一例肝移植术后并发脑桥中央髓鞘溶解症的护理

许锡静

（天津市第一中心医院，天津　300192）

一例肝移植术后并发脑桥中央髓鞘溶解症的护理

许锡静

（天津市第一中心医院，天津300192）

肝移植；髓鞘溶解症；护理

脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）是一种少见的脑桥基底部急性髓鞘溶解性病变，是由血浆渗透压快速波动引起的急性脱髓鞘，导致脑桥中央对称性髓鞘脱失。肝移植术后脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）发生率约为5%～10%，明显高于一般人群（0.16%～5.8%）［1］，且预后差，病死率高。目前尚无明确治疗方法。我科于2012年7月份收治1例肝移植术后并发脑桥中央髓鞘溶解症的患者，经过治疗和护理，好转出院，现将护理体会报告如下。

1　病例简介

患者男性，67岁，主因乏力纳差20年，肝硬化5年，腹胀加重9个月入院。入院后患者意识清楚，皮肤巩膜黄染，腹水明显，完善术前相关检查化验，于2012年7月20日全麻下行原位肝移植术，手术过程顺利。术后给予积极保肝、抗排异、限制液体入量等治疗。于7月29日患者出现发热、阵发性意识模糊、嗜睡症状，查体：体温37.6℃，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3 mm：3 mm，对光反射阳性，压眶反射阳性，眼球震颤，双上肢远端感觉麻木，四肢肌力正常，双侧病理征阴性、共济运动正常。辅助检查：PH 7.49，PO2221 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO228 mmHg，血钾3.8 mmol/L，血钠 125 mmol/L，白细胞12.1×109/L，总蛋白46.1 g/L，白蛋白23.2 g/L，谷丙转氨酶135.2 IU/L，谷草转氨酶121.8 IU/L，总胆红素92 umol/L，直接胆红素50.63 umol/L，碱性磷酸酶61.4 IU/L，谷氨酰转肽酶67.2 IU/L，尿素38.66 mmol/L，肌酐131.3 umol/ L，肝功能、肾功能均异常；核磁显示脑桥内大片状对称性稍长T1稍长T2信号，FLAIR序列呈稍高信号，诊断为脑桥中央髓鞘溶解。给予保护脑细胞、稳定循环、间断行血液滤过、抗感染等治疗，加强呼吸道管理及基础护理，患者意识好转，肝肾功能好转出院。

2　护理

2.1.1病情观察CPM常发生于肝移植术后3～1l天［2］。典型临床表现为急性起病，进行性发展，以意识障碍、四肢瘫痪和假性球麻痹为主要表现，少数变异型CPM以共济失调、眼球震颤、肌张力障碍和精神行为异常、昏迷为首发症状。患者术后9天出现发热、阵发性意识模糊、嗜睡症状。严密观察患者精神、神经系统症状体征，如意识状态、瞳孔、病理征及四肢肌力变化等，有无谵妄、失眠、神经过敏等使用免疫抑制剂和激素引起的精神症状区别。出现异常情况及时向医生汇报，尽早配合头核磁检查明确确诊。

2.1.2密切监测患者的化验指标CPM的发生与低钠血症的快速纠正，血浆渗透压浓度的快速变化，引起血管内皮细胞损害以及血脑屏障的破坏，大量的髓鞘毒性物质释放有关。患者血钠浓度波动于147～157 mmol/L，降钙素原波动于2.08～4.51 ng/mL，心功能差，合并高钠血症，严格限制入量，限制钠的摄入，补液速度60 mL/h。每日监测患者的血常规、电解质、肝肾功能、血糖及FK血药浓度等化验值，警惕电解质浓度的波动引起血浆渗透压浓度的快速变化，导致CPM的发生。

2.1.3肺部感染的预防与护理CPM患者因咳嗽反射减弱甚至消失，痰液不易咳出，吞咽反射减弱，饮水、进食时易引起呛咳和误吸，加上肝移植手术时间长、损伤大、术后免疫抑制剂及激素的应用等，容易引起肺部感染。患者8月6日出现血压下降，点头样呼吸，给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，于8月7日行气管切开术。因此，加强患者呼吸道的护理，保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，每2 h进行1次翻身、拍背，严格无菌操作及保护性隔离措施，气管切开处敷料每6 h更换1次，操作前观察患者呼吸、面色、心率及SpO2等情况；操作时掌握好吸痰力度、手法及时间，避免用力过猛、时间过长使呼吸道损伤或患者出现躁动不配合而发生意外。如患者出现喘憋或SpO2低于90%，及时复查动脉血气。经护理，该患者SpO2维持在95%以上，痰液排除顺利，未出现肺感染征象。

