房角镜引导下的白内障超声乳化联合房角分离术的临床效果分析

葛金玲　陈元芝　靳文燕



房角镜引导下的白内障超声乳化联合房角分离术的临床效果分析

葛金玲陈元芝靳文燕

【摘要】目的 评价房角镜引导下的白内障超声乳化联合房角分离术的临床效果。方法 回顾性分析2015年7月～12月我院收治的原发性闭角型青光眼（PACG）伴白内障患者61例（61只眼），术中应用Goldman房角镜指导房角分离术。结果 术后视力均较术前提高；术中1例发生后囊膜破裂；术前前房角关闭的象限术后有不同程度的开放，原先粘连的前房角已分离；术前用药后眼压（24.58±3.14）mm Hg，术后眼压降至（14.02±3.75）mm Hg，差异有统计学意义，P＜0.05；术后3只眼眼压持续增高，应用0.5%噻吗心安滴眼液2次/d，眼压降至正常。结论 超声乳化联合Goldman房角镜下前房角分离术能指导前房角的开放，手术精准性强，前房角分离效果观察及时，并发症少。

【关键词】闭角型青光眼；白内障；房角分离术；Goldman房角镜

原发性闭角型青光眼的发病与眼前段解剖结构拥挤有密切的相关性，在外在或内在促发因素的作用下，虹膜与小梁网发生位置性接触或器质性粘连，房水引流受阻，继而导致眼压升高。可见房角形态对于原发性闭角型青光眼治疗选择及预后是相当重要的。房角关闭＜180°（动态房角镜检）的合并有白内障的原发性闭角型青光眼，单纯白内障手术常可以防止青光眼的发展，房角关闭≥180°的合并有白内障的原发性闭角型青光眼，超声乳化白内障吸除联合房角分离术也是安全有效的；对于病史较长、虹膜附着位置靠前的非瞳孔阻滞性及多种机制共存型闭角型青光眼合并白内障的患者，则术后可能需要联合药物治疗［1］。房角镜引导下的白内障超声乳化联合房角分离术能否更有效地进行房角分离？本研究通过观察此类患者术前术后房角形态、眼压、视力的变化，用以评价该手术的疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择我院2015年7月～12月收治的61例原发性闭角型青光眼联合白内障的患者，其中男患者24例（24只眼），女患者37例（37只眼），平均年龄（60±9.6）岁。急性闭角型青光眼45例，慢性闭角型青光眼16例；33只眼术前眼压控制在21 mm Hg以下，28只眼眼压控制在21～30 mm Hg。

1.2术前检查及治疗

入院后常规行矫正视力、眼压（Goldman眼压计）、超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）、前房角镜及角膜内皮计数等检查。房角镜及UBM检查见33只眼房角关闭＜180°，28只眼房角关闭180°～270°，晶状体浑浊程度Ⅱ～Ⅲ级，所有患者入院后给予全身及局部降眼压治疗后眼压均可降低至＜30 mm Hg。手术由我院同一位资深医师操作，手术方法：标准超声乳化手术步骤吸出晶状体，植入后房型人工晶状体，前房内注入卡米可林缩曈，角膜表面置Goldman手术用前房角镜，在房角镜引导下前房内注入粘弹剂，边推注边用粘弹剂注射针头前段平行于虹膜下压虹膜根部，将前房角粘连完全分离，主切口附近房角，可弯曲针头90°，从侧切口处进针注入粘弹剂。吸净粘弹剂，平衡盐液恢复前房调整眼压至正常，水化主切口，结膜囊内涂托布霉素地塞米松（典必舒）眼膏，手术完毕。

1.3统计学分析

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料用（均数±标准差）表示，组间的比较用t检验与方差分析，计数资料用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学的意义。

2　结果

2.1视力

术后视力较前均有明显提高，56只眼视力≥0.5（91.8%），0.1～0.4者5只眼（8.2%），无0.1以下者。

2.2眼压

术后短期内3只慢性闭角型青光眼的患者眼压偏高但均＜26 mm Hg，经噻吗洛尔滴眼后1个月内控制在正常范围内，术后平均眼压（14.02±3.75）mm Hg，低于术前用药后的平均眼压（24.58±3.14）mm Hg，差异有统计学意义，P＜0.05。

2.3房角改变

Goldman前房角镜术前检查关闭范围均在90°～270°。术中发现房角在白内障摘除术后即开放的有12只眼（19.35%），其余的在房角镜引导下定向分离至房角开放；术中吸净粘弹剂，前房角镜下可见原先粘连的前房角已分离，虽可见不同程度的色素黏附于小梁网，但术后前房角均较术前增宽，周边前粘连的范围变小或消失，部分分离不彻底的房角，可在前房角引导下做再次定向分离。术后1个月，复查房角镜及UBM，急性闭角型青光眼患者房角开放率为100%，慢性闭角型青光眼房角开放率为75%（12/16）。

2.4术中并发症

术中发生后囊膜破裂1眼（1.6%），但未发生晶状体核脱入玻璃体腔等严重并发症。4眼（6.6%）角膜内皮皱褶，角膜轻度水肿，经保守治疗2～5 d内恢复正常，未出现角膜内皮失代偿或视网膜脱落等严重并发症。

