用中引起更多关注。

1　“双C”治疗的临床应用

1.1“双C”治疗2型糖尿病合并冠心病2型糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病可引起身体多系统的损害。引起胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，致使产生蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。由于糖尿病患者的糖代谢、脂代谢紊乱所引起的糖毒性与脂毒性，易使心肌细胞能量代谢出现障碍，极易出现急性心肌梗死。同时糖尿病患者血小板及红细胞聚集性增强，血黏稠度日益增加，血流减慢，灌注不足，微循环缺氧，易处于高凝状态，促进冠状动脉内血栓形成［5］。有研究认为，糖尿病病变可导致支配心脏的交感、副交感神经传入纤维受损，痛阈升高，从而引发高达50%～65%发生率的无症状性心肌缺血，急性心肌梗死以及严重心律失常也常发生，增加患者的生命危险［6］。低血糖是糖尿病患者临床治疗中最常见的不良反应，低血糖导致糖尿病患者体内交感-肾上腺系统激活，内皮细胞功能紊乱，从而增加心血管事件的发生。因此，快速而平稳地控制血糖是治疗糖尿病并发冠心病的关键。“双C”方案一方面利用CGMS客观反映患者各时间段的真实血糖，真实记录低血糖、高血糖的发生时间及持续时间，分析血糖漂移的幅度和频率，以便及时精细调节胰岛素用量，制定特殊化、具体化的胰岛素泵强化方案，减少血糖波动，改善冠心病（CHD）患者的糖代谢和脂代谢。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实，糖尿病强化治疗对于控制血糖水平效果肯定，严格控制糖尿病患者血糖达标，可减少糖尿病大血管病变的致死率和致残率。所以，“双C”治疗对于严格控制糖尿病合并冠心病患者血糖具有重要作用［7］。

1.2“双C”治疗糖尿病围手术期有研究发现，20%左右的糖尿病患者一生中会经历各种手术，而糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1.5～2倍［8］。由于患者受到紧张情绪、手术创伤、疼痛、发热等因素的刺激，机体会分泌皮质激素、胰高血糖素、肾上腺激素等，会抑制胰岛素的分泌，降低胰岛素的敏感性。与此同时，各种炎症细胞因子可引起胰岛素抵抗，引发血糖波动；围手术期的禁食或未及时补充葡萄糖，可导致蛋白质、脂肪的分解，增加糖尿病酮症酸中毒的风险；麻醉导致对低血糖的反应性降低，胰岛素剂量未及时调整，低血糖发生频率增加；糖尿病患者细胞免疫和体液免疫降低，抗感染能力减弱，局部血液循环差，增加术后感染机会；糖代谢异常带来的蛋白质分解增加和胶原蛋白合成减少，增加术后伤口愈合的难度［9］。因此，在糖尿病患者围手术期，迅速有效平稳地控制血糖对手术成功及伤口愈合有重要作用。雷强等对120例围手术期的2型糖尿病患者，随机分为“双C”组、单纯CSⅡ组及MDI组。结果发现“双C”治疗糖尿病围手术期患者能够迅速有效控制血糖，促进创面、切口愈合，降低感染率，缩短拆线时间，加快手术愈合［10］。

1.3“双C”治疗妊娠期糖尿病（GDM）GDM是指妊娠期发生和孕期首次发现的不同程度的糖耐量异常［11］。国外统计其发生率占所有孕妇的1%～5%，其发生与孕中、晚期拮抗胰岛素的激素以及妊娠对胰岛素抵抗性增加等原因有关［12］。如果GDM未得到及时治疗，则会出现一系列后果严重的母婴并发症。对于大部分GDM患者来说，通过饮食和体育锻炼即可达到控制血糖的目的，仅仅有不到50%的患者需要胰岛素治疗［13］。临床试验证明，在妊娠期，“双C”治疗是控制GDM患者血糖安全而有效的方法。另外，“双C”治疗可以改善GDM患者的近期预后，大大降低难产和巨大儿等母婴并发症［14］。

