严重创伤抗休克早期值得关注的几个问题

胡培阳

·讲 座·

严重创伤抗休克早期值得关注的几个问题

胡培阳

严重创伤的早期抗休克治疗一直是临床的难点，直接影响到救治的成功与否。如何及时地纠正休克是创伤救治者重点关注的问题。本文通过分析严重创伤的出血途径，讲解严重创伤早期休克的常见原因，以便创伤救治工作者掌握严重创伤休克引起的可能问题，表单化地处理严重创伤患者，缩短休克时间，尽早恢复患者的血循环稳定，减少脏器缺血缺氧时间，降低患者的致残率与致死率，提高患者的救治成功率。

创伤； 休克； 出血

1 关注有无体表隐蔽部位的持续外出血

严重创伤的患者往往存在多发部位损伤，因而体表任何部位的损伤均有可能存在。面部与四肢等暴露部位的损伤较易发现，止血往往及时。而背部、会阴部等隐蔽部位常因暴露不全而漏诊，从而也出现漏治，还有一些细少伤口因为隐匿而遗漏。如果严格按照多发伤救治的ABCDEF救治流程处理[3]，进行全身暴露，认真查体，这类出血必能发现，从而有利于施救者有效止血。但往往因为救治人员缺少这方面的经验，简单查体或者主观判断，造成体表伤口未被发现，致流血不止。一种与体腔贯通的伤口要引起关注，体表端伤口的局部缝合或纱布等填塞，可能会加重体腔端的出血，达不到真正止血的作用，临床常因为缺少这一方面的经验导致抗休克困难。还有一种情况施救者一定要关注：原未出血的体表伤口，因为抗休克后血压上升开始出血，或者是原急救时简单缝合的伤口，因血压升高又再次大出血。

2 关注有无未控制的体腔内出血

胸、腹腔出血引起的休克在严重创伤中多见，临床也较重视，及时手术止血对控制休克十分关键。常以胸腹穿了解出血与否。颅内出血更多见，但早期以高血压为主，引起抗休克困难时，病情已属危重，需开颅减压方有救治可能。胸、腹腔出血早期也可能因量少辅助检查未能发现，但随时间推移和(或)血压回升，可致大出血，影响休克复苏。抗休克无效时应考虑这种病变的存在，如肝脾破裂等，出血均可能进行性增多，应密切关注、动态评估，如有手术必要随时剖腹止血，止血困难者也可采用填塞止血[4-5]。当然其他脏器损伤的胸腹腔出血也应再次评估，尤其是抗休克治疗效果不明显时。B超与CT都可明确，必要时也可行DSA检查。但应关注腹膜外血肿渗入腹腔内的情况(如骨盆骨折引起的腹膜后血肿)，这类患者如能排除腹内脏器损伤，可不作开腹手术。此时抗休克困难仍与腹膜外出血有关。当然腹膜外出血合并腹内损伤的可能性也存在，判断也确不易，非创伤科专科医生对此类的出血难以把握，仍以开腹探查为主，但加重损伤。如能较好地应用损害控制理念，评估手术利弊，可提高抗休克效果。

3 关注有无胸(腹)膜后出血

胸(腹)腔内出血诊断相对容易，也较易引起重视。而胸(腹)膜后出血，通常因为胸(腹)腔内没出血才考虑的，但临床上胸(腹)膜后出血也不少见，应引起创伤救护者的关注。引起胸膜后大出血常见于胸椎爆裂性骨折、椎肋脱位或多发肋骨骨折，多因肋间动脉与根动脉损伤引起。腹膜后大出血多见于骨盆骨折和(或)髂内血管损伤引起，亦见于腰椎爆裂性骨折，由于腰根动脉损伤引起[6]。多发的椎体附件损伤也可引起胸(腹)膜后大出血。胸(腹)膜后出血，积于胸(腹)膜腔外，不易被B超发现。循环不稳定不能作CT或DSA检查时，一定要考虑这类出血的存在。通过查体与床边超声，结合床旁X线有无上述部位的骨折能基本明确有无胸(腹)膜后大出血。如是肾脏损伤引起的腹膜后大出血可通过留置导尿与B超亦能明确有无泌尿系损伤出血。当然仔细观察普通CT或增强CT均能发现相应部位血肿。作CTA检查更可明确血肿并知晓出血部位。有条件作DSA检查更能明确诊断，亦能作栓塞止血治疗。还有腹膜后血管损伤也可引起腹膜后血肿，此种情况临床不多见。但当血肿破入腹腔大出血时，救治已经困难，应引起重视。腰背部疼痛等临床症状结合致伤机制再应用CTA或DSA检查可获得较早诊断。引起胸(腹)膜后大失血的原因多种，因此抗休克无效时应关注。

