任务强化性锻炼对鼻咽癌放疗患者张口困难的效果观察

2016-02-16范丽婵陈丽珊周惠嫦

中国临床护理 2016年2期

范丽婵陈丽珊周惠嫦

The effect of task-based intensified training on reducing the incidence of trismus nasopharyngeal carcinoma

范丽婵陈丽珊周惠嫦

目的探讨任务强化性锻炼对鼻咽癌患者放疗后张口困难的影响。方法将80例鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者随机分为对照组和观察组各40例，2组患者均接受吞咽治疗，对2组患者均进行防治张口困难的教育，教育内容完全相同，但锻炼强度不一样。对照组患者随自己意愿锻炼，观察组患者必须按要求的强度完成锻炼任务。分别在治疗前、锻炼半年后对2组患者进行张口困难程度评定。结果治疗前2组患者张口困难分级比较，差异无统计学意义(Z=0.344,P=0.731)；锻炼半年后，2组患者张口困难分级较治疗前均有改善，但观察组好于对照组(Z=2.251,P=0.024)。结论对患者的锻炼无明确强度规定，患者难以持之以恒，治疗效果参差不齐。对患者的锻炼进行明确的强度要求，按要求规范正确地完成锻炼，则能更有效地防治张口困难的发生。

鼻咽癌；张口困难；强化性锻炼

鼻咽癌是我国南方的高发恶性肿瘤，因在广东省内高发而被称为“广东癌”。鼻咽癌最有效和首选的治疗方法是放射治疗，而张口困难是鼻咽癌放疗后最常见的后遗症，张口困难的发生率达58.5%，重度张口困难发生率为7.1%[1]。重度张口困难可因门齿间距日渐缩小而影响进食，导致患者营养不良或恶液质，严重影响患者的健康和生存质量。强化康复训练主要对常规康复训练进行了强度、次数及时间上的改进与强化[2]。为了能够更好地预防或减缓患者张口困难的发生，我科对鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者实施任务强化性锻炼防治张口困难的发生，取得良好效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1～10月在我科住院和门诊治疗的鼻咽癌放疗后吞咽障碍患者80例。入选标准：①年龄30～65岁；②鼻咽癌无复发或转移；③无颞颌关节病史；④张口困难≥1级；⑤签署知情同意书。排除标准：依从性差，不按规定锻炼者。将上述80例患者按随机数学表法分为对照组和观察组各40例，2组患者性别、年龄、吞咽功能分级、张口困难分级等比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

2组治疗方案相同，均给予基础吞咽训练、神经肌肉电刺激、球囊扩张术治疗，疗程4周。

1.2.1 对照组

对患者进行健康教育，教会并要求患者正确掌握以下锻炼内容，但对患者无明确锻炼强度要求，随患者意愿完成。具体内容如下。①张口锻炼。尽量张大嘴巴，维持3～5 s，然后放松、闭嘴。②移颌锻炼。下颌向左或右移动，维持3 s，然后放松。③鼓腮、缩腮锻炼。紧闭嘴唇，鼓腮，维持5 s，放松1 s，紧接着缩腮，维持5 s，放松。④舌锻炼。把舌头尽量向前伸出口外，维持5 s，然后后缩，放松;把舌头尽量伸向左边嘴角2 s，然后再尽量伸向右边嘴角2 s，最后舌绕嘴唇舔1周。⑤叩齿锻炼。上下牙齿有节奏地互相叩击，所有牙齿均叩击到。⑥颞颌关节锻炼。用双手掌心按摩双侧耳屏前及双侧咬肌，或用电动须刨振动颞下颌关节及胸锁乳突肌后部颈肌。⑦颈部肌肉锻炼。头颈缓慢向左或右侧弯，前低、后仰，旋转，注意幅度不宜过大，速度不宜过快。

表1 2组患者治疗前、锻炼半年后张口困难程度比较 (例)

