胸腔镜治疗肺大泡合并自发性气胸134例临床刍议

赵　勇

河南省南阳市第一人民医院胸外科，河南南阳473000

胸腔镜治疗肺大泡合并自发性气胸134例临床刍议

赵勇

河南省南阳市第一人民医院胸外科，河南南阳473000

目的该研究旨在探讨胸腔镜微创手术在治疗肺大泡合并自发性气胸中的临床应用。方法整群选取134例于2014年1月—2016年1月入住该院诊治的肺大泡合并自发性气胸患者，依据患者的临床表现对其实施电视胸腔镜微创手术（VATS），对患者临床治疗效果进行观察与分析。结果纳入该研究的134例患者无一例出现死亡，临床治愈率为100%。结论在治疗肺大泡合并自发性气胸过程中，电视胸腔镜手术具有良好的根治效果与较低的复发率，同时还具有切口小、痛苦少、住院时间短、恢复快等优点。经济有效的胸腔镜治疗手术值得临床上广泛应用与推广。

胸腔镜；肺大疱；自发性气胸

目前临床上常对自发性气胸患者行胸腔引流和开胸手术，不断进步的医疗技术使得电视胸腔镜手术这一新的微创外科手术逐渐代替胸腔引流和开胸手术在临床诊断及治疗胸部疾病中得到了较为广泛的应用。自发性气胸也正属于电视胸腔镜手术这一治疗方法的适应证之一。该研究以134例于2014年1月—2016年1月入住该院诊治的肺大泡合并自发性气胸患者为研究对象，对其实施电视辅助胸腔镜手术治疗，134例纳入该项研究的患者均手术成功，且均获得了较好的临床治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

整群选取134例纳入标准的肺大泡合并自发性气胸患者均签署了研究同意书，医护人员在正式治疗前对其性别、年龄、病程等一般资料进行了调查。其中，男性患者为75例，女性患者为59例，年龄18～61岁，年轻健康的成年人占有最大比例，患者平均年龄为23.5岁。88例患者为初次发病，46例患者有2次或超过2次的发病经历。32例患者曾经接受过胸腔闭式引流手术且复发。胸腔左侧出现肺大泡合并自发性气胸症状的患者为85例，右侧为45例，双侧为4例。患者肺组织萎缩程度25%～90%。就发病时间而言，最短时间为3 h，最长则为14 d。胸闷、气短、胸痛是患者在手术前的主要临床表现［1］。在正式实施电视胸腔手术前，医护人员对患者进行了胸片和CT检查，检查结果显示有45例患者由于病情较为严重需先接受胸腔闭式引流术，只有在全身状况好转时方可接受电视胸腔镜术进行治疗。

1.2手术方法

手术过程中，134例患者均行双腔气管插管与静脉复合麻醉。患者在麻醉诱导过程中极易突发张力性胸内高压，为了应对这一突发情况，对患者行麻醉过程中需有胸外科医师在旁。患者的肺大泡病变需尽最大可能切除，防止患者因病变而产生肺表面漏气或损害患者其余正常肺组织等问题，同时也不可对患者的余肺扩张造成影响。手术过程中，医护人员需引导患者侧卧以便于手术的进行。手术具体步骤如下:首先将10 mm胸腔镜置入在患者腋中线第6或第7肋间所做的1.5 cm切口，此操作的目的在于探查并了解患者的胸腔积液、肺部粘连及肺大泡与胸壁的具体情况；在胸腔镜探查情况的基础上，主治医师需采用二孔进行治疗，即将靠近肺部病变部位的肋间作为第一个操作孔，将位于患者第4～5肋间锁骨中线到腋前线之间，腋后线第7肋间作为第二个操作孔。在行手术过程中，可应用电凝棒轻触直径＜0.5 cm的肺大泡的表面，进而使得其固化并贴附于脏表面；应用钳夹直径在0.5～2.0 cm且有窄蒂的肺大泡的底部，但还需对其进行缝扎切除；采用切割缝合器将直径＞2.0 cm的肺大泡切除［2-3］。对于大泡性肺气肿多发肺大泡患者，在使用胸腔镜探查情况之后，需在患者腋中线4～5肋间行5 cm的小切口，行直视下手术；对于肺大泡基底较宽阔或多个大泡融合在一起的患者，需先纵形切开，切除胸腔内纤维隔膜和肺大泡大部分泡壁后再对肺表面出现漏气处进行缝合操作，同时还需对肺大泡基底部位实施连续缝合。对切剩的泡壁残缘或肺的脏胸膜缘进行相互缝合操作可防止患者肺表面出现漏气现象［4-5］。

