聚焦解决模式在社区高血压患者随访管理中的运用效果分析

2016-02-16霍润枝何杏萍

中国临床护理 2016年2期

霍润枝何杏萍

Application of focus solving mode in follow-up management of hypertension patients in community

霍润枝何杏萍

目的探讨聚焦解决模式在社区高血压患者随访管理中的运用效果。方法将79例社区高血压患者进行随机分组，其中对照组40例采取传统随访管理方案，干预组39例采取聚焦解决模式随访管理方案。观察3个月，比较2组患者干预前后治疗依从性及血压控制情况。结果干预后干预组患者的遵医用药行为、不良用药行为、不良嗜好管理、总分均好于对照组，且患者收缩压、舒张压及平均动脉压也好于对照组。结论聚焦解决模式可提升高血压患者治疗的依从性，有利于高血压的控制。

高血压；聚焦解决模式；社区随访；依从性

高血压是最常见的社区老年疾病，是继发多种心血管疾病的重要因素，可诱发心肌梗死、脑卒中等危重疾病，严重危害老年患者的身心健康[1]。现代医学尚无根治高血压的方案，需要患者在社区生活中通过长期用药、锻炼、饮食管理等方式进行控制血压[2]，因此具备良好的依从性是有效控制高血压的基础[3]。聚焦解决模式源于聚焦心理学，是一种尊重并相信个体，不断挖掘个人的潜能、资源和优势用于解决现存问题的护理模式[4]，能引导患者对康复成效进行想象，并积极调动有利资源促进康复[5]。社区护理是患者高血压控制的重要环节，本研究将聚焦解决模式运用于社区高血压患者的随访管理中，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年10月-2015年5月广州市番禺

区2个社区的高血压患者86例。纳入标准：①符合高血压诊断标准[2];②在社区中心登记高血压档案者，知情并同意本项研究；③能用普通话或粤语进行交流；④意识清楚且能耐受轻、中度锻炼。排除标准：①年龄>80岁者；②继发性高血压者；③存在神志异常者；④有其他严重躯体性疾病或病情变化者。将患者进行编号并随机分为对照组和干预组。在随访中共有7人失访，其中干预组中搬迁2人，自动退出1人，患病住院1人；对照组中搬迁1人，自动退出1人，患病住院1人，最终对照组40例，干预组39例。2组患者基本资料如表1所示，2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取传统的随访护理管理方案，在患者转入社区门诊后由社区护理人员对患者及家属进行健康宣教，包括规律服用降压药物、控制体质量、控制钠盐饮食、适当运动、安全防护以及心理疏导等内容，发现异常情况时及时拨打社区卫生服务电话或前往社区卫生服务中心寻求帮助。

表1 2组患者基本资料比较

1.2.2 干预组

在传统随访管理方案的基础上运用聚焦解决模式对高血压患者进行干预。

1.2.2.1 聚焦工作小组的建立

分别在2个社区卫生服务中心各选拔1名护理人员及1名全科医生，并在负责对这2个社区进行帮扶的社区医院心血管内科选拔1名高级责任护士及1名副主任医师，共计6名医护人员参与，由高级责任护士担任组长，组织3次聚焦管理相关培训，要求所有组员均能熟练掌握聚焦解决模式的实施步骤与要点，并对干预组患者进行为期3个月(12周)的随访(第1周内进行上门随访，每月下旬进行1次社区卫生服务中心回访及每周1次电话随访)。上门随访及社区卫生服务中心随访时均由本社区护理人员及全科医生进行，电话随访由社区护理人员独立完成，当患者病情发生变化时由社区全科医生进行处理，必要时由聚焦工作小组中的副主任医师进行指导和治疗。