1.2.2 观察组

在对照组的基础上，要求患者和家属每天详细认真记录锻炼内容、时间，按要求完成任务，并且确保每次均按正确的方法锻炼。①张口锻炼，300～500次/d。②移颌锻炼，100次/d。③鼓腮、缩腮锻炼，200次/d。④舌锻炼，200次/d。⑤叩齿锻炼，300次/d。⑥颞颌关节锻炼，5～10min/次，3次/d。⑦颈部肌肉锻炼，10次1组，3组/d。

1.3 评价指标

建立入组患者档案，采用电话随访和患者复诊随访相结合的方法，于治疗前和锻炼半年后分别测量患者门齿间距。测量方法：张口最大时用直尺测量门齿间距离。根据放射性损伤评估量表(LENT/ SOMA)分级标准[3]进行评定：Ⅰ级，张口受限，门齿间距2.0～3.0 cm；Ⅱ级，进干食困难，门齿间距1.1～2.0 cm；Ⅲ级，进软食困难，门齿间距0.5～1.0 cm；Ⅳ级，门齿间距<0.5 cm,需鼻饲。正常成人自然开口门齿间距为3.7～4.5 cm。

1.4 统计学方法

运用SPSS 13.0 统计软件进行分析，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前2组患者张口困难分级比较，差异无统计学意义，锻炼半年后2组患者张口困难均有改善，但观察组好于对照组。见表1。

3 讨论

放射性张口困难是鼻咽癌患者放射治疗引起的常见不良反应，是照射区内的肌群发生放射性纤维化及放射性萎缩、颞颌关节功能障碍的结果[4]。颞颌关节障碍会影响食物成团，延长食物通过咽喉部的时间，导致在吞咽过程中需要募集更多的肌纤维，患者吞咽更加费力。颈部肌肉纤维化在一定程度上限制喉部上抬和前移幅度，又会进一步影响患者的吞咽功能。因此，进行头颈部运动锻炼是防治吞咽障碍非常重要的方法之一。张口锻炼是有效防止和减轻放射性张口困难的发生及其严重程度的最主要方法[5]。进行张口锻炼或适当强迫张口锻炼可防止关节的僵直硬化。按摩颞颌关节及锻炼颈部肌肉，可促进局部血液循环，增加肌肉张力，防止肌肉纤维化，最大限度地恢复关节的活动范围；鼓缩腮、前后左右伸舌等运动，可改善咀嚼肌、舌肌的肌张力，预防肌肉萎缩[6]。但值得注意的是，做张口运动时，应避免颈部肌肉代偿而出现颈肌紧张，所以要求患者严格按正确的方法锻炼很重要。丘小芬等[7]的研究结果显示，张口锻炼的强度与张口困难发生率及程度有相关性，认为一定强度的训练能有效预防和减轻张口困难的程度。对患者的锻炼无明确的时间要求及具体锻炼强度规定，患者锻炼较随意，难以长久坚持，治疗效果参差不齐[8]。在本研究中，由于对照组患者未明确要求具体锻炼强度，效果差强人意。而观察组患者，认知行为和依从性相对较好，有人监督，能按要求完成锻炼，对减轻张口困难有较好效果。

综上所述，任务强化性锻炼，要求患者做到不但进行张口锻炼，还必须进行正确的、一定强度的张口锻炼。任务强化性锻炼不仅能提高患者功能锻炼的正确性、规范性和依从性，还能保证患者的锻炼量和锻炼质量，能更有效地防治张口困难的发生，从而改善患者的生存质量。

[1] 陈明，李枫，曾祥发，等. 鼻咽癌患者放疗后张口困难及其影响. 癌症，2001，20(6):651-653.

[2] 童光磊，李红，张敏，等. 医院内强化康复训练对脑瘫患儿粗大运动功能的影响. 中国康复理论与实践,2011,17(1):70-71.

[3] 殷蔚伯. 肿瘤放射治疗学. 4版. 北京：中国协和医科大学出版社,2008：1-22.

