肝主疏泄的源流追溯及现代研究❋

赵 迪，任 杰，安海燕

(南方医科大学，广州 510515)

【综述】

肝主疏泄的源流追溯及现代研究❋

赵 迪，任 杰，安海燕△

(南方医科大学，广州 510515)

一直以来，中医学术界在对待“肝主疏泄”的源流问题上意见纷纭。追溯其源流，“疏泄”一词最早见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，在《说文解字》中也能找到肝主疏泄的影子。其后经历金元时期“相火论”的影响，明清时期医家对该理论内涵的不断外延补充，新中国时期肝主疏泄最终被确立为肝的生理功能之一并被写入教材。现代西医研究为肝主疏泄的5个主要内涵提供了合理性解释，海马区与情绪控制密切相关也被证实为疏肝解郁药的主要靶区。此外，肝主疏泄的功能可能是调节脑肠肽的核心，而肝主疏泄可以通过影响人体内分泌系统调节人体生殖。

肝主疏泄;源流追溯;现代研究

现今中医学界对肝主疏泄的源流问题仍争议较多，笔者追本溯源结合不同学者观点，从说文解字天干地支等不同方面对肝主疏泄的理解及源流提出新的看法，以期对肝主疏泄的源流问题进行深入梳理认识。

1 从源流看肝主疏泄

1.1 “疏泄”与《内经》

“疏泄”一词最早来源于《内经》中《素问·五常政大论》:“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”而针对条文中“疏泄”的理解有以下几种看法:其一，“疏泄”是一种病理现象，与肝脏的生理功能并无关联。其二，“疏泄”涉及肝的生理功能。明宇［1］认为“疏泄”实为常与变两个方面，其上是常，其下属变。陈帆［2］等认为“疏泄”未直接与肝的功能联系在一起，而是用比类取象之法，以木之舒展条达、升发宣散的特性来解释疏泄的生理功能。其三，“疏泄”“脾土”与“肝木”密切相关，是土木关系的统论而非仅仅围绕生理或病理进行探讨。

在笔者看来第3种观点更具有说服力。黄帝内经时代的理论多涉及五脏关系而非单独脏器的功能，如《素问·玉机真藏论》:“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则传其所胜。不治。”《难经·七十七难》“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾。”这些条文都说明五脏是相联系的整体，一个脏器出现问题往往会累及相邻脏器，因此从土木关系统论解释当时的“疏泄”更令人信服。

1.2 从《说文解字》与天干地支看疏泄

《说文解字》以五行配五藏，运用五行的特性阐明五藏的功能。研究学者认为疏泄意为喜条达而恶抑郁，这与《说文》中提到的“肝，木藏也”有关。“肝性如木”，而木具有喜舒畅、条达的特性，故肝主疏泄［4］。此外，《素问·阴阳类论》中有“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。［5］”从天干地支看，甲为十干之首，栋梁之木;乙为小树花草之木，方位都在东方，天时为春。甲即拆，指万物剖符而出;乙即轧，指万物出生，抽轧而出。在此句中意为肝属木，应时为春，春为阳气始生，木舒展条达，升发宣散，于是有肝主疏泄［6－7］。笔者认为《说文解字》与天干地支虽没有直接点出肝主疏泄，但是其描述无一不显示出疏泄的特性，为后人提出肝主疏泄奠定了基础。

1.3 不同时期的“肝主疏泄”演变情况

金元时期，医家朱丹溪提出相火论，明确将肝与“疏泄”联系到一起，极大地影响了肝主疏泄的发展。在《格致余论·阳有余阴不足论》中有“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，“二脏皆有相火，而其系上皆属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。在此，朱丹溪将肝主疏泄与肾主闭藏联系在一起，这一举措也开始了后代对举之风，疏泄与闭藏相对分别描述肝肾不同的生理功能。对此观点，当代学者李冬华［8］新解此处，将“疏泄”与人的本能需求联系起来，用以阐释临床“郁症”。明·薛立斋曾肯定了肝主疏泄是肝的生理功能。明·喻昌［1］则将“肝司疏泄”改为“肝喜疏泄”，明确标出“疏泄”是描述肝的自身特点之义。清·陈梦雷详细描述了肝的条达之性和疏泄之能。张志聪［9］则将肝主疏泄与水液代谢相联系，认为厥阴之气逆或不化时可出现小便不利。明清医家在疏泄二字上强调各有侧重，明代医家受相火论影响较为严重往往强调“泄”，而清代各种思维迸发融合，医家倾向将“疏”“泄”二者融合并重看待［1］。

