急性心肌梗死单病种护理质量评价指标的建立

陈华丽 陈妙霞 秦秀群 刘雪莲 金尚怡 周小香

急性心肌梗死单病种护理质量评价指标的建立

陈华丽 陈妙霞 秦秀群 刘雪莲 金尚怡 周小香

CHEN Huali, CHEN Miaoxia*, QIN Xiuqun, LIU Xuelian, JIN Shangyi, ZHOU Xiaoxiang.

目的 制定一套涵盖护理全过程的急性心肌梗死单病种护理质量评价指标，为推动单病种护理质量管理提供依据。 方法 釆用德尔菲专家咨询法，按照5分级Likert标度法,对初步形成指标的重要性进行评价、咨询、论证，确立各级指标的结构、内涵，最后得出急性心肌梗死单病种护理质量评价指标。 结果 建立了涵盖护理全过程的急性心肌梗死单病种护理质量评价指标，包含3个一级指标、19个二级指标、36个三级指标。 结论 急性心肌梗死单病种护理质量评价指标的建立使护理内容更合理，体现了新的管理概念。

心肌梗死；单病种；护理质量；评价指标

心血管疾病已成为21世纪人类健康的头号杀手，全球每年有1 700万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死(acutemyocardial infarction, AMI)[1]。随着经济发展,AMI在我国的发病率有逐渐上升的趋势。由于溶栓及介入等再灌注治疗的推广应用,AMI患者的住院病死率明显降低。但AMI一旦出现并发症,如心力衰竭、严重心律失常及心脏破裂,病死率仍然较高,且预后极差[2]。

随着临床路径诊疗护理新模式的开展， 单病种质量控制越来越受到重视。中国医院协会在2007～2009年连续3年对北京地区13所三级甲等医院开展6个单病种质量指标监测，其总体执行的达标率3年提高了10.76%[3]。经过近几年的发展，我国急性心肌梗死单病种质量评价标准已初具规模，但急性心肌梗死单病种护理质量管理仍缺乏相应的评价体系。为此，我们建立了急性心肌梗死单病种的护理质量评价指标并在临床试行。报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便选样法选取2012年5月-2013年12月广州市6所三级甲等医院心血管内科的临床护理管理专家，每所医院选取3～4人，共20人。入选标准：取得心血管专科护士资格并从事心内科专科护理工作5年以上，或从事临床护理工作10年以上并从事心内科专科护理工作5年以上。20位专家均为女性，年龄50岁以上 2人，40～49岁 6人，30～39岁12人；副高职称15人，中级职称5人；硕士2人，本科18人。20位专家从事护理专业工作年限： 30年以上1人，>20～30年3人，>15～20年7人，>10～15年6人，5～10年3人。20位专家从事心血管内科护理专业工作年限： >20～30年2人，>15～20年5人，>10～15年8人，5～10年5人。

1.2 方法

1.2.1 确定研究内容

在查阅原国家卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)》[4]、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》[5]、《单病种质量管理手册》[3]、《护理管理学》[6]、《内科护理学》[7]及国内外有关质量评价指标文献资料的基础上, 针对急性心肌梗死护理特点初步构建急性心肌梗死护理全过程的质量评价指标。

1.2.2 专家函询

采用德尔菲专家函询法进行两轮专家咨询，请专家对1级、2级、3级指标体系进行筛选论证。采用邮寄或电子邮件的方式发放问卷，请专家判断每个指标条目对评价急性心肌梗死单病种的护理质量的重要程度(5很重要、4重要、3一般重要、2不太重要、1不重要)做出选择，若专家认为指标陈述不清、表达不准确、归类不合适或指标有重叠的可提出修改意见或增加指标条目。根据第1轮函询的结果，修改指标体系后，再次发给专家进行第2轮函询。在函询问卷中向专家介绍此次的研究目的、填写方法、指标来源以及对上一轮的函询结果进行总结反馈。第1 轮和第2 轮各发放问卷20 份，各回收20 份，有效问卷均为20 份，有效回收率100%。

1.2.3 指标筛选

指标筛选以重要性赋值均数大于4、变异系数小于0.3为筛选标准，同时结合专家意见，经专家小组的集体评议进行指标筛选以及修改。

1.3 统计学方法

采用Excell及SPSS 19.0进行数据的整理与统计学分析。协调系数采用肯德尔和谐系数W检验，并作χ2检验。

2 结果

2.1 专家的权威程度

专家的权威程度，即专家对咨询表作判断的依据及专家对问题的熟悉程度，本研究以专家自我评价的方式获得。见表1。

表1 专家权威程度

2.2 专家意见的集中程度与协调程度

专家意见的集中程度用均数、满分率表示，专家意见协调程度的集中程度用变异系数及协调系数表示。见表2、表3。

表2 两轮专家意见的集中程度与协调程度情况

注：本表只按指标级别列出各指标的均数、标准差、变异系数及满分率的最小及最大值

表3 两轮专家意见的协调系数比较

2.3 急性心肌梗死单病种护理质量评价指标

专家对指标的构建给予了充分的关注，第1轮函询表有一级指标3个、二级指标25个、三级指标58个；第1轮专家函询回收问卷中有5位专家提出了二级指标9条及三级指标18条的建议，占专家总数的25%。经对数据进行整理与分析，再经过专家小组讨论，对指标进行了调整，形成第2轮专家函询表，共有一级指标3个、二级指标19个、三级指标36个。第2轮函询专家集中程度与协调程度较好，无专家提出修改意见。以第2轮专家函询表建立急性心肌梗死单病种护理质量评价指标体系(表4)。

