伴后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗策略

孙志波，杨述华，禹志宏，曹 洪，孙 晨

·论 著·

伴后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗策略

孙志波，杨述华，禹志宏，曹 洪，孙 晨

目的 探讨伴有后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗策略及临床疗效。方法 回顾性分析2010年6月～2013年5月手术治疗的22例伴有后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者的治疗效果。术前常规行三维CT扫描明确骨折类型及移位情况，采用前外侧切口联合后内侧切口、双钢板内固定，其中12例接受自体骨植骨，术后早期行不负重功能锻炼。根据美国纽约特种外科医院(HSS)评分标准进行功能评价。结果 22例均获满意复位，其中19例术后得到10～22个月随访，平均16.6个月，均达到骨性愈合。HSS评分58～92分，平均83.12分，其中优8例，良8例，可2例，差1例；优良率为84%(16/19)。结论 前外侧切口联合后内侧切口、双钢板内固定治疗伴有后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折可有效恢复膝关节的力线及关节面平整，结合早期不负重功能锻炼可获得较好的临床效果。

胫骨骨折； 后柱损伤； 钢板； 内固定

随着建筑业的发展,交通事故增多，临床上高能量损伤所致的严重胫骨平台骨折患者日渐增多。2013年Albuquerque等[1]报道已占胫骨平台骨折的36%,严重胫骨平台骨折多合并后柱骨折、塌陷。因此手术切开复位内固定、恢复膝关节力线及关节面平整、术后早期不负重功能锻炼，对于减少并发症、改善预后有着深远的意义。2010年6月～2013年5月，笔者采用前外侧切口联合后内侧切口、双钢板内固定治疗伴后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折22例，取得满意疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料

选取22例伴有后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折患者为研究对象，其中男性14例，女性8例；年龄26～58岁，平均42.8岁。SchatzkerⅤ型9例，SchatzkerⅥ型13例；合并侧副韧带损伤10例，交叉韧带损伤8例，半月板损伤9例；合并腓总神经损伤1例，合并腘动脉挫伤2例。本组患者均为闭合性骨折，均伴有胫骨平台后柱关节面骨折移位。

2 手术方法

2.1 术前准备 本组患者内固定手术时间为伤后5～9d，平均7.8d。内固定术前根据经济情况行跟骨牵引或外固定支架临时固定，术前常规行三维CT扫描明确骨折类型、平台塌陷程度及主要骨块移位情况，待软组织情况达到手术要求后行切开复位内固定。

2.2 手术过程 腰麻或全身麻醉，患者仰卧位，患侧臀部垫高，屈膝30°。先行后内侧直切口，切口起自膝关节线上方2cm，根据后柱骨折情况沿胫骨后内缘延长，将腓肠肌内侧头牵向外侧，注意保护鹅足。于鹅足前方、半月板下方切开暴露关节面，直视下复位后柱骨块、恢复关节面平整，行拉力螺钉临时固定。重建钢板塑型后经鹅足前方插入作为防滑钢板支撑固定后柱骨块，再行前外侧入路，从髌骨上缘外侧2.5cm向前下做弧形切口，至胫骨结节外缘向下延长，切开皮肤，皮瓣应包括全部皮下脂肪到达筋膜，以防皮肤坏死；沿半月板边缘锐性切开，行骨膜下剥离，将附着胫骨平台外髁肌肉推向后侧，半月板下观察关节面情况及探查交叉韧带。复位劈裂、塌陷的外侧平台骨块，行胫骨近端外侧锁定加压钢板(LCP)内固定，根据骨折塌陷情况决定是否取自体髂骨植骨。合并侧副韧带及半月板损伤者予以一期修复，3例外侧半月板完全破裂者予以切除；合并交叉韧带损伤者根据情况决定治疗策略，单纯韧带损伤但未断裂者行非手术治疗，胫骨、股骨止点撕脱性

骨折者行一期复位、固定，体部断裂者二期关节镜下重建修复；1例腓总神经损伤者予以探查松解,2例腘动脉挫伤者因术前血管彩超、CT血管成像显示为血管壁挫伤，故未行手术探查。术后行活血、抗凝等预防血栓形成的治疗，并定期复查血管彩超未见血管栓塞等异常。术中C型臂X线透视见复位、固定满意后常规冲洗、缝合伤口，留置引流管；术后24～48h拔出引流管，对于合并韧带、半月板、血管、神经损伤者支具外固定6周。术后坚持早活动、晚负重原则[2]，早期持续被动运动(CPM)不负重功能锻炼，术后3个月开始负重行走。

