眼压降低对慢性闭角型青光眼视野和视盘形态的影响

刘明杰++++++林楠++++++徐莅华

[摘要] 目的 观察眼压降低对慢性闭角型青光眼视野和视盘形态的影响。 方法 经眼压、房角镜、视野及OCT检查确诊的原发性慢性闭角型青光眼患者32例（45只眼）依据病情的严重程度分别或联合给予YAG激光虹膜根部打孔术，药物，小梁切除术等治疗使眼压控制在<21 mm Hg，记录患者治疗前以及治疗后的视力、眼压、房角、眼底检查、视野检查及OCT检查结果，比较治疗前及最终随访的MD、LV、RNFL平均厚度、平均C/D、垂直C/D。 结果 治疗前及随访结束的MD分别为（-13.58±3.74）、（-12.20±3.59） dB，LV分别为（43.2±7.52）、（41.8±7.82） dB2，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前及随访结束的平均C/D分别为0.736±0.078、0.725±0.075，垂直C/D分别为0.725±0.076、0.715±0.074，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前及随访结束的RNFL平均厚度分别为（71.0±11.9）、（69.9±12.0） μm，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 眼压降低可改善慢性闭角型青光眼的视功能和视盘形态，OCT检查为眼压降低对视盘形态产生的影响提供了客观依据。

[关键词] 闭角型青光眼；眼压；视野；光学相干断层扫描

[中图分类号] R775.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（a）-0036-03

原发性慢性闭角型青光眼（chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG）是以眼轴短、前方浅、晶体偏厚、房角慢性进行性关闭导致眼内压升高，从而造成视神经损害的一类疾病。控制眼压，使视功能稳定，视野损害不再进展，是目前治疗青光眼的主要目的，因此治疗后的随访至关重要，既往眼压检查、视野检查多作为随访的主要观察手段，近年来，随着光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography，OCT）的应用，在青光眼患者治疗后随访跟踪方面起越来越重要的作用[1]。本研究采用全自动静态视野计和频域OCT分别从主观和客观两个方面观察CPACG患者眼压控制后视功能及视盘解剖形态的改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年11月～2013年6月诊治的32例（45只眼）CPACG患者，其中男18例（28只眼），女14例（17只眼），年龄45～71岁，平均（56.2±5.5）岁，随访时间为12～15个月。CPACG的诊断标准[2]：具备发生闭角型青光眼的眼部解剖特征；房角呈慢性进行性关闭；眼底视神经呈慢性进行性损害，无急性眼压升高的病史和眼部损害者。病例纳入标准：①眼压在治疗后1个月内降至目标眼压（<21 mm Hg）并能稳定维持；②球镜屈光度范围在-6.00～+3.00 D。病例排除标准：①屈光间质浑浊或患者配合不佳以致影响OCT及视野检查的可靠性，视野检查可靠性参数（reliability factor，RF）>15%，OCT检查信号强度<6；②用药前存在非青光眼性视神经病变及可导致视野改变的颅脑疾病或视网膜疾病。

1.2 方法

眼压检查采用的是TOPCON非接触眼压计，每次检查测量3遍，取平均值；房角检查采用ZEISS房角镜，以看不到功能性小梁网为房角关闭标准；视野检查采OCTOPUSl01自动视野计，受试者采用自然瞳孔，屈光不正与老视者配戴近用眼镜。暗适应5～10 min。对侧眼遮盖，距固视点33 cm，采用G2程序，Ⅲ号光标，背景光4 asb，视标持续时间100 ms，CCD监测固视。RF>15%的患者重复检测1次。根据视野计检查结果记录平均缺损（mean defect，MD），缺失方差（loss variance，LV）；OCT检查所用设备为ZEISS Cirrus HD-OCT4000型，选择Optic Disc Cube 200×200扫描模式，治疗后用随访模式进行扫描，以利对比，记录OCT检查中诊断效能较高的三个指标：视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）平均厚度，视盘平均C/D，垂直C/D[3]。视力、眼压每半个月复查1次，房角、视野及OCT每3个月复查1次。

