两种穿刺法在自体动静脉内瘘患者中的效果比较

杨 群 吉小静 戴欢欢 徐蔚蔚 黄 静 邓竹溪

两种穿刺法在自体动静脉内瘘患者中的效果比较

杨 群 吉小静 戴欢欢 徐蔚蔚 黄 静 邓竹溪

目的：探讨扣眼穿刺与绳梯穿刺这两种方法在自体动静脉内瘘血液透析患者中的应用效果，为选择更安全有效的穿刺方法提供依据，进而延长内瘘使用寿命，提升透析效果，提高患者生存质量。方法：选择使用自体动静脉内瘘进行维持性血液透析治疗的患者34例，随机等分为扣眼穿刺组和绳梯穿刺组，比较进行血液透析治疗10个月后两组在一次穿刺失败率、内瘘并发症(血管瘤、血管狭窄、血栓形成、内瘘感染)的发生率、透析过程中渗血发生情况及患者的疼痛评分情况。结果：两组患者内瘘并发症(血管瘤、血管狭窄、血栓形成、内瘘感染)的发生率以及渗血发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05),扣眼穿刺组一次穿刺失败情况、疼痛评分均低于绳梯穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：扣眼穿刺法可以有效降低穿刺难度，减少患者疼痛，值得临床推广使用。

血液透析；动静脉内瘘；扣眼穿刺；绳梯穿刺；应用效果

血液透析是慢性终末期肾脏病(ESRD)的主要替代治疗方法。血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，血管通路的质量直接影响到患者的透析效率和生存质量。而动静脉内瘘具有可重复穿刺、不易发生血栓、感染等优点，是目前大多数维持性血液透析患者进行有效透析、长期存活最常采用的血管通路[1]，内瘘使用寿命的长短不仅依赖于血管条件、手术技巧，还取决于内瘘穿刺的方法[2]。绳梯穿刺法为目前临床上应用最多的穿刺方法，但对于长度较短的动静脉内瘘和难以穿刺的动静脉内瘘等具有局限性[1]。美国肾病基金会血管径路临床指南明确推荐扣眼穿刺法，认为该方法是目前防止内瘘并发症最有效的方法[3]。扣眼穿刺法指护士采用锐针以相同的角度在同一位置反复穿刺，直到穿刺隧道形成后改用钝针穿刺的方法[4]。扣眼穿刺法要求相对固定1名经验丰富的护士进行操作，选择锐针及合适的穿刺部位和方向，针尖与皮肤成20°～40°进针，进入血管后将针平行轻推入血管。每次都以相同的穿刺点、相同的角度和深度进行穿刺，约1个月后形成隧道改用钝针穿刺，每次穿刺前去除穿刺点上的结痂，同时要求通过同一个皮肤穿刺点和血管穿刺点进针。我院自2015年7月开始探讨扣眼穿刺法与绳梯穿刺法在自体动静脉内瘘中的应用效果，旨在探索更为合理的内瘘穿刺方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年7月～2016年5月在我院血液净化中心采用自体动静脉内瘘进行维持性血液透析治疗的患者34例为研究对象，男22例，女12例。年龄23～65岁，平均(45.6±7.2)岁。具体疾病类型：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病5例，高血压肾病11例。所有患者均符合相关疾病临床诊断标准并予以临床检查确诊，符合血液透析治疗适应症并接受动静脉手术治疗，征得个人知情同意前提下，将患者随机等分为扣眼穿刺组和绳梯穿刺组，两组患者性别、年龄及疾病类型等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者穿刺均由同一组相对固定具有经验的护士进行穿刺，均采用JMS16G穿刺针。穿刺前护士做好内瘘血管的评估工作，透析过程中询问患者穿刺时对疼痛的感受，观察并记录穿刺点有无渗血情况，透析结束后填写“内瘘穿刺跟踪表”。透析前均给予患者健康宣教，反复指导患者正确进行内瘘的自我护理，具体指导包括患者透析前对内瘘侧肢体进行清洁，透析后24 h内内瘘穿刺点不能接触水，家中常备消毒液，避免自行用手去痂，避免搔抓内瘘处皮肤，控制血糖、血压和维持合适的体重增长，加强饮食宣教，增强抵抗力。教会患者内瘘手臂的锻炼，判断内瘘是否通畅、不能受压用力，紧急情况的处理及拔针后压迫方法等，教会患者维护自身内瘘[5]。

