胃镜下血管套扎联合生长抑素治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床观察

陈传杰王艳巧游旭东

胃镜下血管套扎联合生长抑素治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床观察

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目的探讨胃镜下食管静脉曲张套扎术联合生长抑素针治疗肝硬化食管静脉曲张出血的临床效果。方法肝硬化食管静脉曲张出血病人分两组，各30例。观察组采用血管套扎联合生长抑素治疗，对照组只用药物治疗，观察治疗后两组病人的远期疗效及并发症情况。结果观察组止血成功率93.3%，明显高于对照组的66.7%，而再出血率3.3%，则低于对照组13.3%，均有统计学意义（P＜0.05）。结论胃镜下食管静脉曲张套扎联合生长抑素针剂治疗肝硬化食管静脉曲张出血安全可靠，并发症少，利于临床推广。

血管套扎；生长抑素；肝硬化；食管静脉曲张出血

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal gastric varicealbleeding，EGVB）是最常见的消化系统急症之一，病情重，死亡率高［1］。在6周内病死率约为20%，因出血不能控制所致的早期病死率为5%～8%［2］。对于控制早期食管静脉曲张破裂出血，临床应用降低门静脉压力药物和其他药物联合胃镜下血管套扎治疗是肝硬化食管静脉曲张出血的首选治疗手段［3］。我院采用胃镜下血管套扎联合生长抑素针剂治疗肝硬化食管静脉曲张出血30例，所有病例均有呕血、黑便等上消化道急性出血征象，并经胃镜证实为中-重度食管静脉曲张破裂出血，取得了较好的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

食管静脉曲张破裂出血诊断标准参照《门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识（2013版）》［4］。①食管胃曲张静脉破裂出血的诊断：出血48 h内进行胃镜检查是诊断食管胃曲张静脉出血的可靠方法（Ⅱa C）。内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血、但有明显的静脉曲张［5］（Ⅱa C）。②食管胃曲张静脉再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或黑便）；收缩压降低＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率增加＞20次/min；在没有输血的情况下Hb下降＞30 g/L。早期再出血：出血控制后72 h至6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出血活动性出血。食管静脉曲张程度：中度曲张即胃镜下见曲张静脉呈扭曲、结节状隆起，直径3～6 mm，范围为食道中段以下；重度曲张即胃镜下见曲张静脉呈明显扭曲结节状隆起，部分阻塞管腔，直径＞6 mm，食管上段亦有曲张［4］。child分级以血清胆红寨、血清白蛋白、凝血酶原时间、腹水、肝性脑病5项指标评分。A级：5～6分，手术危险度小，预后最好；B级：7～9分，手术危险度中等，预后较好；C级：≥10分，预后最差。

共纳入患者60例，为我院2013年1月至2015年2月住院患者，均经腹部彩超或CT等辅助检查确诊为肝硬化，胃镜证实有中-重度食管静脉曲张，患者均有呕血、柏油样或暗红色大便。告知患者诊疗措施后，30例患者自愿选择胃镜下血管套扎联合生长抑素治疗作为观察组，患者平均年龄为（44．5±12．5）岁；中、重度静脉曲张分别为18和12例；Child-Pugh分级B级21例，C级9例。30例患者选择药物预防治疗作为对照组，患者平均年龄为（46．8±11．1）岁；中、重度静脉曲张分别为20和10例；Child-Pugh分级B级23例，C 级7例。两组患者年龄、性别、静脉曲张程度和肝功能等均无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

二、出血程度判断

①轻度出血：出血量＜400 mL，无头晕、心悸症状，无血压变化；②中度出血：出血量400～1 500 mL，伴头晕、心悸、四肢湿冷，脉率大于100次/min，收缩压低于100 mmHg；③重度出血：出血量＞1 500 mL，烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，呼吸困难，收缩压小于80 mmHg，脉率＞120 次/min。

三、仪器

采用Olympus Gif-H260电子胃镜，5连发静脉曲张套扎器（南京微创科技公司生产）。

四、治疗方法

1.对照组

所有患者开放静脉通道补充血容量，并予生长抑素静脉注入以降低门脉压力，同时予埃索美拉唑针抑酸治疗。

2.观察组

在对照组基础上，联合胃镜下食管静脉曲张套扎，先行常规内镜检查，观察食管静脉曲张情况，体外安装6连发套扎器后再次进镜。由食管齿状线上方1．5 cm开始，自下而上套扎，每条扩张静脉的相邻套扎点距离2～3 cm，结扎所有重度食管静脉曲张。术后给予微量泵持续泵入生长抑素针250 μg/L。必要时半月后重复进行食管静脉曲张静脉套扎治疗。

五、观察指标

术后观察血压、脉搏、大便颜色、平均出血时间及不良反应。禁食8～12 h后进食流质。

六、疗效判定

①止血成功：治疗后症状好转，血压、脉搏均恢复正常，大便由黑色渐转为黄色，胃管引流无血液，潜血阴性；胃镜证实。②止血失败：用药72 h后持续出血征象如继续黑便及呕血．肠鸣音亢进，血液动力学指标不稳定，胃管抽吸液未减少，且呈鲜红或暗红色。③再出血：用药结束后48 h内又有出血征象者为再出血。