4 关注有无消化道出血

消化道出血可以流入腹腔内，也可以流入胃肠腔内，表现为胃肠腔扩张，血色素下降。如伴腹腔内积液积气，诊断相对容易。但无腹腔积气不能否定胃肠管损伤。值得注意的是骨盆骨折刺破直肠损伤引起的出血可以沿直肠往结肠方向流动，致肠腔内大量积血，而辅助检查诊断相对困难。此时如作肛门指检尚可明确诊断，因而要求对骨盆骨折患者应常规行肛门指诊检查[7]。还有另一种相对特殊的消化道出血，因严重创伤并发的急性胃黏膜损伤综合征引起，此类出血也可大量，放置胃管可判断胃内有无出血[8]，胃镜检查可明确诊断。

5 关注有无心脏压塞及心肌损伤

严重创伤也可以引起梗阻性休克，常见的引起严重创伤早期的梗阻性休克有心脏压塞，张力性气胸、纵隔气血肿等引起的也不少[9-11]。心脏压塞引起的心源性休克表现为快心率、低动脉压。填塞没有解除，抗休克一定无效。及时的明确诊断，快速的处理填塞与梗阻是急救的当务之需。当然张力性气胸与纵隔血、气肿亦可引起与心脏压塞相似症状，心脏超声能及早地发现填塞，但急诊胸部CT三者均可明确。危急时直接试穿胸腔与心包也是一种不错的选择，但心包穿刺风险较大仍需谨慎。作者曾诊治1例创伤后首次胸部CT无异常患者，半小时后患者感胸闷、低血压，考虑张力性气胸，试穿后证实，引流后症状迅速好转。开放性损伤常致心脏破裂，致心脏压塞，引起低血压，症状与早期处置如心脏压塞，但救治风险更大。闭合性损伤常引起心肌挫伤，心肌挫伤面积不大的一般不会引起血流动力学的变化，只有大面积心肌损伤时才会引起血压降低。心脏压塞、心肌挫伤、张力性气胸，纵隔血、气肿引起的休克往往病情危重，因而伴有胸部损伤的严重创伤早期抗休克应关注此类因素引起的低血压问题。推广急诊超声应用技术，可早期明确严重创伤的心脏压塞，减少试穿风险。

6 其他应关注的问题

严重创伤伴全身的多处软组织挫伤和(或)四肢的多处多段骨折致软组织肿胀或血肿，液体积于第三间隙，易造成低血容量休克。因此，在严重创伤早期抗休克时还需关注患者有无全身广泛软组织挫伤，此类抗休克相对简单，制动与加大补液量即可[12]。另外，还需关注有无脊髓损伤，高位脊髓损伤可引起分布性休克。严重创伤往往伴有昏迷，查体难以配合，检查欠仔细不易发现脊髓损伤问题[13-14]。当严重创伤伴有低血压、慢心率时应考虑高位脊髓损伤可能。

引起严重创伤早期休克的病因很多，但创伤失血性休克最常见。对严重的创伤患者应高度警惕发生创伤失血性休克的可能，早期诊断、及时抗休克、果断手术是救治成功的关键。如何早期识别休克的原因，采取恰当的救治手段，是提高抢救成功率的保证。值得注意的是，有的放矢地进行出血部位及失血量的反复评估、严密的血流动力学监测，及相应的低容量液体复苏应始终贯彻于整个严重创伤救治的早期。