1.2.2.2 干预方法

①描述问题。对患者进行上门随访及社区卫生服务中心随访前，时间由组员与患者电话提前确认。随访时，由组员对患者在社区控制高血压过程中存在的问题进行评估，运用深度访谈及观察的方式评估患者在控制高血压方面所采取的方式和方法，了解患者饮食控制、服药方式以及身体锻炼方面的行为和意识。首先肯定患者的努力，分析患者及其家属在控制高血压方式上的利弊，正确的生活方式让患者或家属继续坚持，同时纠正错误的生活方式。此外发挥患者及家属的智慧，寻求适合患者自身控制血压的最佳方法。②制定具体可行的目标。发现现存的问题后，组员积极引导患者及家属探讨奇迹的情景，即假设患者错误的生活方式和高血压引起的不良症状均得到有效解决，患者预期的血压情况比目前可能的下降程度，将患者的期望值设定为具体的目标数值。将控制血压的方法及患者的每日目标值，采用日历或手机闹钟等方法提醒患者，如某日早餐后进行太极拳锻炼，某日某时服用某药物等。让患者提前预见身体状况好转的倾向，增加患者实现目标的信心。③探查例外。在康复目标和日程确立后，引导患者对日常控制血压的经历进行回忆，即采取什么样的措施可促进患者血压下降或者高血压下降后的感觉，如采取什么样的方式能够确保降压药物的定期服用，对饮食进行怎样的处理能够做到不影响口感却可减少钠盐的摄入等，启发患者调动自身及周围有利的因素让这些“偶然”的事件持续下去并发展成为一种“常态”，让患者意识到合理控制血压的意义，并让患者主动寻求有效的帮助。④实施反馈。每周安排固定组员对患者进行电话随访，按照事先拟定的内容进行询问和解答问题，主要内容包括了解患者正确生活方式的落实情况和血压的变化情况，如是否按时服药，是否坚持低钠饮食，是否适当进行身体锻炼等，同时登记家属测量患者的血压数值。对患者正确的做法给予肯定，并及时说明患者在血压控制中存在的问题及努力的方向，必要时为患者提供相应的帮助。⑤评价阶段。运用PDCA循环法，在每次上门随访及社区卫生服务中心随访中对患者的努力及取得的成效进行评估，总结经验，设定更高层次的目标，持续改进患者在血压控制过程中所采取的措施和方法。

1.3 评价方法

①采用高血压治疗行为依从性量表[6]评估患者的治疗依从性。该量表包含按医嘱用药行为、不良用药行为、自我生活管理和不良嗜好管理4个维度，共计25个条目。条目采用Likert 5级评分法，从“没有”到“全部都是”分别赋值1～5分，其中不良用药行为和烟酒嗜好管理2个维度反向计分，即5～1分，总分25～125分。得分越高，表明患者治疗行为依从性越好。量表的总体克伦巴赫系数为0.861，重测信度系数为0.852，具有良好的信度和效度。本研究中调查的样本总体克伦巴赫系数为0.738，重测信度系数为0.842。②在干预前和干预3个月后由社区护理人员对2组患者进行血压测量。测量血压时，患者处于平静状态，30 min内患者进行任何相关的锻炼活动或者情绪激烈变化，连续测量血压3次，取平均值为患者血压值。测量使用的血压计为天津九安医疗电子股份有限公司生产的KD-322型电子血压计。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗行为依从性比较

