大肠息肉内镜下切除术后迟发性出血38例临床观察及护理

李　俊，廖美荣，王旺妃，甘丽美，王珍珍

·护理园地·

大肠息肉内镜下切除术后迟发性出血38例临床观察及护理

李俊，廖美荣，王旺妃，甘丽美，王珍珍

大肠息肉；内镜；迟发性出血；临床观察；护理

大肠息肉是常见的消化系统疾病，随着消化内镜技术的不断进展，内镜下切除是目前治疗大肠息肉的主要方法，临床应用广泛。但出血是主要的并发症之一，包括术中出血和迟发性出血，术中出血可于内镜下止血治疗，但迟发性出血比较隐匿，如果不注意观察和及时处理，可能产生严重后果。迟发性出血是指在术后出现的出血，多发生于术后1～6 d，发生率约1%左右［1］。迟发性出血具有不可预见性，严重者可出现失血性休克而危及生命。为了预防和减少大肠息肉内镜下切除术后的迟发性出血的发生，本研究对38例大肠息肉内镜下切除术后迟发性出血患者的临床观察及护理要点进行总结，现汇报如下。

1　病例资料

2010年4月～2015年6月海南医学院附属医院内镜诊疗中心肠镜下切除大肠息肉3896例，其中发生迟发性出血38例，男性22例，女性16例，年龄42～84（57.8± 20.3）岁。所有患者切除后标本均行病理检查，证实为大肠息肉，其中单发性12例，多发性26例。出血部位、出血量及出血时间见表1。本组38例均经肠镜下止血治疗后出血停止，无转外科开腹手术患者，无因出血不止而死亡患者。

2　临床观察及护理

2.1不同出血部位的护理观察本组资料中直肠出血主要表现为便血，并且便血量较大，发生时间较早，多发生于术后3 d内。因此，在直肠息肉内镜下切除术后，应严密观察患者大便情况，有无便血及便中带血。如出现便血，应详细记录便血量，并及时送检大便标本，至少住院观察3 d。左半结肠包括乙状结肠及降结肠出血仍以便血为主要表现，出血发生时间仍以术后3 d内为主，因此，对左半结肠息肉切除术患者，术后至少3 d内应严密观察有无便血，及有无腹痛、腹部压痛、肠鸣音异常等情况。横结肠及右半结肠出血可能由于血液存留在肠腔内时间较长，部分血液被肠黏膜吸收、氧化，如出血量较少可能不会出血便血，并且发现出血时间延迟。因此，对横结肠或右半结肠息肉内镜下切除术后，应适当延长观察时间，我们体会患者至少观察7 d，每次排便后应进行便潜血检查。

2.2不同出血量的护理观察本组患者的出血量从仅便潜血阳性至一次出血200 ml以上不等，其中1例一次出血量达300 ml左右，患者出现血压下降、脉搏增快，好在发现及时并处理妥当，未发生失血性休克。但因出血部位不同，大肠迟发性出血量不能仅仅以显性出血量为准，我们体会应术后每2 h检测血压、脉搏1次，观察有无血压下降、脉搏增快；检验粪便常规及潜血、血常规，以便及早发现出血并及时治疗。

2.3出血后的护理一旦出现出血表现，应立即通知主管医师或内镜医师，采取相应的治疗措施。对出血量较多的，应行急诊内镜下止血治疗，主要包括肠镜下止血药喷洒、电凝止血或钛夹止血。如内镜下不能成功止血，及时转外科手术治疗。

2.4术后饮食指导要求患者术后禁食水4 h，3 d内进食无渣流食，而后逐渐过渡到少渣半流食、普食；24 h内卧床休息，1 w内避免剧烈活动，并避免应用抗凝药物；保持大便通畅，如出现大便干燥硬结，可给予润肠通便药物；如再次出现便血或腹痛及时就诊。