临床上，一方面，在诊断GDM时，常常与妊娠前即已存在糖尿病但未发现的患者难以区分；另一方面GDM患者产后有转归为糖尿病的可能，而GDM本身也会增加产后发生糖尿病的可能。因此，对于有妊娠计划的妇女，在妊娠前、妊娠中和妊娠后，CGMS在发现糖耐量受损以及高血糖方面都具有明显的优势。一旦发现，且饮食和运动都难以控制时，作为临床医生应该考虑采用“双C”治疗。虽然“双C”治疗在控制GDM患者的并发症以及近期预后都安全有效，但是“双C”治疗对于妊娠妇女的远期预后是否存在影响，目前国内仍然缺乏有效证据，有待进一步临床试验证实。

1.4“双C”治疗糖尿病肾病糖尿病肾病为2型糖尿病患者最常见严重的并发症之一，并成为糖尿病患者致死、致残的第二大原因［15］。HbA1c是2型糖尿病早期肾病的主要危险因素，因此，控制血糖的波动对改善HbA1c水平，防治糖尿病肾病具有重要作用。一项52个CSII研究的荟萃分析显示，与其他胰岛素治疗相比，CSII能更好地控制血糖，降低HbA1c，并不增加低血糖的发生率，对于控制血糖的波动有显著的效果［16］。

但临床研究表明，在糖尿病肾病非临床期，无论是采用“双C”疗法，还是口服降糖药以控制血糖，都可一定程度上延缓糖尿病肾病的发生，一旦进入糖尿病肾病临床期，控制血糖对延缓肾损伤进展的作用并不明显。针对进入临床期的糖尿病肾病患者的治疗，目前仍然存在较大的争议，但我国倾向于采取欧洲最佳透析指南［17］的建议，推荐糖尿病肾病早期进行透析治疗，但对于控制血糖波动的“双C”治疗是否仍然有效，却没有确切的临床试验依据。

1.5“双C”治疗特殊类型的糖尿病特殊类型的糖尿病是由于其他一些因素引起的胰岛素分泌不足或作用下降所致。在发病的过程中，遗传和环境因素均有重要的作用，但是各个亚型的发病机制又各不相同，所以临床的治疗也不尽相同［18］。对于特殊类型的糖尿病患者来说，“双C”治疗在控制血糖方面是否具有明显的优势？“双C”治疗在控制血糖时，对于原发病具有怎样的影响？目前，国内外文献缺乏相关的报道，有待大量临床试验的证实。

2　“双C”治疗糖尿病的展望

“双C”治疗已经成为临床上糖尿病患者治疗的重要手段，而“双C”治疗对于GDM的远期影响有待进一步的临床试验的证实。目前，在“双C”治疗的基础上，联合carelink管理软件分析系统更加有效快速治疗糖尿病成为研究热点。而对于胰岛素泵，专家提出了更加智能化的改进方案，可使人们在睡眠中血糖降至过低水平时，胰岛素泵可自行停止工作，这将使得临床糖尿病的治疗向真正“人工胰岛”迈进。近期研制的新型胰岛素自动检测注射泵、葡萄糖手表以及美国匹兹堡大学开发的可用于制成隐形眼镜的专用凝胶，使得CGMS系统日趋完善，但因对血糖检测的准确性还有待提高，所以目前还不能在临床上推广［19］。近年来，Edmonton方案的出现，胰岛移植在临床应用中获得了戏剧性突破，为临床治疗T1DM提供了新方法，但远期疗效并不尽满意。因此，对于1型或胰岛功能严重受损的晚期2型糖尿病患者，胰岛移植是否能取代“双C”治疗仍然存在争议，有待大量临床试验的证实。

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R 587.1

A

1004-0188（2016）08-0953-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.049

610031成都，成都军区机关医院内分泌科

何蓉，电话：13668265308；E-mail:zhw.uest@qq.com

（2016-02-24）