临床数据表明，自发性气胸患者在接受治疗后还有较高的复发率，因此可对行胸腔镜治疗肺大泡手术后的患者继续行胸膜固定术，手术步骤如下:①采用20%碘伏纱布涂擦患者壁层胸膜，以促使患者壁层胸膜广泛充血以及胸膜粘连的增进；②为了促进胸膜粘连并防止患者出现复发情况，需将250 mL的高渗糖水注入患者胸腔；③手术结束后，主治医师还需对患者肺表面是否出现漏气情况加以检查，主要可采用胸腔内注水、张肺的方法，并通过将胸腔闭式引流管置于观察孔的方式进行观察，胸腔镜的远端置于顶部。术后48 h，胸腔引流量＜60 mL、无漏气情况发生的可拔除胸引流管，并嘱咐患者复查胸片，检查患者肺复张状况是否良好。

2　结果

该研究中，134例患者均接受了电视胸腔镜手术，成功率100%，死亡率0，无一例患者出现严重并发症。手术时间20～50min，平均35 min。由于电视胸腔镜手术属于微创手术，因此患者失血量均少于50 mL，无一例患者在手术中接受输血。术后3 d内，132例患者拔除了引流管，10例患者因突发情况转行胸腔辅助小切口手术，4例存在慢性阻塞性肺部病变的患者在术后接受了胸腔闭式引流术，术后7 d内肺复张良好，1例肺被压缩时间较长的患者在术后出现了复张性肺水肿的情况，主治医师立即针对患者具体情况实施了对症治疗，患者复张性肺水肿得到有效缓解。

3　讨论

肺大泡破裂是引起自发性气胸的主要原因，生活水平的提高及生活方式的改变使得中国自发性气胸的发病率持续上升。就中国而言，40%以上患者的肺大泡位于左上肺叶，20%患者位于右上肺叶，35%位于右肺中叶，也有少数患者两下肺叶出现肺大泡，数量占比不到10%。胸腔穿刺或胸腔闭式引流术较为常见，有利于自发性气胸患者的病情好转或自愈。临床医学数据表明，肺大泡合并自发性气胸患者在第一次病情发作后，复发率为30%，但每次复发之后的再复发率将会逐次升高，此时再采用安放胸腔引流管的方式已无法再起到治疗和预防作用［8］。

电视胸腔镜手术具有切口小痛苦少、经济效益高、治疗效果好等优势，因此可代替传统剖胸手术在临床治疗中取得较为广泛的应用，这正顺应了目前国内外气胸手术微创化的趋势。目前电视胸腔镜手术在临床治疗中已得到了公认，同时也在国内外不少医院及科室中得到了广泛的应用。反复发作、双侧同时发作、闭式引流持续漏气＞7 d、具有高风险的自发性气胸等均为胸腔镜手术的适应证。在正式行手术前，主治医师需对患者各项生命指标加以细致的检查，并严格掌握患者的手术适应证，弥漫性肺大泡、胸腔内严重粘连或有开胸手术史的患者不宜接受胸腔镜手术。在该项研究中，134例患者均接受了电视胸腔镜手术，手术成功率为100%，仅有一例患者在术后出现了复张性肺水肿，且主要原因是其肺被压缩时间较长。国内研究学者［9］杜维安等同样采用双孔法胸腔镜治疗36例肺大泡合并自发性气胸，术后无死亡和严重并发症患者，仅有3例患者因胸腔粘连较为严重，在手术过程中转行胸腔镜辅助小切口手术，所有患者均于术后3～5 d内拔除了引流管，临床治疗效果与该研究相符。

