从肝主疏泄论治不寐※

王海娟　刘小菊　高　杰　刘婉青

（山东中医药大学中医学院，济南250355）

从肝主疏泄论治不寐※

王海娟刘小菊高杰*刘婉青

（山东中医药大学中医学院，济南250355）

不寐以经常不能获得正常睡眠为特征，主要表现为睡眠时间、深度的不足，其病因涉及饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚几方面。随着生活节奏加快，不寐越来越多的影响到日常工作、生活，肝主疏泄理论内涵丰富，因而近几年研究越来越多的集中到从肝论治，现就其病因病机及现代临床研究等作一浅述，以期为不寐治疗提供新思路。

肝主疏泄；不寐；病因病机；现代研究

不寐［1］以经常不能获得正常睡眠为特征，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，重则彻夜不寐，常影响人们的日常工作、生活、学习，其病因涉及饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等。随着生活节奏加快，社会竞争日趋激烈，不寐的发病率日益升高，已得到社会广泛重视。对不寐病的辨证论治，一般医家多从心论治，主要分为虚、实两证：虚证多属阴血不足，心失所养，实证则为火盛扰心，多因心火亢盛或肝郁化火所致。治疗大法如疏肝泻火，清化痰热，消导和中益气养血，健脾益肾等［2］。现代研究越来越多趋向于从肝论治，尤其是肝主疏泄理论指导下的临床诊治，现就其病因病机、肝主疏泄源流与内涵、现代临床研究等作一浅述。

1　不寐病因病机与肝

不寐，《内经》亦称为“目不螟”、“不得眠”、“不得卧”、“不得睡“等。张仲景将其分为外感、内伤两大类。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……肾藏精，精舍志”［3］，此即五脏舍五神，又“五脏者，藏精气而不泻也”［4］，若五脏精气亏耗，神失所养；或五脏有邪，则神不能安，而见不寐等证。《素问·刺热篇》曰：“肝热病者，小便先黄、腹痛、多卧、身热，热争则狂言及惊、胁满痛、手足躁、不得安卧［5］”肝为刚脏，内寄相火，肝热为病，或因气痰瘀阻，肝郁化火；或为素体肝阴亏损，肝阳上亢；或因五志过极，日久化火；或六淫侵袭，郁而化热；或恣食肥甘，嗜酒过度，日久积火，火热之邪蕴结肝经，肝热炽盛，上扰神魂，魂不得舍于脏而不得寐。

许多现代学者也认为不寐的发生与肝脏密切相关，王海军［6］认为肝藏血，血舍魂，魂之变动主睡眠。不寐多由肝血虚、肝阴虚、肝血瘀滞、肝血虚有热、营卫失和阳不入阴、肝受邪等导致肝血不舍魂所致，肝藏血舍魂正常，则魂有所归睡眠正常。因此治疗不寐，应基于调肝血肝阴而治。李敬林认为如今肝郁气滞，痰火扰心引起的不寐日渐增多，应从肝郁、痰火入手，调整阴阳，以达到治疗效果［7］。李国师［8］研究发现随着社会环境和生活方式的改变，香港人生活节奏加快，同时，生活水平提高，体力劳动减少，脑力劳动增加，工作和心理压力增重，久之出现气机不畅，痰血郁滞，化火扰神，故致由心情压抑肝气郁结所致的失眠。亦有学者提出［9］从肝论治，以平为补的新思路；内伤杂病，七情居首，郁生百病，肝当其冲，故情志病多源于肝，并将其分为五型对应治疗五法。

2　肝主疏泄源流及内涵

“疏泄”首见于《素问·五常政大论》：［10］“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣”。朱丹溪在《格致余论·阳有余不足论》中首提“肝司疏泄”理论：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”［11］，有学者认为“疏泄”具有四层涵义［12］：（1）形容肝木的特性；（2）概括肝脏的生理；（3）阐释肝脏的病理；（4）揭示肝病的治法。中医基础理论教材提到［13］肝主疏泄指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄及情志的舒畅等作用。其现代认识有调畅气机、调节情志、畅通气血、鼓舞脏腑气化、调节水液代谢、协调脾胃运化及能量代谢、泄浊解毒、调理生殖系统、疏散外邪等9个方面［1］，现代研究认为“肝主疏泄”的作用，相当于中枢神经和运动神经系统的功能集合。分而言之，在消化方面的作用，主要是植物神经对胃肠运动和消化腺体活动的调节；在情志方面为大脑边缘系统、下丘脑及有关结构的功能表现。肝为五脏之贼，肝失疏泄则百病丛生，尤其现代社会各方面压力的加大，人们心情压抑，所以，百病治疗莫忘疏肝［14］。

3　肝主疏泄与不寐

肝脏是疏泄全身脏腑气血津液的枢纽，只有肝脏疏泄功能正常人体五脏六腑及精、气、血、津液、神，才能发挥各自应有的作用。正如周学海所言：［15］“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝主疏泄调畅气机，疏可使气的运行通而不滞；泄可使气散而不郁，气机调畅则身体机能平衡，病无处生，故能寐。孙宇元等认为［16］诊疗不寐，从肝立论，以疏肝、平肝、清肝、柔肝四法调理气血，交通阴阳，安养神魂，屡见奇效。

