钻孔引流治疗儿童创伤性单侧后颅窝硬膜外液态血肿(30例报告)

吴 明，余任喜，李 佳，张治元

·短篇论著·

钻孔引流治疗儿童创伤性单侧后颅窝硬膜外液态血肿(30例报告)

吴 明，余任喜，李 佳，张治元

目的 探讨钻孔引流儿童创伤性单侧后颅窝硬膜外液态血肿的可行性与疗效。方法 对2001年1月～2014年1月采用钻孔引流的30例儿童创伤性单侧后颅凹硬膜外液态血肿患者资料进行回顾性分析。在局麻(1%盐酸利多卡因)加基础麻醉(异丙酚)下，在血肿最厚处钻孔(直径1.0cm)，吸除大部分液态血肿，放置引流管，引流24～48h。结果 本组30例中25例全部清除，5例清除90%左右，手术时间约30min。术后患者临床症状迅速改善，无严重后遗症发生。全部治愈出院，平均住院7d。结论 钻孔引流治疗儿童创伤性单侧后颅凹硬膜外液态血肿是一种创伤小、安全、快速、有效的手术方法。

颅脑损伤； 硬膜外血肿； 引流； 后颅窝； 儿童

临床资料

1 一般资料

本组患者中男性19例，女性11例；年龄1.5～14岁，平均5.8岁。道路交通伤12例，坠落伤8例，跌伤10例；着力部位均为枕部。入院时间：伤后3h～3d,其中24例在24h之内。临床表现：头痛、恶心、呕吐30例，眼球震颤14例，颈项强直8例。清醒13例，嗜睡12例，浅-中昏迷5例。 GCS评分：6～8分5例，9～12分12例，13～15分13例。影像学检查：30例术前均行多次动态颅脑CT检查，显示出血量逐渐增加，量为10～40mL，平均28.2mL，均为单侧，其中骑跨横窦血肿5例(包括天幕上下血肿，≥10mL，最大量为40mL)。16例伴轻度梗阻性脑积水，26例伴枕骨骨折，血肿周边少许高密度外大部分为低密度或等密度18例，完全低密度12例。

2 手术方法

根据术前CT定位，取血肿最厚层面作为颅骨钻孔点，以1%盐酸利多卡因局部麻醉，辅以异丙酚静脉基础麻醉。直切口长约2cm。暴露术野，颅骨钻孔，骨孔直径约1.0 cm，经骨孔吸净不凝固性血肿，血肿腔内放置引流管，顶端朝向残留固态血肿处，以便术后用尿激酶溶解，引流时间为24～48h。手术时间约30min。术后12、24、48h定期复查CT。

结 果

术后1d复查CT显示25例全部清除，5例清除90%左右。患者临床症状迅速改善，无严重后遗症发生。引流液为少量淡红色渗液，引流1～2d即消失。平均住院时间10d。术后半年随访格拉斯哥结果评分全部Ⅴ级。

讨论

学龄前及学龄儿童后颅窝解剖结构和形态与成人有明显不同，头皮、颈项部肌肉及骨质菲薄，硬膜外血肿是颅脑损伤常见的类型之一，多为单侧，与枕部直接外力有关。本组病例合并局部枕骨骨折87%。其出血原因以板障出血和硬脑膜剥离致其表面渗血多见，少部分为横窦损伤。由于是静脉性出血为主，该类患者多为亚急性血肿[1-2]。

早期体征较少,多表现为受伤部位局部疼痛，临床上常有相对稳定阶段。随着患者血肿量增加，由于后颅窝容积较小，局部缓冲代偿能力较小，儿童特别是幼儿表达能力较差，可突发枕骨大孔疝；或导致急性脑积水，发生小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)，以致出现病情突然恶化，甚至危及生命。儿童后颅窝硬膜外血肿具有其特殊的危险性，下述情况需警惕PFEDH的可能性[3]：(1)枕部或枕顶部着力；(2)伤后头痛、频繁呕吐，伴或不伴意识障碍；(3)头部X线显示枕骨骨折或骨缝增宽，尤其是骨折线跨越静脉窦。对有上述情况者，应立即行CT检查，明确是否存在PFEDH。如果伤后超早期CT显示少量出血或仅有颅骨骨折时，应严密监测患儿意识、瞳孔及各生命体征，如有病情变化，及时复查头颅CT。即使患者临床表现稳定，仍需要动态定期复查头颅CT，根据结果给予及时正确的处理。除了CT外，有条件应做头颅MRI检查，在诊断后颅窝血肿方面，MRI较CT更有优越性。