另外,大出血及组织损伤后激活的凝血、纤溶、抗凝失衡导致的急性创伤性凝血病，在严重创伤中发病率较高。与休克引起的酸中毒、大量补液导致的低体温三者相互影响，恶性循环，加重了早期复苏的困难。急性创伤性凝血病发生与否取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控, 是多因素共同作用的结果，与预后密切相关,早期就应关注高危因素,如严重创伤、大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒等。早期预防和纠正凝血病有利于改善预后。近期提出的损害控制复苏理念[15]大大提高了严重创伤的救治成功率，主要措施包括允许性低血压复苏，早期损害控制手术，防治低体温，合理选择液体，纠正酸中毒，早期积极补充凝血因子，一定比例输注红细胞、血浆、血小板[16],恰当使用基因重组的 FⅦ ( rFⅦa)及氨甲环酸等止血药物，及时补充血钙[15]等。这些救治理念是阻断死亡三联征的有效举措，有利于提高抗休克的成功率，应引起创伤工作者的常规关注。

总之，严重创伤患者往往为多发伤患者，病情危重、救治紧急，抢救者因各种原因易出现漏诊、漏治，影响救治效果。根据严重创伤各部位危及生命的紧迫程度，严格并熟练按ABCDEF程序进行抢救是很经典的早期抗休克诊治方案。而将此方案与需要关注的早期休克原因有序结合，表单化处置能够达到快速、准确、高效的严重创伤早期抗休克的效果。

作者建议严重创伤早期抗休克时应关注的顺序依次为：(1)有无张力性气胸、纵隔血气肿、心脏压塞引起的休克；(2)有无隐匿部位的持续外出血；(3)有无胸、腹腔内出血；(4)有无颅底骨折等引起的积血；(5)有无泌尿系损伤引起的出血；(6)有无脊髓损伤；(7)有无腹膜后出血；(8)有无四肢多发骨折与全身广泛软组织挫伤；(9)有无肠道内出血；(10)有无多发出血并存。突降的血压还应考虑有无搬运与护理引起的再损伤出血，大量补液的抗休克不佳还应考虑有无心肌挫伤或者心衰。按上述顺序表单化的关注，以防漏诊。临床上还应结合致伤机制，首先关注最有可能引起休克的原因，快速明确诊断，合理处置。当然对休克原因的动态评估也是必须的，能及时发现隐匿的原因，提高严重创伤早期抗休克的救治成功率。

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(本文编辑： 黄利萍)

Key issues on management of patients in early stage of severe traumatic shock

HUPei-yang

(Trauma Center，People’s Hospital of Tiantai County,Tiantai 317200,China)

Anti-shock management for patients in early stages of severe trauma can directly affect the success rate of trauma rescue and has been a clinical challenge for a long time. The author introduces and addresses the common causes of early stage shock in patients with severe trauma and analyzes the possible potential bleeding sites for severe trauma,so as to help the clinicians master the potential problems caused by severe traumatic shock,effectively manage the patient,stabilize the hemodynamic instability in a timely manner,reduce organ ischemia and hypoxia time and thereby decrease the mortality and disability rate.

trauma; shock; bleeding

1009-4237(2016)10-0638-03

R 641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.023

317200 浙江，天台县人民医院创伤中心

创伤为45岁以下人口第一死亡原因，居人类总死亡原因的前三位。1/3以上创伤死亡是由创伤失血性休克引起，因此创伤失血性休克一直是创伤救治的难题[1-2]。尽早的止血与抗休克是严重创伤早期救治重点，而如何快速判断引起休克的外科原因，并作必要的处置，是创伤救护工作者应当具有的技能。笔者从事创伤工作20余年积累的救治严重创伤患者的抗休克经验，认为严重创伤早期抗休克时应对以下几个方面加以特别关注，可尽早明确休克病因，尽快纠正休克，提高严重创伤救治的成功率，减少死亡率与致残率，以供创伤救治者借鉴。

2016-02-16；

2016-03-17)