2.2床旁血液滤过的护理血液滤过能够缓慢有效地纠正患者的水、电解质、酸碱平衡紊乱状态，清除炎性介质，对治疗CPM有明显的效果。实施血液滤过的过程中，严格执行无菌操作，预防血行感染及导管相关性感染；妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，保持管路通畅；每日监测电解质、血气、血糖的变化，准确记录每小时液体出入量，严格按照医嘱进行置换液的配比。患者血滤过程顺利，电解质紊乱得到纠正。

2.3营养支持CPM患者因吞咽困难、呛咳，不能经口进食，为满足每日机体需要量，给予患者留置鼻肠营养管，给予肠内营养。遵循由少到多的原则，逐日增加肠内营养泵入的速度，给予百普力1 000 mL肠内营养，50 mL/h，输注过程中患者出现轻微恶心、呕吐，给予胃复安对症处理后好转。患者无腹痛、腹泻等其他胃肠道症状，滴速调节至80 mL/h，百普力每日1 500 mL满足机体营养需要。在泵入肠内营养时，取30～45°半卧位，以减少反流、误吸的发生。每6 h给予5%碳酸氢钠20mL冲管，防止堵管。

2.4使用免疫抑制剂的护理肝移植术后为预防和治疗排斥反应需长期服用免疫抑制剂，高浓度的免疫抑制剂有明确的神经毒性作用，可以损害颅内血管床导致血管痉挛及微血管损伤引起弥散的脑白质损害，与CPM的发生有关。FK506是一种大环内脂类药物，属脂溶性药物，受饮食影响，指导患者正确服用免疫抑制剂，空腹服用，服用时做到剂量准确、时间准确。患者服药期间FK血药浓度波动于3.5～4.9 ng/mL，避免血药浓度过高诱发CPM。

2.5加强基础护理及肢体功能锻炼

2.5.1预防压疮由于患者长期卧床、肢体功能障碍，易发生压疮。应用气垫床，每1～2 h协助患者翻身、拍背，观察皮肤受压情况，给予局部按摩，骨隆突处给予人工皮保护，避免受压。

2.5.2预防口腔感染每日用漱口液进行口腔护理早晚各1次，清除口腔异味，保持口腔清洁，预防感染。

2.5.3预防泌尿系统感染每日给予会阴擦洗早晚各1次，保持尿道口和会阴部清洁干燥，大便失禁时及时给予清洗，保持局部清洁、干燥。

2.5.4肢体功能锻炼协助患者翻身，使肢体处于功能位。术后2周开始，每4 h被动活动患者的四肢，避免引起肌肉萎缩，进行膝关节伸曲等功能锻炼，观察下肢的皮温、色泽、足背动脉搏动情况，有无肿胀、疼痛等，防止下肢深静脉血栓。脱离呼吸机后遵循渐起渐进原则适当活动，逐渐增加活动量。

2.6心理护理护理人员有针对性地讲解疾病的病因、治疗、护理的必要性、可靠性和安全性，解除患者顾虑，取得患者的信任，增强战胜疾病的信心。患者入住ICU监护室，与家属分离，护士积极与患者家属沟通，给予心理疏导，做好家属的健康宣教。家属每天定时进入监护室探视，使患者心理上得到安慰并产生信赖感，并让家属了解患者的身心状况，加强与患者的情感交流，使患者积极配合治疗护理。并为患者营造良好的病房环境。

3　小结

CPM是一种严重的肝移植术后中枢神经系统并发症，是移植术后患者早期死亡的一个重要原因。肝移植术后并发CPM的病因较为复杂，目前研究认为可能与患者的代谢紊乱、肝性脑病、营养不良、免疫抑制药物的神经毒性等原因有关。围手术期缓慢纠正电解质紊乱、合理使用免疫抑制剂和加强营养支持，可预防CPM的发生。对高风险CPM的患者给予高度重视，护理过程中，护理人员严密观察生命体征、意识状态、瞳孔变化及相关化验结果的变化，及早发现异常临床表现，力争早诊断早治疗。输液时严格控制补液速度、加强气道管理，落实基础护理，协助完成肢体、吞咽等功能锻炼，有针对性地给予心理护理，减轻患者顾虑，增强战胜疾病的信心。防止各种并发症，减少后遗症，提高生存率。

〔1〕杨勤玲，程亚丽，高睿.肝移植术后并发桥脑中央髓鞘溶解症的临床观察和护理［J］.护理研究，2010，24（3）：278.

〔2〕赵凯，刘懿禾，于立新，等.肝移植后脑桥外和脑桥中央髓鞘溶解症——附8例报告［J］.临床肝胆病杂志，2011，27（7）：752—754.

（2014-12-12收稿，2016-03-24修回）

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.043

1006-9143（2016）04-0354-02

许锡静（1973-），女，主管护师，本科