创伤出血后，外源性凝血过程迅速启动，凝固成固态的血肿，在CT上表现为完全高密度影像。临床上，笔者遇到部分儿童后颅窝硬膜外血肿CT表现周边高密度中间低密度，有的甚至全部显示低密度，手术证实为不凝固性出血，即液态血肿，影像学上与成人硬膜外血肿表现的完全高密度有所不同。分析其不凝固的原因[4]：(1)后颅窝硬脑膜外血肿的出血来源往往是脑膜静脉或板障静脉的慢性渗血，而不是脑膜动脉或静脉窦的大出血。静脉性出血非常缓慢，由于出血缓慢，出血后血肿凝固，同时伴有血清缓慢析出，是一个动态平衡过程，故CT上血肿密度不同。(2)硬膜外血肿往往同时伴有硬膜下或蛛网膜下腔出血，因此，脑脊液可能通过破损的蛛网膜和硬脑膜缓慢渗透到硬膜外，从而出现硬膜外液态血肿。(3)后颅窝硬膜外血肿往往伴有颅骨骨折和枕部皮下血肿，硬膜外血肿在压力梯度的作用下可以通过骨折线渗透到颅外，颅外的皮下血肿亦可以通过骨折线流向硬膜外。早期皮下血肿部位的压力高于硬膜外压力，皮下血肿渗出的血清、组织液在压力梯度的作用下顺骨折缝渗透到硬膜外，使硬膜外血肿呈液态。(4)凝血功能异常也是出现液态硬膜外血肿的原因。(5)脑搏动对血肿起到搅拌作用，此过程相当于去纤维化作用，促进了血肿的液化。

PFEDH的主要危险在于血肿的占位效应，导致患儿后颅窝压力增高，枕骨大孔疝或急性非交通性脑积水，脑积水可加重颅内高压，危及生命。由于后颅窝空间狭小，代偿能力非常有限， 较小的占位性病变就可能引起明显的颅内高压；而硬膜外血肿吸收相对缓慢，因此，对于血肿量>10mL者，笔者主张积极手术治疗，在手术时限上，只要有明显临床症状改变，诊断明确，就应该及时清除血肿。

后颅窝硬膜外血肿的传统手术方式多采用骨窗开颅[3]，即根据血肿大小咬除枕骨骨质开骨窗，术后遗留颅骨缺损。如果儿童患者采用此法，可能会产生许多不良影响。近年来亦有行跨窦小骨瓣手术清除血肿后骨瓣复还术[1，5]，以减轻颅骨缺损的不良影响，值得提倡。但是上述两种方法都需要在全麻下进行，许多基层医院目前还不能开展婴幼儿的全麻手术，对手术的开展有所限制。本组有1例患儿，入院时中度昏迷，血肿量40mL，CT显示大部分是低密度，术前考虑为液态血肿。笔者选择局麻加强，行枕部后颅窝快速钻孔引流术，患儿获得了快速减压，术后意识迅速改善，最后意识完全恢复正常。所以严格选择合适病例，对血肿形态有准确判断，即使该类患者在条件有限的医院，也能得到快速救治，避免因转院耽搁患儿治疗。因此对这一类特殊类型的儿童后颅窝血肿病例，使用尽可能创伤小、操作简单的个性化手术方法是值得探讨和提倡的[4，6]。近期已有在局麻加强化下用颅锥进行颅骨锥孔血肿抽吸治疗儿童后颅窝硬膜外液态血肿的报道[3]，均取得了良好的治疗效果，与笔者倡导的原则不谋而合。但是，必须严格掌握该类手术适应证，笔者认为选择钻孔引流血肿手术指征有：(1)血肿绝大部分或完全是液态；(2)仅是单纯的单侧血肿，并且骨折线没有跨横窦；(3)对于怀疑横窦出血导致的液态血肿，需要根据患者的临床表现、治疗条件及手术水平，选择全麻骨瓣开颅手术或局部钻孔引流手术；对于已经有颅内高压危象或者脑疝表现，可先行局部钻孔清除部分血肿，达到快速减压，起到损害控制的目的，为患儿的进一步抢救治疗赢得时间。液态血肿MRI影像与硬膜下积液类似，表现为长T1及T2，术前行MRI检查，即能进一步确诊。