近代医家张锡纯将“肝主疏泄”的理论外延至气机疏泄。在肝主疏泄与胆的关系上，张锡纯［1］在《医学衷中参西录》中有“且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水”的论述，说明肝气疏泄对胆汁有重要影响。唐容川［1］也提出肝主疏泄有疏泄胆汁之意，此外唐容川［2］还从生理和病理两个层面论述肝主疏泄与脾胃运化水谷的关系，不仅明确提出肝气为脾胃运化的推动力更将二者在病理上相连。至20世纪80年代中期以后肝主疏泄理论在学术界的看法趋于统一，并被看作肝的生理功能之一，与肝藏血、调节情志、调节消化等一同列入教材。

2 肝主疏泄的现代研究

现代西医对于肝主疏泄功能的合理性提出了各种假说解释，笔者总结发现这些实验结果与中医肝主疏泄蕴含的主要功能高度一致。

2.1 调畅气机与情志

在中医理论中，肝脏对人的精神情志活动有重要影响，肝主疏泄功能正常、气机调畅，精血津液得以输布上达脑窍，情志活动正常。现代研究发现，疏肝解郁方药作用的主要靶区之一即为海马，疏肝解郁法治疗心理应激性病变造成的神经－内分泌－免疫功能紊乱，已被大量研究成果证实是一种有效的疗法，尤能改善对海马的损伤［10］。海马是边缘系统的重要组成部分，是与应激密切相关的高位中枢，主要与情绪的控制和高级神经活动如学习记忆等有关［11］。慢性应激等不良情绪可以导致海马相应区域的损害，其机制是下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴功能持续亢进，体内糖皮质激素水平过度升高［12］。由此可见，肝主疏泄与人的精神、意识、思维活动密切相关，与海马区的功能一致。此外严灿等［13］发现，应激状态下大鼠血浆中去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、β－内啡肽(β－EP)含量明显升高。使用调肝方药加味四逆散后，下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴被抑制，且β－EP在血浆中表达降低。β－EP作为一种参与镇痛、感情应答调节的神经递质，其含量变化也说明肝主疏泄与调节情志相关。

2.2 促进血液运行与水液输布

肝主疏泄调节气机，气机推动血液正常运行于脉内。肝失疏泄则气机阻滞、气滞血瘀，机体随之出现异常。目前在肝郁证的许多研究中都发现肝脏存在血液学的相关改变，因此不少学者认为肝主疏泄与血液相关机制存在联系。李松滨等［14］发现，肝郁证大鼠模型的全血黏度与血浆黏度及细胞聚集指数均明显增高。李艳彦等［14］发现，肝郁脾虚证大鼠存在血液高黏和血栓易形成状态，提示肝郁脾虚证有血流变的异常和血浆TXA2－PGI2的平衡失调。金戈等［15］指出，肝郁证患者血液脂质过氧化增强，红细胞膜流动性降低，微循环障碍，存在黏、稠、凝、聚倾向。尽管各研究倾向不同，但在诸多研究肝病血液流变学实验中我们可以找出一个共同点，即肝病患者的血液多黏度增加且有瘀滞的倾向。这与中医肝主疏泄有促进血液正常运行这一功能高度相关。

2.3 促进脾胃消化

中医认为，肝主疏泄有促进脾胃运化水谷精微的生理功能。肝气的生发之性使脾胃之气升降有序，胆汁得以正常排泄，中焦运化有职。生长抑素(somatostatin，SS)是一种环状多肽，对胃酸、胰液的分泌具有抑制效应，同时可以对胃肠运动及消化功能起负性作用。聂丹丽［16］发现，肝郁大鼠的胃肠运动明显受到抑制，胃平滑肌紧张度明显降低，胃饥饿收缩消失，胃蠕动功能下降、排空延迟，且血浆SS水平较正常组升高。而在肠易激综合征(IBS)研究中发现，疏肝理脾方药痛泻要方对IBS大鼠体内SS分泌有抑制作用［17］。此外，有学者从脑肠轴的角度分析肝主疏泄，认为脑肠肽是存在于胃肠道内分泌细胞、肠道神经系统及中枢神经系统的肽类激素，与调节胃肠运动、分泌吸收功能、情绪有关［16］。中枢神经系统对胃肠功能的调节是通过外来的自主神经和位于消化管壁内的壁内神经丛系统相互协调统一而完成的。笔者推断，肝郁状态下机体处于不正常的应激状态，交感神经兴奋，生长抑素作为一种典型的脑肠肽受其影响释放增加，继而影响消化。目前脑－肠肽理论已被广泛应用于消化系统疾病的病因分析中。凌江红等认为中医“肝主疏泄”的功能可能是调节脑肠肽的核心［16］。综上所述，中医肝主疏泄不仅与情志有关，对促进脾胃消化也有重要影响。