肝主疏泄，调节精神情志，中医认为人的精神活动除由心所主外，还与肝的疏泄功能有关。《医贯》云：“盖人心之神，乘气机以出入”，叶天士也指出精神刺激与肝主疏泄的关系，“恼怒肝郁”“气郁不舒，木不条达”“悒郁动肝致病……疏泄失职”，《血证论》载：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮阳于外，魂不入肝，则不寐”。《普济本事方补遗》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐”。申艳红总结为［17］：（1）肝主疏泄，主谋虑。若情志过极，肝郁气滞或数谋不决，肝气壅遏，气机不畅内扰神志而病不寐（肝郁气滞）；（2）精神刺激或情志所伤，致肝气郁结，气行不畅，津液日久郁而化火，灼津为痰；或肝气郁结横逆犯脾，脾失健运而生痰；或肝气郁滞致胆气不舒，胆汁分泌和排泄障碍影响脾胃之运化，而致食滞痰阻，以致不得安寐（肝郁痰阻）；（3）肝主疏泄，调畅情志，喜条达而恶抑郁。肝郁化火灼伤阴液，导致阳气盛而阴气虚，阳不入阴则不寐（肝郁化火）；（4）肝藏魂，主疏泄，若情志不遂，精神抑郁，疏泄不利，血行不畅致血脉癖阻，肝魂失常则不寐（肝郁血瘀）。

4　不寐现代临床研究

随着生活节奏加快，不寐的发病率日益升高，且女性多于男性，而“女子以肝为先天”，因而越来越多的学者开始从肝论治不寐，且取得了可喜成就。现就肝主疏泄理论指导下的临床诊疗举几个临床案例：周教授在临床上多重视疏肝之法，兼以调血，总使气血调达。肝体阴用阳为刚脏，不寐病人多有肝肾亏虚的症状而情绪难以控制，古有“阴足阳自潜”之说，故周教授疏肝中又多辅以滋补肝肾，乃标本兼治之法［18］。刘老认为失眠肝郁化火证主要病变脏腑在于肝，故治疗中应以调畅情志、疏肝解郁为主要方法之一［19］。路老认为不寐之证，与情志因素密切相关，情志为病，无不伤肝，肝郁气滞，化火生痰成瘀，魂不安藏，扰乱神明，病发不寐［20］。唐明教授认为失眠症伴焦虑抑郁状态从其症状上可归属与中医的肝郁型不寐，并据临床表现分为肝气郁结型、肝郁化火型、肝郁血瘀型、肝郁脾虚型、肝郁肾虚型。临床上长期应用自拟疏肝方，对失眠症尤其是属肝郁脾虚型，有较好的疗效［21］。李庭凯教授根据患者的临床表现及证治特点，将从肝论治失眠概括为肝气郁结证，肝郁血虚证，心肝火旺证，气滞血瘀证，气滞痰阻证。并针对肝气郁结，心胆气虚证以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗；对肝气郁结，心脾两虚证以逍遥散加减治疗，且取得较好疗效［22］。

5　小结与展望

不寐病因涉及饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等，病位在心，涉及肝脾肺肾，前期研究认识多从心胆脾肾论治，较少从肝立论。中医认为肝主疏泄可疏通、畅达全身气机，促进精血津液运行输布、调节脾胃升降、胆汁的分泌排泄及调畅情志，总领五脏生理功能。七情所伤最先伤气，而肝为全身气机枢纽，这种生理特点决定了肝郁证在临床诊治中的重要性，治疗的关键在调畅气机，疏肝解郁。随着生活节奏加快，人们承受的压力日益增加，受外界环境影响情绪波动较大。顽固性失眠患者常有显著情绪变化，而这类表现多与肝脏功能密切相关。因此临床上，临证施治首当从肝论治，结合脏腑气血辨证，兼顾调理其他脏腑，才能收到更为满意的疗效，而临床实践是以基础理论为指导的，肝主疏泄理论内涵十分丰富，如能参透其中奥妙，将会受益匪浅。

现代社会疾病的病因中，情志因素在病因中越来越彰显。自古就有“肝为五脏之贼”之说，在病理状态下，肝脏为病常涉及他脏。肝主疏泄调畅情志理论对于很多疾病，如顽固性失眠、抑郁症、妇科疾病等具有很好的指导意义。七情之中，怒忧思悲恐惊皆与肝密切相关，不寐多由此六者伤及心神所致，因而治疗时应在宁心安神基础上，从肝论治，以疏肝解郁调畅气机为要，更好地提高临床疗效，是更多的失眠患者免受其苦。中医讲究整体观念，不能单单从一方面论治，而应把握全局，从肝心脾肺肾全方位调理，更好地发挥中药优势。

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Treatment of Insomnia from Liver Controlling Conveyance and Dispersion

WANG Haijuan，LIU Xiaoju，GAO Jie，LIU Wanqing
（School of TCM，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250355，China）

Insomnia is marked by cannot get normal sleep，mainly for lack of sleep time，depth，and its etiology involves diet section，emotional disorders，maladjustment of work and rest and falsely after illness.With the quickening pace of life，insomnia more and more influence our daily work and life.The theoretical connotation of the liver controlling conveyance and dispersion is so rich，so more and more research focus on this.We tried to explain its etiology and pathogenesis and modern clinical research，in order to provide new ideas for the treatment of insomnia.

liver controlling conveyance and dispersion；insomnia；etiology and pathogenesis；modern research

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.19.020

1672-2779（2016）-19-0048-03

：李海燕本文校对：郭英慧

2016-07-08）

国家自然科学基金面上项目（No：81273619）

jiegaosdutcm@163.com