3　讨论

PACG的发病机制：单纯性瞳孔阻滞因素、单纯性非瞳孔阻滞因素（周边虹膜肥厚型、睫状体前位型）、多种机制共存型。瞳孔阻滞因素是PACG的主要发病机制［2］。老年性白内障晶状体膨胀，晶状体与虹膜接触面积增大，睫状体与晶状体距离变短，房水通过瞳孔流向前房角的阻力增大，形成瞳孔阻滞。单纯白内障手术虽然可以加深中央前房、增加前房角开放距离、增宽房角，但对于前房角已有陈旧性粘连者，粘连处失去的前房角功能是无法代偿的［3］。只有前房角分离术才能打开前房角使房水流入小梁网，如单行抗青光眼手术，无法解除晶状体源性的瞳孔阻滞，反而会加速白内障的发展，晶状体增厚，周边虹膜膨隆，导致前房角更狭窄，甚至关闭。对于此类患者，白内障超声乳化+IOL植入术+房角分离术是最佳手术方式［4］。

在分离前房角时，应用Goldman前房角镜作引导，根据房角镜提示关闭的区域，有针对性地向虹膜根部注射粘弹剂，利用其弹性作用撑开前房角，同时在粘弹剂的保护作用下，粘弹剂针头前段平行于虹膜面下压虹膜根部，轻柔操作，既避免盲分时距离前房角太远、推注无力，达不到分离的效果，又避免盲分时过分扰乱本不需要分离的区域。因此，此方法对于需要前房角分离的部位更有针对性，对前房分离的效果的观察更加及时，而且还可以避免很多并发症的发生。但是，部分慢性闭角型青光眼的患者，由于小梁网与虹膜长期反复接触和粘连可能已造成小梁网的继发性损伤［5-6］，导致术中观察到的部分形态上已增宽的前房角，功能上可能仍是关闭的，所以，术后眼压仍然高，而部分房角也会在高眼压状态下再次关闭。此手术操作要求操作娴熟轻柔，对房角的观察要仔细，同时避免棱角倾斜，防止造成医源性损伤。

因此，对于PACG伴白内障，前房角关闭范围＜270°者，超声乳化加人工晶状体植入术联合前房角镜下房角分离术能够有效打开关闭的前房角，这里的关闭指的是接触性关闭而非粘连性关闭，加深前房，控制眼压，挽回并提高视功能。手术操作针对性强，房角分离效果及时，而且术中术后并发症少，对于部分原发性前房角关闭的白内障患者不失为一种安全有效的手术方法。但是，如果病因机制是非阻滞因素或是混合的，粘连≥270°的，从病因学角度，只能联合外引流手术［7-8］。

参考文献

［1］ 唐广贤，宋秀君，吕建华，等. 超声乳化白内障吸除联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼的临床研究［J］. 中国实用眼科杂志，2008，26（8）：775-780.

［2］陆琼，孙劼. 超声乳化联合房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障［J］. 中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33（1）：57-59.

［3］陈静，邹玉平. 内窥镜在原发性闭角型青光眼房角分离术中的临床价值［J］. 南方医科大学学报，2012，32（7）：1056-1058，

［4］李春玲. 白内障超声乳化吸除治疗原发性闭角型青光眼合并白内障观察［J］. 中国实用眼科杂志，2012，30（2）：156-159.

［5］高巍，董宇晨，张凤，等. 白内障超声乳化术后干眼症药物治疗的临床疗效［J］. 中国老年学杂志，2015，35（6）：1528-1530.

［6］邓国娜，李虹，朱宏，等. 白内障超声乳化技术质量评价指标体系的构建［J］. 实用医学杂志，2015，31（16）：2759-2762.

［7］徐岬，康建芳. 白内障超声乳化人工晶状体植入联合房角分离术治疗闭角型青光眼临床观察［J］. 中国实用眼科杂志，2011，29（3）：247-249.

［8］刘院斌，武忠华，郭俊儿，等. 重组牛碱性成纤维细胞生长因子对白内障超声乳化联合IOL植入术后干眼的治疗［J］. 中华实验眼科杂志，2016，34（2）：175-180.

【中图分类号】R779

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）17-0097-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.17.061

作者单位：山东省济南市明水眼科医院眼科，山东 济南 250200

通讯作者：葛金玲，E-mail：gejinling@126.com

Analysis of the Clinical Effect of Phacoemulsification Combined With Goniosynechialysis Under the Guide of Goniscope

GE Jinling CHEN Yuanzhi JIN Wenyan Department of Ophthalmology，Mingshui Ophthalmic Hospital， Ji'nan Shandong 250200， China

［Abstract］Objective To evaluate the clinical effect of phacoemulsification combined with phacoemulsification in the treatment of cataract. Methods A retrospective analysis was made on 61 cases （61 eyes） with primary angle closure glaucoma with cataract in our hospital from July to December 2015. Results Postoperative visual acuity was improved compared with preoperative. Intraoperative posterior capsule rupture occurred in 1 cases. Ppreoperative anterior chamber angle closure quadrant operation have different degrees of openness， original adhesion of anterior chamber angle have been isolated； preoperative IOP after treatment （24.58±3.14） mm Hg，postoperative IOP （14.02±3.75） mm Hg， and the difference was statistically significant， P＜0.05. Postoperative 3 eyes IOP continued to increase， with 0.5% timololtimolol eye drops twice day， the intraocular pressure returned to normal. Conclusion Phacoemulsification combined with anterior chamber angle separation can guide the opening of the anterior chamber angle， the accuracy of the operation is strong， the separation effect of the anterior chamber angle is observed in time， and the complications are less.

［Key words］Angle-closure glaucoma， Cataract， Goniosynechialysis，Goldman goniscope