干预后干预组患者在遵医用药行为、不良用药行为、自我生活管理、不良嗜好和总分均明显改善，且好于同期对照组。见表2。

2.2 2组患者血压值比较

干预后干预组患者收缩压、舒张压和平均动脉压均好于对照组。见表3。

3 讨论

3.1 聚焦解决模式可提升社区高血压患者治疗的依从性

高血压患者以中老年人为主，临床研究表明不合理用药及日常不良生活习惯的持续是导致高血压控制不佳的主要原因[7]。在传统的社区随访管理中，将患者设定为学习者角色，将医务人员设定为专家角色，医务人员根据高血压患者常见的问题采取填鸭式健康宣教，并未重视每位患者对健康知识需求的差异性，且中老年患者对健康教育知识的接受能力有限，部分患者甚至认为长期服用降压药物会导致机体耐受，擅自调整药物剂量或用药频率[8]；传统的随访管理所重视的面虽广但不够精，对患者日常生活教育及不良行为的管理仅停留在宣教阶段，缺乏对患者干预的持续性。而患者不良生活方式的形成具有习惯性，仅通过健康宣教难以达到有效纠正的效果。本研究通过采取聚焦解决模式，其主要实施方案是根据患者目前存在的问题，通过帮助患者调动患者自身的资源去解决，从而有利于实现既定的目标。医护人员的主要功能是帮助患者发现自身的有利资源，引导患者从过去成功的体验中寻找切入点，并帮助患者再次复制成功经历。在整个干预的过程中患者是解决自身问题的专家，而医务人员是协助者[9]。在上门随访及社区卫生服务中心的随访中采取深度访谈和观察的方法，注重细节，保证所制定的目标和措施均符合个体的实际情况，并通过电话随访的方式进行不断的跟进，有利于提升患者合理用药的依从性，整个过程对患者进行不断地鼓励、赋能、目标的探索、方案的制定与落实，不断纠正自身不良的生活方式，因此干预后干预组患者治疗行为依从性总分及各维度评分均高于对照组。

3.2 聚焦解决模式能有效控制患者高血压情况

本研究结果显示，干预组患者的收缩压、舒张压及平均动脉压均有明显改善，且所有指标均好于同期对照组，表明聚焦解决模式较传统护理方案能明显改善社区患者的高血压状况。①聚焦解决模式通过运用“知、信、行”理念[10]，在对患者进行知识传输的同时，更注重提升患者坚持控制血压的信念，并引导患者采取适宜的措施和行为，一方面提升患者的知识水平，另一方面提升患者主动进行血压控制的积极性。②聚焦解决模式的干预措施具有持续性和连贯性，综合运用上门随访及社区卫生服务站随访有利于医务人员发现患者社区康复中的问题引导患者采取趋利避害的措施，通过电话随访达到持续促进的目的，利于促进各项既定措施的执行。③聚焦解决问题模式注重改善患者的主观感受，并采取有效地措施复制过去成功的经验，将过去的“偶然”有效的因素转变为“必然”有效的因素[10]，如规律服用降压药物、降低钠盐摄入、血压的测量和有效监控等[11]，并引导患者从这些偶然有效的措施中深入挖掘，并努力维持这些偶然措施的持续性，有利于控制患者的血压。

综上所述，本研究将聚焦解决模式运用于社区高血压患者的随访管理中，通过转变医护人员与患者在康复管理中的角色，引导患者充分发现和利用有利于自身康复的因素，提升了高血压患者治疗的依从性，改善了患者的高血压状况。

[1] 刘力生,王文,姚崇华.中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志,2010,18(1):11-30.

[2] 陆再英,钟南山.内科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:257.

[3] 程婧,何非,王丽姿,等.老年高血压患者达标率与知识、行为依从性及生活方式的相关性研究.中华护理杂志,2011,46(2):117-120.

[4] 贾丽霞,王二香,郭琳华,等.聚焦解决模式临床应用现状.护理研究,2014,28(7):2577-2580.

[5] 冯丽芳,周兰英,林雪斌,等.聚焦解决模式在早产儿母亲心理护理中的应用.国际医药卫生导报,2013,19(9):1362-1365.

[6] 唐红英.高血压治疗依从性量表和态度与信念量表的编制及重庆市常模的建立.重庆:第三军医大学,2011.

[7] 刘甜,杜茜倩,李胜玲,等.社区老年高血压患者家庭功能与自我护理能力的相关性.实用医学杂志,2014,30(4):641-643.

[8] 张冠荣,林爱华,骆福添,等.广州市社区中老年居民高血压相关知识及防治状况调查.广东医学,2011,32(2):233-236.

[9] 吴芙蓉,冯晓蓉,晏翠香.聚焦解决模式应用于乳腺癌根治手术效果评价.护士进修杂志,2013,28(18):1669-1671.