1.3 治疗方法

根据病情的不同选择相应的治疗方案：房角2个象限以上关闭，视野改变为进展期或慢性期者选择小梁切除术；房角关闭<2个象限，视野改变为早期者首先选择YAG激光虹膜根部打孔术，如果眼压仍不能控制，则联合降眼压药物进一步控制眼压，视野改变采用的标准[4]如下。①早期：MD<-6 dB；②中期：-6 dB≤MD≤-12 dB；③晚期：MD>-12 dB。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前及随访结束的MD、LV、平均C/D及垂直C/D比较差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

3 讨论

青光眼是以在病理性高眼压或正常眼压下合并不可逆转的视盘、RNFL损害及青光眼性视野改变等为特征的一种致盲性眼病，眼压升高是其主要危险因素之一[5-6]。青光眼多种发病机制参与，患者依从性差别较大，需要终身随访等情况，判断青光眼视功能损害进展与否非常重要，以往最常用的方法是全自动静态视野检查，但是视野检查具有主观性、波动性、相对滞后性。有研究表明，RNFL变薄是青光眼损害的最敏感指标，其发生远早于视野损害和视乳头损害。当视网膜光敏感度下降5 dB时，已有20%的视网膜神经节细胞死亡[7-8]。以视野来评价视功能进展的方法通常较繁琐，不易掌握，目前为止尚缺乏公认的青光眼视野评价方法[9-10]，因此仅依靠视野检查一种方法对青光眼视神经损害进展情况作出评价，显然存在诸多不足。OCT是近年来兴起的一种新的检查方式，利用光学相干技术对视网膜超微结构作切面扫描获得图象及进行定量测量，还可用象限、钟点来表示RNFL厚度分析结果等，已渐渐成为青光眼诊断及治疗、随访过程中判断病情不可或缺的手段[11]。本研究所采用的是最新一代的HD-OCT，分辨率更高（轴向分辨力可达5 μm），扫描速度更快（27000 Ascan/s），大约是第三代时域OCT扫描速度的70倍，可以减小眼球运动等因素对结果的干扰，测量结果的准确性与可靠性更高，重复性更好[12]。

本研究中依据青光眼的损害程度分别或联合应用YAG激光虹膜根部打孔术，药物，小梁切除等治疗方式，将眼压控制在<21 mm Hg，分别以视野检查和OCT检查评价治疗后视功能及视神经病理损害的改善或进展情况，至随访结束时，MD、LV有所改善，视盘平均C/D、垂直C/D变小，由此可以看出在眼压控制比较理想的情况下，视功能及视盘解剖形态均能得到改善，可能的机制为：眼压高时，筛板两侧的压力差大，导致视盘灌注压降低，轴突运输阻断，视盘灌注压降低，又造成视盘缺血和代谢障碍，从而使视功能受影响；当眼压降低后，筛板两侧的压力差大幅度改善，恢复部分顺应性，筛板对通行于其中的血管压力减轻，轴突所承受的压力均得到缓解，代谢障碍得到缓解[13]，还没有完全凋亡的神经节细胞恢复部分功能，从而视野的MD和LV减少，视功能得到改善。随访结束的RNFL平均厚度虽然比治疗前有所降低，但差异无统计学意义，说明眼压降低后不能改善RNFL厚度，可能与RNFL变薄是青光眼最早的损害最不易恢复有关[5]，也可能与RNFL除眼压外受多方面因素影响有关，需增大样本量和随机对照试验进一步证实。既往有研究认为眼压降低后视野能得到部分改善[14-15]，但本研究同时增加了OCT对视盘形态的追踪，从视功能和解剖形态两方面证实了眼压降低后青光眼病情的改善。

总之，眼压降低可改善慢性闭角型青光眼的视功能和视盘形态，OCT检查为眼压降低对视盘形态产生的影响提供了客观依据。

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（收稿日期：2014-10-30 本文编辑：李亚聪）