2.4 调节生殖功能

肝主疏泄的另一重要功能为调节生殖功能，这表现在不孕、流产、产后抑郁症等多方面。以不孕症为例，中医对不孕症的研究多从肝论述。《辨证录·第十一卷·受妊门》云:“妇人有怀抱素恶，不能生子，为肝气之郁结也”，说明肝气郁结是导致女子不孕的重要原因。肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结则情志失调、疏泄失常、冲任不和，最终导致生殖机能降低、女子不孕。现代西医认为，不孕症的病因依次为排卵功能异常、输卵管障碍、子宫内膜异位症和精液问题［18］。在这些因素中，排卵功能异常为最主要的原因。笔者认为女性正常的排卵与下丘脑－垂体－卵巢轴(HPOA)这一神经内分泌系统密切相关。下丘脑通过分泌促性腺激素释放激素(GnRH)，调节垂体促黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的释放，从而控制性腺发育和性激素的分泌。卵巢在这些激素调节下进行周期性排卵，保持女性正常的生殖功能。当该神经内分泌系统出现异常时可以表现为排卵障碍，从而导致不孕症的发生。亦有研究证实，肝失疏泄可影响“下丘脑－垂体－卵巢－子宫”轴的某一环节功能，从而影响人体的生殖功能［19］。由此可见，肝主疏泄调节生殖功能亦存在现代临床意义，指导现代医学治疗妇科疾病应当充分考虑肝的影响。

3 小结与展望

追溯“肝主疏泄”理论的源流到概览现代西医对于肝主疏泄的研究可以看出，从《内经》时代至今，“肝主疏泄”理论经历了从病机概念至生理功能的演变。在金元时期受到相火论的影响较大，与肾主闭藏相联系。经过明清及近现代学者的努力，研究发现肝主疏泄涉及各个脏腑以及各个系统，并不是单独以肝的生理功能而存在。随着研究的不断深入，肝主疏泄理论也将不断地丰富完善，为今后临床治疗肝病提供更多的参考依据。

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Origin and Modern Research of Liver Controlling Dispersion

ZHAO Di，REN Jie，AN Hai－yan△
(Southern Medical University，Guangzhou 510515，China)

“Liver controlling dispersion”，is an essential concept in Traditional Chinese Medicine.There are many controversial issues regards to its origin.The word“discharging”was first found in Inner Canon of Huangdi，and it can be seen in Shuo Wen Jie Zi.In the Jin and Yuan dynasties，the theory of“xiang huo”had great impact on the inner meaning of this theory.Moreover，in Ming dynasties，many other scholars had dedicated to enrich the content of it.After new China was founded，“Liver controlling dispersion”was described as one of the functions of the liver Zang and was written in the textbook.Currently，in western medicine，researchers have provided sufficient explanations on this theory from five aspects.Hippocampal area have close relationship with the control of the mood and was confirmed to be the target of the Soothing the Liver method.And the function of the“Liver controlling dispersion”may be the core of regulating the braingut petide.Moreover，the“Liver controlling dispersion”can regulate the reproduction by the way of effecting the endocrine system.

Liver controlling dispersion;Origin;Modern research

R256.4

A

1006－3250(2017)02－0289－03

2016－06－14

2014年度南方医科大学校级大学生创新创业训练计划(201412121144)－“肝主疏泄”的源流研究;2015年广东省中医药局科研课题(20151299)－桂枝甘草龙骨牡蛎汤对失眠的调控机制研究; 2015年度南方医科大学校级大学生创新创业训练计划(2501512121154)－RhoB表达变化对肝癌转移的临床意义;2016年广东省自然科学基金项目(2016A030313596)－Rho/ROCK信号通路在肝癌转移侵袭中的调控机制及中药的干预作用;广东省自然科学基金资助项目(2014A030313332);国家自然科学基金(81603427)－ROCK在TGF－β1/CTGF信号通路调控肝癌血管生成拟态中的分子机制及中药的干预作用

赵 迪(1995－)，女，湖南邵阳人，从事中西医结合的临床与研究。

△通讯作者:安海燕(1977－)，女，讲师，主治医师，医学博士，从事肝病的临床与基础研究，Tel:020－61648246，E－mail: anhaiya@fimmu.com。