钻孔引流手术中可见大部分液态血肿钻孔后即可自动溢出，本组25例完全清除，5例有10%残留，因为量少，可以让其自行吸收。如果残留的固态血肿较多，还可以通过留置的引流管注入尿激酶溶解[7]。对于跨横窦血肿，如果钻孔处暗红色液态血持续溢出，要考虑横窦损伤，先置入明胶海绵压迫止血，不成功即快速转全麻翻瓣手术止血。本组30例手术中尚未遇到此类情况，因此推测，出血原因以板障出血和硬脑膜剥离致其表面渗血为主。由于儿童颅内容物较饱满、弹性好，随着血肿清除，脑组织很快复位，术中即可见硬膜复位并紧贴在颅骨内表面，故无需悬吊。手术时间约30min。本术式有以下特点：(1)局麻，患者仅须辅助基础麻醉，对患儿干扰小，术后易护理；(2)清除血肿安全快速；(3)对颅骨破坏小，仅有一小孔，术后颅骨发育影响小；(4)创伤更小，时间更短，出血更少，这对循环血量较少的婴幼儿特别适用；(5)简易CT定位即可。儿童颅骨钻孔后骨孔有可能出现类似生长性骨折的状况，将钻孔时的骨屑保留，术毕用少量医用耳脑胶粘回原位即可。

总之，儿童创伤性后颅窝硬膜外液态血肿有其特殊性，如果不合并其他部位的颅脑损伤，只要早期诊断及时钻孔引流处理，效果良好。

[1] 徐善水,孙克华,李振球,等.跨窦骨瓣开颅术在儿童骑跨型血肿中的应用[J].中华急诊医学杂志,2001,10(2):37.

[2] 任智英.后颅凹硬膜外血肿-10例儿童与20例成人比较[J].国外医学神经病学神经外科学分册,1997,24(1):44.

[3] 吴锋,徐颖洲,任洪波,等.儿童后颅凹硬膜外血肿诊治分析[J].河北医药,2014,36(10)：1475-1477.

[4] 周煜,蒲珂,韩彤,等.锥颅治疗12例儿童后颅凹硬膜外血肿的临床体会[J].中华神经外科杂志,2012,28(10):1031-1033.

[5] 余永佳,黄玮,杨雷霆,等.外伤性后颅窝硬膜外血肿的诊断与治疗[J].中国临床神经外科杂志，2013,18(7)：436-438.

[6] 赵希敏,朱志安,奚庆红,等.急诊钻孔引流治疗急性昏迷性后颅凹血肿[J].中华急诊医学杂志,2003,12(9):630-631.

[7] 刘红军,黄东良,林子建.钻孔置管引流联合尿激酶治疗硬膜外血肿的临床疗效[J].中国实用医药,2013,8(20)：79-80.

(本文编辑： 郭 卫)

Drill-hole drainage for treating unilateral traumatic pediatric liquid epidural hematoma in the posterior fossa

WUMing1，YURen-xi1，LIJia1，ZHANGZhi-yuan2

(1.Department of Neurosurgery,The 171th Hospital,PLA,Jiujiang 332000,China； 2.Department of Neurosurgery,General Hospital of Nanjing Military Region,Nanjing 210002,China)

Objective To explore the feasibility and efficacy of the drill-hole drainage in treating unilateral traumatic pediatric liquid epidural hematoma in the posterior fossa. Methods Thirty cases of unilateral traumatic pediatric posterior fossa liquid epidural hematoma were retrospectively analyzed,who were treated with drill-hole drainage from Jan. 2001 to Jan. 2014. Under local anesthesia(1% lidocaine hydrochloride) plus basic anesthesia(propofol),the skull at the thickest hematoma level(the diameter was 1.0 cm) was drilled,most of hematoma was sucked,and drainage pipe was placed for 24 to 48h. Results Hematoma was totally removed in 25 of 30 cases and 90% of hematoma was removed in the remaining 5 cases. The duration of surgery was about 30 min. All the patients recovered soon after the operation without serious complications. The average hospital stay was 7d. Conclusion The drill-hole drainage is a minimally invasive,safe,and effective surgical method for treating unilateral traumatic pediatric liquid epidural hematoma in the posterior fossa.

brain injury; epidural hematoma; drainage; posterior fossa; children

1009-4237(2016)10-0610-03

R 651.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.010

332000 江西 九江,解放军171医院神经外科(吴明,余任喜,李佳); 210002 江苏,南京军区南京总医院神经外科(张治元)

后颅窝硬膜外血肿是学龄前及学龄儿童颅脑损伤中常见的类型之一，多表现为单侧硬膜外血肿 ，多由于枕部直接外力所致，同时可伴有受力部位的枕骨骨折，其出血原因以板障出血和硬脑膜剥离后渗血多见，少部分为横窦损伤所致，呈亚急性，出血后血肿呈不凝固状态较为常见[1-2]，称之为液态血肿。儿童后颅窝液态血肿具有不同于其他血肿类型的特点，如何微创、安全、快速、有效地外科处理，目前仍有争议。笔者于2001年1月～2014年1月采用钻孔引流治疗儿童创伤性单侧后颅窝硬膜外液态血肿(posterior fossa epidural hematomas，PFEDH)30例，疗效满意，现报告如下。

2015-05-14；

2016-08-04)