3 评价方法

根据美国纽约特种外科医院(HSS)评分标准进行疗效评价：HSS评分满分为100分，其中疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、稳定性10分。85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。

结 果

术后定期随访，22例胫骨平台骨折均获满意复位，其中19例术后得到10～22个月随访，平均16.6个月，均达到骨性愈合。末次随访HSS评分58～92分，平均83.12分，其中优8例，良8例，可2例，差1例；优良率为84%(16/19)。合并韧带、半月板、血管及神经损伤患者因损伤严重且术后支具固定，故术后功能恢复较无合并伤者HSS评分低。患者术后HSS评分逐渐提高,见表1。典型病例见图1、2。

表1 19例患者术后HSS功能评定(例)

a b c a b c

图1 患者男性，26岁，道路交通事故致右胫骨平台骨折(SchatzkerⅤ型)。a.术前多层螺旋CT(MSCT)三维重建前面观见外髁劈裂伴塌陷；b.术前MSCT三维重建侧面观见内髁后方劈裂伴塌陷；c.术后正侧位X线片见关节面平整，膝关节力线良好

图2 患者男性，42岁，重物压砸致右胫骨平台骨折(SchatzkerⅥ型)。a.术前MSCT三维重建前面观见内、外髁劈裂；b. 术前MSCT三维重建侧面观见内髁后方多处劈裂、塌陷，明显移位；c.术后正侧位X线片见关节面平整，膝关节力线良好

讨论

1 术前准备及手术时机的选择

(1)术前准备：伴有后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折为高能量损伤，单以X线检查会低估胫骨平台骨折的移位及塌陷程度，因此术前常规行三维CT扫描明确骨折类型、平台塌陷程度及主要骨块移位情况对手术计划的制定起着决定性作用[3]。Musahl等[4]报道应用MRI检查Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折合并前交叉韧带损伤率为57%，合并后交叉韧带损伤率为28%，且合并内外侧韧带损伤率也较高，故骨折移位较严重者术前均完善膝关节MRI检查，以便决定术中是否行膝关节韧带探查及修补。术前细致的查体至关重要。对于足趾背伸活动受限患者应完善肌电图等检查，明确有无腓总神经损伤。腘动脉损伤对严重胫骨平台骨折是致命的，因此早期发现、及时处理至关重要，对于患肢明显肿胀及末梢血液循环较差等可疑血管损伤，术前及时完善血管彩超、CT血管成像、数字血管造影是诊断腘动脉损伤的金标准[5]。(2)手术时机的选择：SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折多合并膝关节严重软组织损伤，因此手术时机选择关系到切口并发症的发生，如切口感染、不愈合、甚至接骨板及骨外露等。有数据统计伤后5～9d手术切口并发症的发生率最低[6],过早手术因炎性水肿严重且受伤软组织血供还未重建，切口张力高，发生切口并发症概率高；过晚手术因伤处纤维瘢痕组织生长，术中暴露及复位困难，导致手术时间延长及切口并发症概率增高。本组患者伤后5～9d肿胀基本消退后手术，无一例发生伤口感染等并发症。

2 手术方式选择

(1)切口的选择：膝前正中切口对胫骨平台暴露充分，但该入路剥离软组织广泛，会引起较多并发症，且该入路很难完成后柱骨块的复位、固定；Y形切口是传统切口，容易出现皮肤坏死，现已不用；单以前外侧切口无法实现内侧柱和后柱的复位、固定；前外侧切口联合后内侧切口可以直视下获得内外侧平台更加准确的复位，而不需要广泛剥离两侧皮瓣，避开了胫前缺血区[7],保护了软组织血供。本组22例均采用前外侧联合后内侧切口，无一例发生切口并发症。(2)固定方式的选择：后柱损伤的SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，即便骨折移位不多，单纯外侧接骨板固定也难以达到牢固固定，容易导致二期内翻移位[8-9]。因此外侧固定必须结合内侧固定稳定内侧髁骨块，以便为术后早期活动创造稳定生物力学条件。本组先行后内侧切口复位后内髁骨块。恢复内侧平台关节面平整及平台高度，将重建接骨板塑形后作为抗滑钢板固定后柱骨块。抗滑钢板应用于胫骨平台骨折，既符合有限内固定的概念、减少软组织的剥离,又能重建内侧皮质的完整性,符合生物力学要求。胫骨平台外侧放置高尔夫棒型锁定接