3　讨论

本组的迟发性出血的发生率为0.98%，与国内报道相似［1］。尽管这种迟发性出血的发生率不是很高，但一旦出血，将会影响患者的预后，增加患者住院时间及费用。研究指出，高龄、合并高血压、盲肠升结肠息肉、结肠息肉、术中出血、追加镇静药物和合并肠憩室病是内镜息肉切除术后迟发性出血的独立危险因素［2］，另外，息肉的大小也与迟发性出血相关，息肉越大，发生迟发性出血的危险越高［3-4］。还有报道指出，术前长期应用双联抗血小板药物者，迟发性出血的风险增高［5］。因此，认识大肠息肉内镜下切除术后迟发性出血的危险因素，并且给予预防性干预措施，如术前停用抗凝药、术中彻底止血、手术创面术应用钛夹夹闭出血动脉等措施，有助于预防术后迟发性出血的发生［6-7］。

本组资料显示，大肠息肉内镜下切除术后迟发性出血主要表现为便血，因此，术后应重点观察患者的大便情况，并监测血压、脉搏等，以早期发现出血并及时处置。本组患者迟发性出血可发生于术后2 h～7 d，因此，应适当延长患者临床观察时间，如患者出院后，仍应告知注意观察有无便血发生，如出现便血及时就诊。肠镜下止血是重要治疗方法，不仅可明确出血部位，还可及时进行止血治疗，本组所有患者均经内镜下止血治疗成功。对迟发性出血患者的护理主要包括饮食管理、卧床休息及保持大便通畅。此外，在内镜下止血治疗后，仍应密切观察有无再次出血或活动性出血。

［1］黄丽韫，毛华，金少琴，等.大肠息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析［J］.中国内镜杂志，2012，18（8）:809-812.

［2］陈喜志，王运红，甘伟平.结肠镜息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析［J］.广东医学，2013，34（24）:3781-3784.

［3］Gimeno-Garcia AZ，de Ganzo ZA，Sosa AJ，et al.Incidence and predictors of postpolypectomy bleeding in colorectal polyps larger than 10 mm［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2012，24（5）:520-526.

［4］Moon HS，Park SW，Kim DH，et al.Only the size of resected polyps is an independent risk factor for delayed postpolypectomy hemorrhage:a 10-year single-center case-control study［J］.Ann Coloproctol，2014，30（4）:182-185.

［5］吕龙，黄春，李俊杰.双联抗血小板药物对老年大肠息肉高频电切术后迟发性出血的影响［J］.中国医师杂志，2015，17（2）: 239-242.

［6］阮晖，徐小琼.内镜下结肠息肉切除应用钛夹预防迟发性出血临床观察［J］.航空航天医学杂志，2013，24（11）:1287-1288.

［7］Parikh ND，Zanocco K，Keswani RN，et al.A cost-efficacy decision analysis of prophylactic clip placement after endoscopic removal of large polyps［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11（10）:1319-1324.

R 473.5/619.1

A

1004-0188（2016）08-0945-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.044

570102海口，海南医学院附属医院内镜诊疗中心（李俊，廖美荣，王旺妃，王珍珍）；中山大学第一附属医院内镜中心（甘丽美）

表138例大肠息肉内镜下切除术后迟发性出血基本情况

出血部位 n ＜50 50～100 100～200 ＞200便中带血（例）便血量（ml）出血时间仅便潜血阳性（例） 24 h内 1～3 d 4～7 d直肠 12 5 3 2 1 1 0 6 4 2乙状结肠 6 2 2 1 0 1 0 3 2 1降结肠 4 3 1 0 0 0 0 2 2 0横结肠 6 2 3 1 0 0 0 1 2 3升结肠 6 1 3 1 0 0 1 1 4 1回盲部 4 1 0 1 0 0 2 0 2 2合计 38 14 12 6 1 2 3 13 16 9

综述所述，大肠息肉内镜下切除后，应严密观察有无便血及便血量，如出现便血，应及时行肠镜检查并行内镜下止血治疗。术后进行饮食指导并嘱患者卧床休息、保持大便通畅，以减少和预防迟发性出血的发生。

（2016-01-20）