[4] 吴伟英，蔡琼香，吴海英. 电话随访延续护理对鼻咽癌放疗出院患者张口困难康复的影响. 护理学报，2014，21(16):68-70.

[5] 陈小梅，林月双，江锦芳，等. 鼻咽癌患者放疗后张口困难与其发生因素的相关性研究. 海南医学，2014,25(2)：174-176.

[6] 黄春叶，林月双，江锦芳，等. 颞颌关节循证康复训练对鼻咽癌放射治疗后张口困难的效果观察. 广西医学，2014,36(1)：130-132.

[7] 丘小芬，成素苗，黎燕芳，等. 鼻咽癌患者张口功能锻炼强度与张口困难程度的相关性分析. 护理学报，2011，18(12B):45-46.

[8] 何少丽，温玉玲，陈简兴，等. 自编颞颌关节运动操对鼻咽癌患者放疗后张口困难的影响. 护理学报，2011，18(7A):29-31.

中，2例患者治疗期间带管出院，非计划拔管4例；其余74例患者在管道留置过程中12例出现管道并发症，其中局部导管感染7例，皮肤过敏3例，导管回血2例，经对症处理和护理干预后完成治疗疗程并按计划拔管。

2 护理干预

2.1 成立PICC化疗全程护理干预小组

护理干预小组成员包括医生、护士长、PICC持证护士各1人、高级责任护士2人，给予患者个性化全程护理干预，指导PICC穿刺和维护。小组成员中其中1名高级责任护士，负责患者护理干预及管道自我维护措施实施的质量督导。

2.2 设立PICC患者管理登记本

PICC患者管理登记本包括管道护理记录本和随访记录本，从置管准备到导管拔除，进行全程监测。

2.2.1 管道护理记录本

管道护理记录本包括①基本资料，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、置管时间、穿刺血管、导管规格、导管尖端位置、置管长度、导管外露长度、更换敷料及正压接头日期、联系方式。②评估项目，内容包括穿刺点周围皮肤情况(正常、红肿、湿疹、发红、溃疡)、管道情况(有无回血、有无渗漏和破裂、冲洗过程有无阻力、冲洗时间、每次换药时导管的外露长度)和手臂周径。③效果监测项目，内容包括穿刺时导管并发症、治疗期间并发症、拔管原因。每周为患者更换敷料、冲管并详细记录。

靠窗一张大书案，上面很乱，堆着宣纸。砚台里的墨还很新鲜，墨迹沿着斜放在上面的毛笔已经延伸到了书案上，墨色从书案上的一张宣纸上浸出来一团。宣纸上是一幅未完成的女人肖像画。夏冰用枪轻轻将画纸摊平，画上的女人是雪萤。

2.2.2 随访记录本

随访记录内容包括患者咨询重点、存在问题、改善措施、解决情况等。通过每周对患者管道维护了解患者对置管后的适应程度及对管道自我维护知识的掌握情况。

2.3 完善置管前护理干预，提高患者遵医行为

PICC持证护士对PICC置管患者和家属演示、讲解PICC导管的护理要点、自我观察内容、日常生活注意事项、常见并发症的观察及处理措施[2]。对文化程度低或接受能力欠佳的患者或家属进行个别辅导，并附送管道维护光盘。认真听取患者或家属提出的问题，详细讲述知情同意书及宣教材料中所描述的注意事项，及时填写记录。根据患者对PICC相关知识的了解掌握情况及管道自我维护能力，制定个性化护理干预措施。采用滚动式播放PICC穿刺、管道维护视频的方式，通过图解、文字资料、音像产品等多种形式强化患者及家属对PICC管道维护相关性知识的了解和掌握，减轻患者恐惧心理，提高患者的遵医行为和自我护理能力。