现阶段，中国大部分医院、科室在行胸腔镜手术时，通常采用二孔进行操作。在手术过程中，主治医师需确保患者充分的肺萎陷，进入胸腔后首先需使用电钩将粘连带分离，并应用肽夹钳将条索状的粘连带夹后再进行切断操作［10］。在对患者胸腔进行探查时，需自肺尖往下进行，避免反复钳夹患者肺组织。无法确定肺大泡位置时可请麻醉师辅助进行鼓肺，或将适量生理盐水注入患者胸腔后再进行鼓肺，缓慢排气并通过排出气泡可将肺大泡病变位置顺利找出。

大量临床实践表明，接受电视胸腔镜手术的患者极易出现组织损伤、出血等并发症。对此，手术过程中需注意止血，保护肺组织及胸腔重要脏器不受损伤。在鼓肺时，一方面要避免压力过高，一方面还需对血氧饱和度变化加以严密监测，以防止对侧气胸的发生。如果患者在手术过程中出现对侧气胸的情况，主治医师需及时开放术侧支气管插管，立即对患者行对侧胸腔闭式引流术。在对患者进行以上如果在及时处理后可维持单肺通气则继续手术，否则应立即终止手术。术后护理工作十分有必要，护理人员需鼓励患者采用吹气球或深咳嗽等方式促进肺功能恢复，而这对肺复张也有着重要作用，值得临床应用与推广。

［1］胡文滕，蔺瑞江，滕元军，等.胸腔镜与开胸手术比较治疗自发性气胸效果的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2014，14（8）：927-933.

［2］彭殿松，王选东.电视胸腔镜治疗COPD合并自发性气胸的临床疗效［J］.临床医学工程，2015，22（4）：419-421.

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［4］吴凯，于在诚.胸腔镜二孔法治疗自发性气胸的临床应用［J］.安徽医药，2014，（5）：876-877.

［5］刘鸿运，白舒，丁国强，等.单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并肺大疱［J］.中国实用医药，2014（26）：115-116.

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［8］李金锐，张建，杜云华.胸腔镜肺大泡结扎术治疗自发性气胸的效果分析［J］.河南医学研究，2015（9）：88-89.

［9］杜维安，尹华军，黄刚.胸腔镜在肺大疱合并自发性气胸治疗中的应用体会（附36例临床报告）［J］.四川医学，2011，32（10）：1604-1605.

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Thoracoscope Treatment of Pulmonary Bullae Merger 134 Cases Clinical Observatio-n of Spontaneous Pneumothorax

ZHAO Yong
Department of Thoracic Surgery，Nanyang First People's Hospital，Nanyang，Henan Province，473000 China

Objective This study was designed to investigate the clinical application of thoracoscope minimally invasive surgery in the treatment of pulmonary bullae of spontaneous pneumothorax combined.Methods Group select 134 cases in January 2014-January 2016 admitted to our hospital for treatment of patients with spontaneous pneumothorax bulla combined，according to the clinical manifestations of minimally invasive surgery（VATS）to impose thoracoscope，patient clinical outcomes observation and analysis.Results This study included 134 patients，no case of death，the clinical cure rate was 100%.Conclusion In the treatment of bullae complicated by spontaneous process，thoracoscope has good curative effect and low relapse rate，but also has a small incision，less pain，shorter hospital stay and faster recovery and so on.Cost-effective treatment of thoracic surgery worthy of wide clinical application and promotion.

Thoracoscope；Bullae；Spontaneous pneumothorax

R5

A

1674-0742（2016）09（b）－0041-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.26.041

赵勇（1978.7-），男，河南南阳人，本科，主治医师，研究方向:胸外。

（2016-06-17）