七、随访

患者于疗程结束后复查胃镜判断静脉曲张消失情况，半年内每3个月复查胃镜，若无静脉曲张复发则改为每6个月复查一次，记录静脉曲张消失及复发情况，对再出血或复发者需要追加治疗。

结果

观察组30例患者中止血成功28例，平均止血时间为24 h。2例患者因多脏器功能衰竭治疗无效死亡，1例患者因再次出血量大转外科治疗，有效率93.3%，再出血率3.3%，死亡率6.6%。对照组30例，治疗痊愈20例，半年内再出血4例，出现肝性脑病加重死亡2例，再次出血死亡1例，有效率66.7%，再出血率13.3%，死亡率10.0%。研究组与对照组相比，止血有效率（χ2=5.18，P=0.022）、再出血发生率（χ2= 3.94，P=0.047），差异有统计学意义；死亡率（χ2=0.26，P= 0.61），差异无统计学意义。

讨论

肝硬化是临床常见的进行性肝病，其发病机制极为复杂，常能够对肝脏形成弥漫性损伤，如果不积极采取有效的治疗措施则可发生多种并发症，威胁患者生命质量及生命安全［6-7］。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的严重并发症．也是肝硬化患者的主要死因。研究发现，约30%的肝硬化患者并发食管胃底静脉曲张，而其中20%～30%患者可发生破裂出血，最终约33%～80%的肝硬化患者死于食管胃底静脉曲张破裂出血。在第1次出血后，6周内的短期再出血的发生率约30%～40%。在首次出血后的最初5 d内再出血的风险最高，发生率达到40%，尤其在最初的48～72 h内再出血风险最高。因此，控制急性出血与早期再出血最为关键，迅速降低门脉压力，显著减少HVPG是治疗关键。

近年来胃镜下食管静脉曲张套扎治疗食管胃底静脉曲张已在临床广泛开展，食管静脉曲张套扎术由于不受肝功能和胸腹水的限制，操作简单，方便经济，食管静脉消失快，并发症相对较少，被公认为治疗食管静脉曲张出血安全和有效的方法。传统的治疗方法为垂体后叶素加三腔二囊管压迫止血，但三腔二囊管因并发症多且存在拔管困难限制其临床应用。垂体后叶素可使内脏小动脉血管收缩，减少进入门静脉的血流量，使门静脉压力下降而起到止血作用。但它收缩血管是广泛、非选择性的，在收缩内脏血管的同时．对心血管系统的影响颇大。生长抑索用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的机制为：①减少胃酸、胃蛋白酶、胰液、胆汁等分泌，减轻消化道损伤因素；②刺激粘液分泌增强消化道保护因素；③生长抑素对内脏血管的收缩更有选择性，能减少内脏血流量尤其减少门脉血流量，降低门脉压力。因施他宁及善得定止血迅速、疗效确切、止血率高、再出血率低，并能早期止血，因而减少了肝功能的进一步恶化及肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生，是理想的治疗食管静脉曲张破裂出血的首选药物。针对肝硬化并食管静脉曲张破裂出血的治疗方法较多，包括曲张静脉套扎，硬化剂栓塞，三腔二囊管压迫，局部止血等。结合患者情况，选择适当的治疗方式，及时适当止血，对提高患者的生存率十分重要，我们临床观察发现，胃镜下食管静脉曲张套扎联合生长抑素针治疗肝硬化食管静脉曲张出血安全可靠，并发症少，提高了肝硬化并食管静脉曲张破裂出血患者的生存期，必要时重复治疗，有利于基层单位推广。

［1］于中麟.内镜下套扎治疗食管静脉曲张疗效的再评价［J］.中华消化内镜杂志，2003，20（2）：77-79.

［2］吴子刚，张秋生，全华斌，等.食管静脉曲张破裂出血的四种治疗方法疗效比较［J］.中华消化内镜杂志，2000，17（6）：339-341.

［3］刘文天，吴琳，黄乃霞，等.内镜下结扎食管曲张静脉的疗效分析［J］.中华消化内镜杂志，2000，17（4）：233.

［4］卫生和计划生育委员会卫生公益性行业科研专项专家组.门静脉高压症食管胃曲张静脉破裂出血治疗技术规范专家共识（2013版）［J］.中华消化外科杂志，2014，13（6）：401-404.

［5］胃食管静脉曲张调查协作组.全国多中心食管曲张破裂出血治疗调查分析［J］.中华消化杂志，2007，27（6）：374-377.

［6］洪军波，吕农华，汪安江，等.食管胃静脉曲张早期再出血的危险因素分析［J］.中华消化杂志，2010，30（11）：836-837.

［7］胡培欣.卡维地洛对肝硬化患者肝静脉压力梯度及门脉系统血流动力学影响［D］.山东大学，2011.

（本文编辑：朱薇）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.03.013

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2015-09-14）