胃镜下取出上消化道异物92例临床分析

杜春　王宏霞　牛海静　宋建忠　侯叶挺　王丽萍　高娃　张蕾　高瑞

胃镜下取出上消化道异物92例临床分析

杜春王宏霞牛海静宋建忠侯叶挺王丽萍高娃张蕾高瑞

目的探讨胃镜直视下取出上消化道异物的方法与疗效。方法选择我院消化内镜中心诊治的92例上消化道异物患者的临床资料，分析治疗过程及疗效。结果92例上消化道异物患者中，有84例通过内镜顺利钳取成功，成功率91.3%，异物滞留常见部位是食道其次是胃。1例患者因异物两端刺入食道上段黏膜较深，游离困难，转胸外科手术治疗。4例患者因配合差，内镜下未取出，1例患者异物滞留时间长，术前胸部CT提示纵膈气体影，考虑食道穿孔可能，转胸外科就诊。1例患者体检示腹腔有异物影，内镜下观察至十二指肠降段，未发现异物。1例患者食道中段异物取出后，未遵医嘱擅自乘车回家，后因消化道出血死亡。术后的吞咽痛均显著改善。结论胃镜直视下取出上消化道异物是简便快速有效的方法，操作相对安全、患者可耐受、无需静脉麻醉，且方法较易掌握、成功率高。

胃镜直视下；上消化道异物；疗效

上消化道异物大多数由误食所致，也有出于某种原因故意吞服的，美国消化道异物处理指南指出80%～90%上消化道异物可自行排出，约10%～20%需内镜取出，约1%异物需要外科手术取出［1］。由于一些异物较大、尖锐，难以通过消化道狭窄部位或造成消化道黏膜损伤，患者吞咽痛症状明显，甚至出现出血、穿孔、感染等并发症，故需紧急处理，大部分异物是可通过内镜安全取出的，避免了外科手术，我院消化内镜中心治疗上消化道异物92例，疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、病例资料

2014年9月至2015年9月治疗上消化道异物患者92例，其中男性45例，女性47例，年龄9～82岁，平均年龄46岁，85例患者为误食所致，7例患者为故意吞服，吞服至就诊时间为1～120 h，食管异物85例，其中食道入口及上段81例，食道中段4例，胃内异物3例，上消化道未见明确异物4例；异物类型中，非金属异物87例，其中枣核77例，鱼刺2例，带筋牛肉2例，鸭骨、鸡骨、猪骨3例，鸡蛋壳1例，塑料勺1例，圆珠笔1例，金属异物5例，纽扣1例，打火机1例，铁片1例，玩具1例，义齿1例，92例患者在进行内镜下治疗前均经胸X或胸部CT证实异物滞留于上消化道。均用普通内镜钳取，未行麻醉，临床症状表现为吞咽痛、胸骨后不适、言语困难等。

二、器械

Olymus-GIF-XQ240型电子胃镜。异物钳、圈套器及异物网篮。根据异物嵌顿位置、大小及形状采用不同的器械。

三、操作方法

1.术前准备

详细询问病史，尤其是异物嵌顿具体时间、异物种类、形状、异物嵌顿后是否继续进食及目前不适症状。有无内镜治疗禁忌症，术前行胸部X片或胸部CT检查明确异物的嵌顿位置并了解有无食道穿孔、异物与周围组织的关系及急诊感染四项检查，与患者及家属沟通，交代术中、术后可能出现的并发症、钳取不成功及费用等并签署知情同意书。鼓励患者积极配合。

2.操作过程

术前3～5 min口服利多卡因凝胶行咽部表面麻醉，嘱患者尽量放松，避免剧烈呕吐，按照胃镜检查常规操作，发现异物后，停止进镜，充分注气扩张食道腔，根据异物位置，由助手送异物钳，游离异物嵌顿端，一旦异物游离成功后，据异物大小形状选择推送至胃腔钳取或在原地钳取异物，后将异物长轴与食道纵轴平行后随内镜退出，再次进镜观察异物滞留处、内镜所经过黏膜的情况，有无其他异物残留，观察无活动性出血，退镜。

3.术后处理

密切观察生命体征，有无胸痛、恶心、呕吐、咳嗽、呼吸困难、便血等。再次交代术后注意事项，书写门诊记录本，依据异物损伤黏膜程度决定禁食水时间、是否留观及术后用药。

结果

所有患者均未予静脉麻醉，在消化内镜中心行内镜直视下异物取出术。92例上消化道异物患者中，经内镜成功取出的有84例，异物取出成功率91.3%，用时6～30 min不等；1例患者因异物两端刺入食道上段黏膜较深，游离困难，转胸外科手术治疗；1例患者异物在食道入口，患者恶心呕吐剧烈，不能配合，后转耳鼻喉科在手术室麻醉下成功取出；2例患者系故意餐后吞服异物，内镜下观察异物沉没在胃底黏液湖中，周围是大量糊状食物，在套取过程中，患者不配合，呕吐剧烈，防胃内容物呛咳至气管，退镜未取出；1例患者吞服异物5 d，术前胸部CT提示纵膈气体影，考虑食道穿孔可能，转胸外科就诊；1例患者在进看守所前常规体检示腹腔有异物影，追问病史1年前自服圆珠笔，内镜下观察至十二指肠降段，未发现异物，考虑异物以移动至小肠；1例患者系监狱服刑人员，故意吞服窗户把手，在胃腔内发现两枚金属异物，异物大小约15 mm×110 mm，网篮全部打开未能成功圈套，未取出。有1例老年患者食道中段鱼刺取出后，未遵医嘱擅自乘车回家，在当地医院输液3 d后进食普食及体力劳动，出现呕血，后因消化道出血死亡；其他患者经过禁食水，口服黏膜保护剂及抑酸剂，逐步流食，半流食，最后过度到普食，达痊愈。