[10] 沈玉琴.知-信-行教育模式对尿毒症患者透析依从性的影响.国际护理学杂志,2013,32(12):2868-2870.

[11] 高擎擎,黄金月,万巧琴,等.奥马哈系统在脑卒中病人社区康复护理中的应用.中国护理管理,2011,11(12):18-22.

支气管哮喘是临床常见的一种由多细胞组分参与的气道慢性炎性反应性疾病，以咳嗽、气喘反复发作为主要临床特点，哮喘的长期控制是目前医学界公认的难题之一。目前，哮喘的防治已从单纯控制哮喘急性发作症状的传统观点转变为预防哮喘急性发作、保持病情长期稳定、提高患者生活质量的现代新理念。国内哮喘防治指南[1]推荐将长期吸入糖皮质激素与β2受体激动剂治疗作为首选方案。但我国哮喘患者中接受规范化治疗者不足1%[2]，患者遵医用药的依从性较差[3]。患者临床疗效欠佳、生活质量低，与患者对哮喘防治知识缺乏系统了解、雾化吸入治疗操作不当、随访率低、延伸护理欠缺等因素有关[4]。我院采取了健康教育与延伸护理相结合的防治策略，取得良好的临床效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年12月我院诊治的哮喘患者100例。纳入标准：符合中华医学会呼吸病学会《支气管哮喘防治指南》中关于支气管哮喘的诊断标准[1]，哮喘严重程度分级Ⅱ级及以上，病程1年及以上，具有基本读写能力。排除标准：合并严重肝功能不全、肾功能不全、认知功能障碍、沟通交流障碍、不愿配合者。按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组各50例。对照组：男26例，女24例；年龄26～74岁，平均年龄(46.94±9.26)岁；病程1～30年。研究组：男28例，女22例；年龄25～76岁，平均年龄(47.35±10.56)岁；病程1～32年。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均对症治疗，静脉滴注氨茶碱和糖皮质激素，吸入沙丁胺醇气雾剂。患者病情缓解及出院后的随访期内采用沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉吸入治疗，有症状时按需吸入沙丁胺醇气雾剂。对照组给予常规护理，即患者入院后有针对性地给予情感支持和心理护理，如护理人员主动与患者进行沟通、交流，以消除其孤独感和恐惧感，鼓励患者树立治疗的信心，以减轻心理压力，使其积极主动配合治疗和护理。研究组在常规护理基础上实施健康教育和延伸护理。①知识宣教。向患者讲解哮喘相关知识，包括哮喘病因、发病机制、临床表现、治疗方法、预后等相关知识，消除患者对长期应用糖皮质激素的恐惧心理，树立控制哮喘的信心。②教-学-做一体化。由护理人员亲自演示雾化吸入的方法、技巧、注意事项等，然后让患者动手操作，医护人员观察其吸入方法是否正确，并纠正错误，直至患者掌握正确的雾化吸入方法。③生活行为指导。嘱咐患者起居规律，保持室内干净、通风、适宜的温度和湿度，注意保暖，减少哮喘急性发作的诱因；多参加一些有利于呼吸肌功能的耐力训练，量力而行，避免剧烈运动和过度劳累。④用药指导。告知患者不能自行减少药物剂量或停药；使用气雾剂后及时漱口，预防喷药后引起的声嘶、干咳及口腔真菌感染。⑤延伸护理。出院时告知患者复诊计划、注意事项，建立随访卡，出院后每月随访1～2次。发现患者吸入治疗有不依从行为时，采用手机短信等方法提醒其用药，同时发挥家属的督促作用。对患者进行反复强化和指导，直至其规律用药习惯形成与建立[5]。鼓励患者记录哮喘日记，以便观察自己病情情况，提高治疗积极性，同时也为医生调整治疗方案提供参考。延伸护理干预时间6个月。

