季德胜蛇药片联合云南白药胶囊对竹叶青蛇咬伤患者凝血指标的影响

2016-02-10刘小媛邓素锦

浙江中西医结合杂志 2016年8期

张丽刘小媛邓素锦

张丽刘小媛邓素锦

竹叶青蛇；咬伤；季德胜蛇药片；云南白药胶囊；凝血

竹叶青蛇（trimeresurus stejnegeri，TS）又名青竹蛇或焦尾巴，是蝮亚科的一种，属于竹叶青蛇属中小型管牙类毒蛇[1]。目前已知的竹叶青蛇属有20多种，主要分布于东南亚和南亚，中国有6种。TS咬伤典型特征为血性水泡较多见，且出现较早；全身症状有恶心、头昏、腹胀痛，一般较少出现。竹叶青咬人时的排毒量小，平均每次排出毒液量约30mg，人体致死量约为100mg，因此，竹叶青蛇咬伤的致死率并不高[2]。本研究观察季德胜蛇药片联合云南白药胶囊对竹叶青蛇咬伤患者凝血指标水平变化的影响以及临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院2014年1月—2015年12月本院急诊科收治竹叶青蛇咬伤患者88例，采用随机数字表分为治疗组45例，男19例，女26例，平均年龄（37.41±9.84）岁，平均病程（4.89±1.36）h；参照文献[3]分型，轻型31例，重型12例，危重2例。对照组43例，男21例，女22例，平均年龄（39.13±10.38）岁，平均病程（5.15±2.24）h；轻型31例，重型11例，危重1例。两组患者年龄、性别、咬伤时间、病情等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准（1）蛇种辨认：患者自身或者旁人有过竹叶青蛇咬伤史、接触史，能够确认咬伤患者的蛇为竹叶青蛇；打死或捕获后能够直接证实为竹叶青蛇。（2）伤口牙痕一般为两个，间距为0.5cm左右，少数患者牙痕为1个，细如针尖。（3）患者临床表现为伤肢剧烈疼痛，局部出现肿胀瘀血，出血一般较少，切开排毒后易出现流血不止。（4）患者外周血白细胞计数升高、血红蛋白降低、血小板计数异常，偶有尿蛋白升高、尿红细胞阳性等。入组患者均签署本研究的书面知情同意书。

1.3 排除标准（1）有其他毒蛇咬伤病史患者；（2）存在意识障碍或者交流障碍患者；（3）合并严重心、肝、肾损害患者；（4）有精神病史患者。

2 治疗方法

两组患者均按照毒蛇伤程序化急诊急救方案治疗进行常规治疗。患者使用碘伏对伤口进行消毒，生理盐水冲洗，使用抗蛇毒血清和利多卡因在伤口远端关节附近作环形封闭。常规对患者进行破伤风预防以及抗感染，抗纤溶，改善微循环治疗，其中抗纤溶药物选择为氨甲苯酸、酚磺乙胺（具体用法参照药物说明书）。禁止对局部伤口进行切开排毒，如出血不止可进行加压包扎止血，危重患者需紧急使用抗蝮蛇毒血清，并根据患者情况进行改善微循环，抗休克治疗。对照组同时予季德胜蛇药片（每片0.4g）口服，首次20片，以后每隔6h续服10片，危急重症者将剂量增加10～20片，并适当缩短服药间隔时间。危重患者不能口服药者，可行鼻饲法给药。治疗组在对照组治疗基础上加云南白药胶囊（每粒0.25g）口服，1次0.5g，1天4次。两组患者均治疗10天，10天后进行凝血指标检测以及疗效评定。

观察指标：（1）血浆组织型纤溶酶原激活物水平（tissue plasminogen activa，t-PA），纤溶酶原激活抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1），凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex，TAT），可溶性纤维蛋白单体复合物（soluble fibrin monomer complex，SFMC）。两组患者治疗前后清晨空腹抽取肘静脉血3mL于室温下静置1h，4℃3000r/min离心10min分离血清，于-80℃冻存待测。采用ELISA法测定。试剂盒购自于北京博奥森生物技术有限公司，具体操作按说明书进行。（2）治疗前及治疗后各观察记录一次患者的疼痛、肿胀、瘀血等临床表现，按无、轻、中、重四个等级计0～3分，用尼莫地平法（疗效指数=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%）进行疗效判定。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料用（±s）表示，两组组间组内比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级计数资料采用非参数检验，非正态数据及方差不齐数据均采用非参数检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准痊愈：患者临床症状体征全部消失，患肢功能恢复，实验室检查正常，疗效指数≥90%；显效：患者临床症状体征基本消失，患肢功能轻微受限，实验室检查正常，70%≤疗效指数≤89%；有效：患者临床症状体征有所减轻，坏死灶缩小，实验室检查正常，但患肢功能严重受限，40%≤疗效指数≤69%；无效：患者全身及局部症状未减轻，伤口没有愈合，甚至死亡，疗效指数＜40%。有效率为（痊愈+显效+有效）/N×100%。

3.2 两组患者凝血指标比较治疗前两组患者各检查指标差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者t-PA、PAI-1、TAT等指标呈升高趋势，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），治疗组t-PA、PAI-1、TAT等指标改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）。见表1。