讨论

一旦较大或边缘锐利的异物在上消化道滞留，吞咽痛、梗阻症状明显，如不及时取出，会引起出血、穿孔、感染等并发症，且滞留时间长，并发症发生率更高且易移入中下消化道并可能出现嵌顿，需外科手术治疗，本组患者中大部分经急诊内镜取出，方法相对简单可靠，操作过程中注意动作轻柔果断，不可盲目取出，注意细节技巧。术后根据具体情况选择留观或回家治疗，创伤及费用优于外科手术治疗。

本组研究中枣核是上消化道异物的主要原因，占83.7%，尤其在端午节及腊八节前后有小高峰出现，可能与北方居民喜欢食用粽子及腊八粥等饮食习惯有关，而且红枣个头比较大，食用前未去除枣核，其次是鱼刺、骨头、牛肉，服刑人员以门窗把手、铁钉等现场可获取的异物为主。小儿组少见，可能与家长精细照顾有关，中老年龄组反而多见，与不良饮食习惯有关，异物嵌顿后吞咽痛、异物感明显，部分患者出现胸骨后不适及言语困难等表现，异物大部分滞留于食道上段，尤其是食道第一生理狭窄处，占总例数88%，与食道解剖特点有关，部分患者自觉异物在食道上段，但内镜观察异物已经滑落入胃腔，食道上段黏膜有划痕及破损。

上消化道异物滞留后有穿孔的风险，术前应有胸部CT检查，我们的经验是不建议行钡剂造影检查，因钡餐会包裹或覆盖异物，内镜下不易发现，常会干扰视野且增加进镜次数。国内学者也认为吞钡有误吸风险，可能影响观察，使内镜检查及取异物较为困难［2］，如患者在当地已行钡餐检查，我们也应积极在内镜下试取。患者多数较紧张，且在清醒状态下操作，并且食道入口处空间狭小，患者恶心呕吐症状明显，不易耐受，这就要求我们术前充分与患者沟通，术中鼓励患者坚持配合，进镜后一旦发现异物，停止进镜，有时在进镜过程中稍加阻力就可使异物脱落，这时动作应迅速麻利，医护默契配合，依异物大小选择异物钳或网篮钳取，我们认为网篮可牢固圈套异物，不易脱落，有时进镜后未发现异物，但术前患者描述及辅助检查提示异物在食道，如排除异物没有滑落在胃腔内，迅速退镜至食道，在食道第一狭窄处，缓慢退镜，有时会发现异物就在食道入口或在梨状窝处，针对异物调整异物钳角度，钳紧后，患者头部向后仰，尽量与咽部呈一水平线，顺势与内镜一起退出。如胃腔内有大量食物，尽量在食道内用网篮套取，不建议在含有食物的胃腔内套取异物，在本组患者中有一例患者在食道上段发现枣核嵌顿，游离异物后，在食道中未套取成功，枣核滑入胃腔内，恰巧胃腔内有大量食物，寻找异物困难，且费时，最终未找到，后患者自行排出。一例患者，进镜后发现食道上段有黏膜损伤，但未发现异物，继续进镜发现异物一端已刺入胃窦大弯侧黏膜中，周边有少许血迹，内镜直视下用异物钳拔出，后用网篮圈套顺食道长轴取出。所以，在食道腔内未发现异物，还要迅速观察胃及十二指肠球部及降部。

食道内异物常常横向嵌顿于食道壁两侧，往往一端刺入食道壁，患者也常抱有侥幸心理，在误食异物后自行吞咽固体食物试图咽下异物，殊不知可能造成二次伤害，加深了异物进入食道壁的深度，造成取出困难，应该加强这方面的宣教，例如进餐要细嚼慢咽，吃饭时不说话，食用红枣时先把枣核去掉，避免枣核进入口腔，睡觉时不带义齿，在熬粥时不应煮带皮鸡蛋。本组中有一位患者在喝粥食误咽鸡蛋皮，立即出现胸骨后疼痛，误以为心绞痛，原因是患者家长在熬粥时顺便煮鸡蛋，在煮过程中出现鸡蛋皮破碎，未及时发现，在内镜下发现鸡蛋壳横插于食道壁两侧，较锐利，用异物钳在鸡蛋壳中间夹碎后，送入胃腔中。

内镜发现异物后，观察黏膜损伤情况，重点观察异物两端，一般情况下，一端刺入深，一端刺入浅，异物钳先游离刺入浅的一端，尽量使异物长轴与食道纵轴平行，后用网篮顺食道长轴套取，使异物锐利端紧靠内镜一端，充分充气扩张食道腔后迅速退镜。异物取出后，应再次进镜观察食道黏膜损伤程度，观察有无活动性出血及可疑穿孔，必要时钛夹缝合，并且充分吸气，减轻术后腹胀，依具体情况，实施个体化治疗。我们的经验是网篮可牢固套取异物，成功率高，异物钳钳取异物后，在随内镜退出过程中可能会脱落，会增加进镜次数及异物落入气管的风险。不成功病例与患者配合差有关及异物较大，缺乏有效的工具，网篮张开后不足以圈套异物，对于配合差的患者可行无痛麻醉下内镜钳取异物，加强多科协作。特殊部位如食道上段近梨状窝处异物，因空间狭小，视野差，内镜不易操作，可尝试在耳鼻喉科的喉镜下试取。更重要的是加强饮食宣教，减少上消化道异物的发生。

［1］Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endosc，2002，55 （7）：802-806.

［2］李益农，陆星华.消化内镜学.北京：科学技术出版社，2006：666-675.

（本文编辑：蔡建群）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.042

010050内蒙古医科大学附属医院消化内科

2015-10-12）