2.4 细化管道护理措施，预防和降低并发症发生

2.4.1 穿刺部位渗血

穿刺部位渗血多见于置管后24 h内及每次维护当天。患者穿刺成功后应压迫穿刺点5 min，有出血倾向的患者至少压迫10 min或在穿刺点覆盖明胶海绵帮助止血，换药时穿刺点给予纱布块加压包扎。本组23例患者给予外用网状弹力绷带加压包扎，嘱咐患者72 h内穿刺侧手臂避免活动。

2.4.2 穿刺点皮肤红肿、渗液

2.4.3 机械性静脉炎、导管堵塞

置管穿刺前缓解患者紧张情绪，防止血管痉挛，置管后提醒患者避免穿侧肢体活动幅度不能过大，忌剧烈活动，避免PICC导管与血管壁摩擦导致机械性静脉炎。保持大便通畅，避免用力排便，日常侧身躺卧时尽量避免置管侧上肢受压和导管扭曲，防止血液回流。提醒患者每周定时进行管道维护、冲管、更换敷料，防止感染、导管堵塞等并发症。

2.4.4 静脉血栓

患者术后24～48 h穿刺点无出血可适当抬高术肢。向患者解释置管肢体适当活动的必要性与重要性，消除患者担心因肢体活动导致管道脱出的恐惧心理。向患者示范握松拳、握球动作，指导患者可每日进行3次，力度以不引起穿刺点出血、频率以每分钟10次为宜，主动适当活动置管侧肢体。提醒患者出现置管侧上肢、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时及时告知PICC护士，以防止静脉血栓形成[3]。

2.4.5 导管移位、脱出

指导患者穿宽松、吸汗的棉质衣服，并示范正确的穿脱衣服顺序：先穿患肢后健肢，先脱健肢后患肢。年老、体弱患者及冬季穿脱厚重或较多衣服时，为防止患者更衣时不慎将管道拔出，采用剪去长丝袜脚部制作成桶状外套的方法固定管道[4]，以防患者带管期间导管脱出或移位。

2.4.6 意外状况的紧急处理

指导患者一旦发生断管，应保持冷静，立即停止手臂活动，防止导管移位进入体内。导管脱出长度<25 cm，仍然属于深静脉置管，管道顺畅时可以在重新消毒和固定后继续留置使用[5]，应立即按压穿刺伤口，防止出血。提醒患者院外发生意外情况时，及时到医院处理意外。

2.4.7 居家生活护理

患者化疗间歇带管回家休养期间，病情许可时可从事日常家务，但置管侧肢体应避免提热水壶、汤锅等重物。禁止做剧烈或旋转拉伸动作，避免重力撞击置管肢体。严禁在置管侧手臂测量血压，避免造成导管移位、脱落或断管。提醒患者淋浴前用保鲜膜缠绕保护穿刺侧上臂至肘部，上下边缘分别用胶布贴紧，以保持伤口及敷料清洁、干燥。

2.5 强化患者出院后延伸护理，提高管道使用寿命

肿瘤化疗患者需长期治疗，针对PICC管道的日常护理和需要患者自己在家操作的特点，对每一位带管出院患者发放PICC管道维护手册(手册内有科室求助电话，有护士长、置管护士、管床医生姓名及联系方式)，并给予消毒液、无菌敷料、无菌棉签以备紧急情况到医院求助前使用。干预小组护理人员全程追踪随访，从患者第1次带管出院开始进行电话随访，必要时进行家庭访视指导，化疗的患者第1个月每周随访1次，第2个月每2周随访1次，以后根据回访情况及患者存在问题进行电话回访。对行动不便的患者上门进行管道维护并及时填写访视记录。设立咨询电话及咨询内容记录本，详细解答患者及家属的问题，做好咨询内容的记录，便于总结改进。加强与患者的联系和沟通，确保患者良好的遵医行为，通过提高患者的自我照护能力，减少导管并发症的发生。在患者每次进行管道维护时，PICC护士详细了解患者对置管后的适应程度及对管道自我维护知识的掌握情况，提醒患者详细填写PICC管道维护手册。