1.3 评价方法

①哮喘防治知识测试。哮喘防治知识测试题为40个选择题，选对36个为完全掌握，选对24～35个为基本掌握，选对24个以下为未掌握，干预前后各测评1次。②依从性调查。采用支气管哮喘用药依从性量表(medication adherence report scale for asthma，MARS-A)[6]调查患者的依从性。该量表包括10个条目，采用1～5级评分，评分越高，依从性越好，10个条目平均分≥4.5分为依从性良好。中文版MARS-A的Cronbach's α=0.87，量表内容效度指数(content validity index)=1.00[7]。③生活质量评价。采用哮喘患者生活质量问卷(asthma quality of life questionnaire, AQLQ)[8]评价患者的生活质量。该问卷共35个项目组成5个维度：活动受限(1～12项)、哮喘症状(13～21项)、心理功能状况(22～26项)、对刺激原的反应(27～31项)，对自身健康的关心(32～35项)。每个项目采用5分制评分，35个项目评分之和为生活质量综合评分，评分越高，患者的生活质量越好。问卷由患者自己独立填写，文化程度低者，指导其填写或代写。调查问卷共发放100份，回收100份，有效回收率为100%。④临床治疗效果评价。显效：咳嗽、喘息、胸闷等临床症状基本消失，1个月内无发作或偶有症状发作，其中夜间发作<2次/月，且不影响睡眠和正常生活。有效：临床症状明显减轻， 1个月内再次发作频次减少>50%，其中夜间发作<2次/月，对睡眠和日常生活有轻微影响。无效：临床症状无改善，哮喘发作频次未减少，严重影响睡眠和日常生活。

表1 2组哮喘防治知识掌握情况比较 (例)

表2 2组患者生活质量比较 (分，±s)

注：与干预前比较，*P<0.01；与对照组干预后比较，#P<0.05

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者哮喘知识掌握情况比较

干预前2组哮喘相关知识掌握情况差异无统计学意义。干预6个月后，研究组对哮喘知识的掌握程度明显好于对照组。见表1。

2.2 2组治疗依从性比较

研究组治疗依从性良好者48例明显高于对照组39例(χ2=7.162，P=0.007)。

2.3 2组生活质量比较

干预后，研究组生活质量总分及各维度评分较干预前均有显著改善，除活动受限项外，与对照组比较差异均有统计学意义。见表2。

2.4 2组患者临床治疗效果比较

研究组临床治疗效果好于对照组。见表3。

表3 2组患者临床治疗效果比较例(%)

注：2组比较，Z=-2.234，P=0.025

3 讨论

气道炎症反应和气道重塑是支气管哮喘的两个主要病理生理特征，这要求在疾病缓解期进行长期抗炎治疗，但哮喘患者多数不了解发病机制，只有在哮喘急性发作或病情加重时才坚持用药，症状缓解后自行停药，使治疗效果不佳。通过规范化、系统化的相关知识宣教可帮助患者了解更多的哮喘防治知识和发病机制，从而提高用药依从性，达到哮喘长期管理的目的。表1结果显示，干预前2组哮喘相关知识掌握情况无统计学差异，而干预6个月后研究组哮喘防治知识掌握情况明显好于对照组，支持相关研究[9]结果，说明健康教育可以让患者掌握更多的哮喘防治知识。

支气管哮喘康复是一个十分缓慢的过程，需要长期的复诊随访计划[10]。出院指导和延伸护理能够使患者得到持续的院外服务，缩短了护患之间的距离，有利于医患之间建立积极的合作关系，真正体现“以患者为中心”的护理理念[11]。延伸护理还能够使医护人员及时掌握患者出院后的病情动态变化，并给予个性化的指导、提醒和督促等，使患者坚持治疗，从而保证了患者出院后能够得到医护人员的长期管理[12]。患者自我管理能力提高，而良好的自我管理能够有效保证了临床治疗向家庭治疗的延续[13]。本研究结果显示，研究组治疗依从性好于对照组，说明延伸护理有利于患者治疗依从性的提高，从而保证患者院外用药的持续性。延伸护理良好的临床效果和社会效益已得到广泛验证[14]。