1.2.1 扣眼穿刺组 根据选择动静脉穿刺点的原则，动脉穿刺点距离内瘘吻合口3 cm以上，动静脉之间穿刺点相距至少5 cm，先穿刺静脉，后穿刺动脉，穿刺时穿刺针斜面朝上，与皮肤成20°～40°角刺入，进入血管见血后放低角度，平行推入0.5～1 cm即可[1]。穿刺完成以创可贴覆盖穿刺点，胶布固定内瘘针。关键前两个月定人穿刺，进行床边交接和书面交接。每次穿刺都必须做到“三同”，即同样的穿刺点、同样的进针角度、同样的进针深度，2个月后皮下隧道形成，皮下隧道形成后改用同一型号的钝针穿刺[6]。每次穿刺前消毒皮肤，将扣眼内的结痂提前覆盖含安尔碘消毒液棉球湿敷5～10 min，待其软化后用棉签或针帽剔除干净，再次消毒，穿刺针从扣眼处轻轻推入，则可沿皮下隧道进入血管。透析结束，退针角度和进针角度保持一致[7]30。钝针法则是顺着隧道慢慢捻转将针送入血管，圆弧形的针头不会对隧道形成切割和破坏，最大程度地保护血管内腔空间[8]。

1.2.2 绳梯穿刺组 绳梯穿刺法是指用穿刺针均匀、有计划、有一定间隔距离地分布在内瘘血管上，避免局部反复穿刺导致的血管损伤。穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3 cm以上，每次穿刺点与上次穿刺点距离大于0.5 cm，分别在前后上下、交替、循环使用穿刺部位，至少保证每一个穿刺点有2～3周的愈合时间[7]。人为定义每个穿刺点的使用时间，让患者记住，遇到不同穿刺者时予以指导。

1.3 评价标准 对穿刺过程中的疼痛程度采用视觉模拟评分法进行评分[7]229，在白纸上画一条10 cm直线，均分成10小格，左端0代表无痛，数字1～10从左到右，10代表最剧烈疼痛。一次穿刺失败率、内瘘渗血发生率用绝对值记录。内瘘并发症(动脉瘤、内瘘狭窄、血栓形成、内瘘感染)的发生率根据护士观察内瘘和查看患者病历记录。

2 结 果

2.1 两组患者发生并发症的情况比较(表1)

2.2 两组患者发生渗血和一次穿刺失败情况比较(表2)

表2 两组患者发生渗血、一次穿刺失败情况比较(例)

2.3 两组患者疼痛评分比较(表3)

组别例数疼痛评分扣眼穿刺组175.0±1.23绳梯穿刺组177.0±1.66t值3.991P值<0.001

3 讨 论

理想的血管通路是血液透析开展和实施的基础，自体动静脉内瘘因其使用时间长、并发症少是迄今为止最理想的血管通路。而动静脉内瘘穿刺是血液净化中心护士应掌握的基本操作，其与内瘘寿命、透析患者的生活质量直接相关，合理选择穿刺方法，确保穿刺成功率，预防或避免内瘘并发症的发生显得尤为重要。在工作节奏繁忙的血液净化中心，扣眼穿刺法需要护士有很高的技术、耐心和责任心，安排专门的穿刺护理人员班次。在我院血液净化中心患者相对定组定机器，护理人员定组工作，每天实施床旁交接和书面交接，扣眼穿刺成功率高。扣眼穿刺对血管长度要求不高，但须彻底消毒去痂，严格执行三同，必须指导患者提前消毒棉球浸泡针眼，去痂需要耗费大量时间，必须有耐心彻底去痂规范消毒。经过大约6～10次锐针穿刺后形成皮下隧道，血管开口处形成活瓣[1]，每次穿刺前评估扣眼隧道走向，穿刺时再使用同型号钝针沿隧道边捻转边进针，速度要慢，顶开活瓣滑入血管即可，遇阻力不能过度用力，防止损伤隧道形成新的腔道，同时增加感染的机会和以后穿刺的难度。此时应先退出钝针看准扣眼点，换个角度旋转捻进。扣眼穿刺能够减少由于过多针眼导致的皮肤硬化形成，也避免血管由于反复穿刺造成筛眼状薄弱后扩张，更为美观[1]。与扣眼穿刺法相比，绳梯穿刺时每次穿刺都要呈阶梯状更换穿刺部位，对血管长度和管径有较高要求，患者疼痛感强烈，护理人员穿刺时每次更换部位增加了穿刺难度，容易紧张，增加穿刺失败皮下血肿的发生次数，影响内瘘的使用寿命。