骨板行支撑固定，能够有效防止胫骨平台骨折复位后的丢失，对平台塌陷不多者可减少植骨率。本组患者无一例发生骨折再移位。

3 手术注意事项

(1)鹅足的保护：鹅足是由缝匠肌、股薄肌、半腱肌以腱性结构互相交错而成, 附着在胫骨内髁前内侧，对膝关节的稳定性起重要作用，如手术损伤鹅足将导致关节软组织应力平衡失调而造成严重的损伤。本组手术分离并保护鹅足后，从其前方切开关节囊暴露关节面进行后柱骨块复位、固定，并经鹅足下插入抗滑钢板支撑固定，对鹅足不造成医源性损伤。(2)切口软组织的保护：术前一定要使患肢肿胀消退，术中尽量锐性剥离，避免使用电刀剥离，要有保护切开皮瓣的显微外科意识。切口间距离>7cm，这样可避免广泛潜行剥离造成膝部皮肤感染、坏死及瘢痕形成而影响术后膝关节功能的恢复。

[1] Albuquerque RP,Hara R,Prado J,et al.Epidemiological study on tibial plateau fractures at a level Ⅰtrauma center[J].Acta Ortop Bras,2013,21(2):109-115.

[2] 伍凯，黄建华，林健，等.超近端胫骨平台双髁骨折的临床特点及治疗策略[J].中华骨科杂志，2014，34(4)：441-447.

[3] Mustonen AO,Koskinen SK,Kiuru MJ.Acute trauma:analysis of multidetector computed tomography finding and comparison with conventional radiography[J].Acta Radiol,2005,46(8):866-874.

[4] Musahl V,Tarkin I,Kobbe P,et al.New trends and techniques in open reduction and internal fixaition of fractures of the tibial plateau[J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91(4):426-433.

[5] Nicandri GT,Chamberlain AM,Wahl CJ.Practical management of knee dislocations: a selective angiography protocol to detect limb-threatening vascular injuries[J].Clin J Sport Med,2009,19(2):125-129.

[6] 徐云钦，李强，申屠刚，等.复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式选择及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2013,28(4)：320-323.

[7] 王永军,刘宗仁,马象武.双切口双钢板固定复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2009,12(6)：709.

[8] Blake R,Watson JT,Morandi M.Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator[J].J Orthop Trauma,1993,7(2):167-168.

[9] 赵善明,张键荣,李锦荣,等.58例胫骨平台骨折的手术治疗[J].中华创伤杂志,2003,19(10):621-622.

(本文编辑： 郭 卫)

Therapeutic strategy of Schatzker type Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fracture combined with posterior column injury

SUNZhi-bo1，YANGShu-hua2,YUZhi-hong1，CAOHong1,SUNChen1

(1.Department of Traumatic Orthopaedics Surgery,People’s Hospital, Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China; 2.Department of Orthopaedics，Xiehe Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

Objective To investigate the therapeutic strategy and clinical effectiveness of Schatzker type Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fracture with posterior column injury. Methods The therapeutic effects of 22 patients with Schatzker type Ⅴand Ⅵ tibial plateau fracture with posterior column injury from Jun.2010 to May 2013 were summarized and analyzed. Conventional pre-operative three-dimensional CT scans were used to define fracture type and displacement. The anterolateral incision combined with posteromedial incision and double plate internal fixation was applied. Twelve patients were implanted with autograft bone and did not perform early weight-bearing functional exercises after operation. Functional evaluation was conducted according to the scoring criteria of USA New York Hospital for Special Surgery(HSS). Results All 22 patients obtained satisfactory reduction,of whom 19 patients had bony union after 10-22 months follow-up post-operatively (median follow-up period,16.6 months). The average HSS was 83.12 (range,58-92),indicating 8 excellent cases,8 good cases,2 fair cases and 1 poor case; the excellent and good rate was 84%(16 of 19). Conclusion The anterolateral incision combined with posteromedial incision and double plate internal fixation for treating Schatzker type Ⅴand Ⅵ tibial plateau fracture with posterior column injury can effectively restore the alignment and joint surface,and can obtain good clinical effect with early non-weight bearing exercises.

tibial fracture; posterior column injury; plate; internal fixation

1009-4237(2016)10-0588-03

442000 湖北 十堰，湖北医药学院附属人民医院创伤骨科(孙志波，禹志宏，曹洪，孙晨)； 430022 湖北 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科(杨述华)

禹志宏，E-mail: dang8011@sina.com

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.004

2015-01-14；

2016-03-30)