3.3 两组患者疗效比较治疗组45例中痊愈32例，显效8例，有效5例，有效率100.0%；对照组43例中痊愈17例，显效22例，有效3例，无效1例，有效率97.67%。两组有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者治疗前后凝血指标情况比较（x±s）

4 讨论

在福建、台湾、广东等省，竹叶青是造成毒蛇咬伤的主要蛇种。目前，已知的竹叶青蛇属有20多种，主要分布于东南亚和南亚，中国有6种。竹叶青咬伤牙痕多为2个，其间距0.3～0.8cm，其蛇毒主要为血循毒（blood circulation poison，BCP），伤口多为少量渗血，疼痛剧烈，呈烧灼样，局部红肿，可溃破，发展迅速。竹叶青咬人时的排毒量小，平均每次排出毒液量约30mg，人体致死量约为100mg，其毒性以出血性改变为主，部分患者吐血、便血，严重的有中毒性休克[2]。文献[4]报道，TS中毒以局部出血、凝血功能障碍发生率高，并可因凝血功能异常易导致多器官功能衰竭，甚至死亡。因其临床症状多样，病情进展迅速，治疗不当可出现严重后遗症，甚至导致患者死亡。竹叶青蛇蛇毒（snake venom，SV）主要为血液毒素，其成分复杂，包括出血毒素、凝集素、纤溶酶、类凝血酶、纤溶酶原激活物、磷脂酶A2、血小板聚集剂和抑制剂等多种成分。其中毒机制主要是通过消耗体内凝血因子、血小板和纤维蛋白原，诱导或抑制血小板聚集，进而影响凝血因子功能导致促凝抗凝、降纤溶栓[5]。

季德胜蛇药片[6]治疗毒蛇咬伤有效的中成药，由蜈蚣、重楼、地锦草、干蟾皮等药味组成，具有清热解毒，消肿止痛之效。云南白药胶囊是由云南名贵中药材配制而成，具有化瘀止血、活血止痛、化腐生肌、解毒消肿的功效。药理研究[7]表明，该药具有增强血小板活化率，促进血小板凝聚，缩短出血及凝血时间，可降低血液黏稠度，改善微血管循环障碍，减少血栓形成；在活化血小板的同时并不影响凝血物质与D-二聚体的含量；对抗炎症过程中炎症介质的释放，增加毛细血管通透性，利于炎症吸收，消肿，创口愈合等多种作用。

t-PA与PAI-1能够反映并且调节体内纤溶活性，其中t-PA是纤溶系统的启动因子能够选择性激活血凝块中的纤溶酶原，抑制和解聚血小板的聚集。PAI-1在纤溶系统中则扮演更重要的角色，t-PA的表达主要受到PAI-1的调控[8]。本研究中，两组患者用药治疗后PAI-1均呈升高趋势，t-PA呈降低趋势，考虑药物作用机制可能通过抑制纤溶酶原激活剂激活纤溶酶原，而达到止血的临床效果。此外，联合用药对于患者的纤溶酶原激活剂的抑制更为明显，临床则体现为能够更快的止血。SFMC能够反映机体的凝血酶和纤溶酶情况，其水平的增加能够反映机体的血栓前状态[9]。本研究中竹叶青蛇咬伤对于患者的SFMC影响并不明显，显示机体能够产生抗凝血酶，生成TAT来维持人体内环境的平衡。两组TAT水平均呈升高趋势，并且联合用药者TAT水平要高于单独使用季德胜蛇药片者。本研究中两组临床疗效存在差异，但无统计学意义。

综上所述，季德胜蛇药片联合云南白药胶囊能够有效抑制竹叶青蛇咬伤患者的纤溶系统，促进患者凝血酶的形成，从而改善患者的凝血障碍。

［1］赵尔宓.中国蛇类（上）［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2006：117-139.

［2］包水明，周亚平.我国主要毒蛇及其毒性、排毒量和蛇伤救治［J］.江西教育学院学报（自然科学），1997，18（6）：51-52.

［3］中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修订稿）［J］.中国中西医结合急救杂志，2002，9（01）：18.

［4］苌海华，李其斌，廖园莉，等.146例竹叶青蛇咬伤中毒的临床特点及疗效分析［J］.广西医科大学学报，2015，32（2）：279-280.

［5］Berling I，Isbister GK.Hematologic effects and complications of snake envenoming［J］.Transfus Med Rev，2015，29（2）：82-89.

［6］朱建华.浅谈季德胜蛇药片用途与剂型的改制［J］.中国医药指南，2015，13（3）：212-213.

［7］张梦，樊光辉，张宜，等.云南白药在创伤中的新应用［J］.中国药房，2014，25（23）：2194-2196.

［8］李爱萍，隋文乐.复方丹参注射液对急性脑梗死患者纤溶系统的影响［J］.新中医，2014，33（08）：35-37.

［9］王鸿利，李建新，陈红兵.凝血酶-抗凝血酶和纤溶酶-抗纤溶酶复合物的检测及临床应用［J］.中国实验诊断学，2001，5（05）：211-213.

（收稿：2016-01-13 修回：2016-03-08）

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