表4 心肌梗死单病种护理质量评价指标

3 讨论

3.1 评价指标的科学性及有效性

德尔菲专家咨询法是指标体系构建的最常用方法。本研究两轮函询专家权威系数为0.89，说明专家咨询的权威程度较高。两轮函询结果，各指标的变异系数均<0.3，第2轮函询各指标满分率>45%。两轮专家咨询的协调系数W检验P值<0.05，因此结果可取。

3.2 以患者为中心的质量管理指标体系

本研究所建立的急性心肌梗死单病种护理质量评价指标包括要素质量指标、环节质量指标、终末质量指标。建立该指标的主要目的是为开展“以患者为中心，落实管床责任制”的优质护理工程提供质量控制的依据，将目前以病区管理为主线的横向质量管理模式变为以患者为主线的纵向单病种质量管理模式。该纵向模式包括要素质量指标、过程质量指标及终末质量指标，考虑了在护理患者全过程中的各种因素，如护理的人力资源、护理并发症等，是以患者为中心的质量管理。

3.3 促进护理人才成长的质量管理指标体系

AMI是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止所产生的心肌严重缺血和坏死。AMI起病急、发病凶险、死亡率高、预后差，是冠心病中极具危重的表现类型。医院绿色通道是否畅通、护理人员人力是否充足、知识技能是否熟练掌握等均影响护理质量，关系患者病情的转归。该指标对专科护理质量进行考评，特别强调专科需为护理人员提供护理指引，各种规范指引需与时俱进，及时修订与更新，使护理人员有明确的概念，所有的工作必须有规范的流程，并提供必备的条件。将实际床护比、护理管理模式纳入评价指标，通过评价促进医院对护理人力的投入与培养，以促进专科护理质量的提高，促进临床专科护士的成长,促进专科护理发展[8]。

3.4 评估应用时的注意事项

单病种护理质量管理以患者为中心，是衡量医院护理服务质量与技术水平的重要措施，也是加强护理质量标准化管理、确保护理服务质量和安全的有效手段[9]。单病种的护理质量在一定程度上可反映专科和医院的护理质量水平，因此日益受到重视[10]。急性心肌梗死单病种护理质量评价指标的构建遵循PDCA循环原理，以评估、了解患者护理状况，指导护理人员开展工作并能持续改进为目的，不给每个条目定权重，认为每个条目都重要，只要有1个条目质量不好便会产生短板效应，影响护理质量。急性心肌梗死护理质量评价指标在临床应用时应注意：①把握好评估时机，要素指标可每季度评估或出现变化时评估，环节质量每周及出现问题时评估，终末质量出院时进行总评估；②明确指标的计算方法，如床护比指标，可定义为病床数为评估时间段病区的患者平均数，护理人员人数为评估时间段病区护理人员上班人数(休假1周以上人员不计)；③不应为了指标而增加护理人员的记录项目，如体位与活动的依从性及正确性指标可从护理记录、治疗执行单及护理组长的护理质量督导检查中了解执行的依从性。

[1] 沈丽芳，黄丽华.急性心肌梗死的康复护理. 护理与康复,2012,11(8)：729-731.

[2] 晋军,王航,钱得慧.急性心肌梗死常见并发症的防治进展.心血管病学进展,2011,32(1):67-73.

[3] 中国医院协会.单病种质量管理手册(2.0版).北京：科学技术文献出版社，2010：21-25.

[4] 卫生部医疗服务监管司.三级综合医院评审标准(2011年版).2011-04-22.

[5] 卫生部医疗服务监管司.卫生部医院评审评价工作文件汇编.北京：人民卫生出版社，2012：29-86.

[6] 李继平.护理管理学.3版.北京：人民卫生出版社，2012:7.

[7] 尤黎明.内科护理学.5版.北京：人民卫生出版社，2012:7.

[8] Vina ER，Rhew DC, Weingarten SR, et al. Relation-ship between organizational factors and performanceamong pay for performance hospitals. J Gen Intern Med, 2009, 24(7):833-840.

[9] 吴月凤，朱洁，来娟,等．基于单病种质控的护理质量管理.解放军医院管理杂志, 2013,20(2):128-129.

[10] 叶文琴，李丽.护理质量评价及评价指标体系.上海护理,2012,12(3):90-92.

The establishment of nursing quality evaluation index for acute myocardial infarction

The Third Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China

*Corresponding Author

Objective To establish nursing quality evaluation index for acute myocardial infarction, so as to provide reference for single-disease nursing quality management. Methods According to the Delphi method and 5 Likert scale, we evaluated the importance of the initial indexes and defined the structure and connotation of indexes in different levels, and the final nursing quality evaluation index for acute myocardial infarction was obtained. Results The nursing quality evaluation index for acute myocardial infarction contains three first-level, 19 second-level, and 36 tertiary-level indicators. Conclusion The index system established embodies new management concept and contains more reasonable nursing contents.

Myocardial infarction; Single disease; Nursing quality; Evaluation index

广东省医学科学技术研究基金项目(编号：A2011191)

510630 广州，广州市中山大学附属第三医院

陈妙霞，E-mail:1109986151@qq.com

论 著

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.02.001

2015-07-27)