吸入糖皮质激素治疗的依从性是影响哮喘治疗效果的重要原因之一[15-16]。本研究结果显示，研究组治疗效果好于对照组，表明院内健康教育联合院外延伸护理干预能够减少哮喘的发作次数和达到长期缓解的效果。其原因可能与研究组哮喘防治知识掌握较好、治疗依从性提高有关。

哮喘患者因咳嗽、喘息、胸闷等临床症状长期反复的发作，从而导致生活质量低下。哮喘治疗的终极目标除改善临床症状外，更为重要的是患者生活质量的提升[17]。表2结果显示，除活动受限项外，研究组生活质量总分及各维度评分均高于对照组，说明，健康教育联合院外延伸护理干预能提高患者的生活质量。

综上所述，健康教育联合院外延伸护理干预，使患者掌握了哮喘的基本知识，提高了患者的遵医行为，减少了患者哮喘的发作次数，改善了症状，提升了患者的生活质量。

参考文献

[1] 中华医学会呼吸病学会哮喘学组.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志，2008，31(3)：177-185.

[2] 林雅，刘月花，戴丽群，等.护理干预对支气管哮喘患者吸入糖皮质激素依从性的影响.现代临床护理，2009，8(3)：17-19.

[3] 吴素贞，林雪君，林秋莲.健康教育对哮喘患者治疗依从性及疗效的影响.齐鲁护理杂志，2012，18(10)：39-40.

[4] 鲍一笑，林芊，包军.提高吸入性糖皮质激素治疗依从性有效控制儿童哮喘发生.中国实用儿科杂志，2013，28(11)：804-806.

[5] 罗玉霞，石菊萍.健康干预对哮喘患者吸入激素治疗依从性的影响.临床合理用药，2011，4(7A)：115-116.

[6] Cohen JL，Mann DM，Wisnivesky JP，et al.Assessing the validity of self-reported medication adherence among inner-city asthmatic adults：the Medication Adherence Report Scale for Asthma. Ann Allergy Asthma

Immunol，2009，103(4)：325-331.

[7] 田庆秀，余丽君.中文版支气管哮喘用药依从性量表的信效度检验.中华护理杂志，2014，49(5)：621-623.

[8] 李凡，蔡映云，王蓓玲,等.5分制成人哮喘生存质量评分表的检验.中国临床康复，2001，5(12)：7-9.

[9] 冯超，黄燕，张帆，等.支气管哮喘健康教育的效果评价及依从性分析.现代预防医学，2009，36(9)：1678-1680，1683.

[10] 杨丹丹，殷月姮，高小青，等.成人支气管哮喘患者用药依从性及影响因素调查.护理管理杂志，2013，13(1)：11-12.

[11] 张素，田家利，徐丽杰.三位一体服务模式在哮喘控制中的应用与体会.中国护理管理，2015，15(5)：522-524.

[12] 于红，陈静.支气管哮喘药物依从性与干预对策.现代预防医学，2014，41(19)：3548-3550.

[13] 周莉，韩春晖，马鸿雁，等.居家自我护理行为干预模式在学龄期儿童哮喘管理中的应用.中华护理杂志，2013，48(1)：70-72.

[14] 沈兰.延伸护理干预对支气管哮喘病人生活质量的影响.全科护理，2014，12(30)：2839-2840.

[15] 张江平，陶红梅.护理干预对支气管哮喘病人吸入糖皮质激素依从性的效果研究.全科护理，2011，9(7中)：1801-1802.

[16] 梁凤仪.护理干预对支气管哮喘病人康复依从性及复发的影响.全科护理，2013，11(8)：2043-2044.

[17] 熊洪，王怀莲，潘碧，等.健康教育对哮喘患者吸入治疗的依从性和疗效的影响.中华护理杂志，2006，41(7)：611-613.