本研究数据表明，扣眼穿刺组一次穿刺失败情况、疼痛评分均低于绳梯穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明扣眼穿刺可有效提高穿刺成功率，减轻患者穿刺时的疼痛感，可提高患者的依从性。钝针对瘢痕组织形成的隧道没有破坏，减少了穿刺引发的血管痉挛，提高顺应性，不易因为小幅度活动而刺破血管，透析中无需严格制动内瘘侧肢体，提高了患者的舒适度[8]，同时减少内瘘并发症，提高内瘘使用寿命。因为专人建立隧道后穿刺难度降低，减轻护士每次穿刺的压力，提高成功率，促进护士主动学习先进技术，主动探索适合患者的穿刺方法，提高内瘘穿刺技术水平。本研究结果显示两组内瘘并发症无统计学意义，说明扣眼穿刺法不会增加并发症的发生，因而值得临床进一步论证和推广。但本研究中纳入病例数不多，研究对象的观察周期较短，扣眼穿刺技术的远期效果还需进一步随访与观察。

[1] 严 贺,金凤兰,童 辉,等.两种穿刺方法对血液透析患者动静脉内瘘的影响[J].中华现代护理杂志,2012,18(34):4195-4198.

[2] 吴春燕,蒋欣欣,王文娟,等.扣眼穿刺在自体动静脉内瘘中的应用进展[J].中华护理杂志,2013,48(11):1033-1035.

[3] Ⅲ.No authors listed.NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access:update,2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37(1):137-181.

[4] 叶有新.血液透析血管径路的建立与维护新进展[M].北京:军事医学科学出版社,2014:8.

[5] 胡兰芳,曾 锦,李香娥,等.钝针扣眼穿刺法在动静脉内瘘中的应用及观察[J].护理实践与研究,2013,10(10):54-55.

[6] 丁春玲,马峥嵘,孙静静.钝针扣眼法穿刺成功技巧浅析[J].临床护理杂志,2013,12(5):77-78.

[7] 向 晶,马志芳,肖光辉.血液透析用血管通路护理操作指南[M].北京:人民卫生出版社,2015.

[8] 余美芳,徐 青,张青春.动静脉内瘘钝针与锐针扣眼法穿刺技术的临床效果比较[J].解放军护理杂志,2014,31(4):73-74.

(本文编辑 冯晓倩)

Comparison of two puncture methods in patients with autogenous arteriovenous fistula

YANG Qun,JI Xiao-jing,DAI Huan-huan,et al

(Subei People’s Hospital,Yangzhou 225000)

Objective:To explore the application of buttonhole puncture and rope ladder puncture in hemodialysis patients with autogenous arteriovenous fistula and to provide the basis for selecting more safe and effective puncture method, so as to prolong the service life of internal fistula, enhance dialysis effect and improve the quality of life of patients.Methods:A total of 34 hemodialysis patients with autogenous arteriovenous fistula were randomly divided into buttonhole puncture group and Rope ladder puncture group. After 10 months of hemodialysis treatment, the failure rate of one group Fistula complications (hemangioma, vascular stenosis, thrombosis, fistula infection) incidence, the incidence of dialysis and the incidence of bleeding in patients with pain score were analyzed.Results:The incidence of fistula complications (hemangioma, vascular stenosis, thrombosis, fistula infection) and oozing occurred in two groups were not statistically significant (P>0.05). The buttonhole puncture failure and pain scores were lower than that of rope ladder puncture group. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:The buttonhole puncture method can effectively reduce the difficulty of puncture, reduce pain in patients, it is worthy of clinical application.

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Buttonhole puncture;Rope ladder puncture;Application effect

225000 扬州市 江苏省苏北人民医院血液净化中心

杨群：女，本科，护师

吉小静，女，本科，副主任护师

2016-08-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.049