髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分型及治疗的研究进展

刘 恒，王建伟

·综 述·

髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分型及治疗的研究进展

刘 恒，王建伟

随着人工髋关节假体设计不断完善，人体髋关节置换术(THA)逐渐增多，医生必须面对股骨假体周围骨折并发症的治疗。术后股骨假体周围骨折一般是由创伤、患者老龄化等导致，复杂性更强，发生率逐渐增高。受到患者活动量和生存期的限制，在治疗中存在很多困难,术后股骨假体周围骨折治疗失败率也很高，严重威胁患者生命安全，因此在治疗中需要全面分析骨折类型，选择合理治疗方法，提高治疗效果。本文主要综述髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗进展，为治疗提供参考。

股骨骨折； 髋关节置换； 分型； 治疗

股骨假体周围骨折是髋关节置换术后常见并发症之一，近几年髋关节置换术病例逐渐增加，股骨假体周围骨折并发症发生率约在9.5%，股骨假体周围骨折在治疗中存在很多困难，尤其是存在严重骨质疏松的老年患者。目前治疗方法有很多，包括手术治疗和非手术治疗等，传统治疗难度较大，处理中需要准确判断假体的稳定性，很多情况下医师需要同时解决骨丢失问题。本文主要综述髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗进展。

1 髋关节置换术后股骨假体周围骨折分型和特点

髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)后股骨假体周围骨折固定存在很多困难，骨折部位存在不同程度骨丢失，处理中需要考虑假体稳定性，在治疗中需要全面兼顾假体、骨量和骨折情况。当前分型方法有很多，目前常用在临床治疗中的分型方法包括Vancouver分型、Johansson分型和AAOS分型，其中Vancouver分型是主要采用的分型方法[1]，综合考虑患者股质量、部位等，为临床治疗提供解剖学对线、假体正常使用、骨折愈合等信息。芦浩等[2]在研究髋关节置换术后股骨假体周围骨折治疗中采用Vancouver分型，根据患者髋关节功能、骨折疼痛等情况开展手术治疗，制定个体化的治疗方法，优良率达到70%。石小军等[3]在治疗髋关节置换术后股骨假体周围骨折中同样采用Vancouver分型，分为C型、B3型和B2型，分别采用相应治疗方法，随访4～5年，Harris评分平均为86.5分，术后未出现感染、再骨折等情况，取得很好临床效果。

2 THA术后股骨假体周围骨折分型和治疗方法

THA术后股骨假体周围骨折治疗目前没有形成统一治疗方法，在传统治疗中，一般是通过Vancouver分型进行相应的治疗。THA术后股骨假体骨折多是B型[4]，占88%；B1型骨折多采用手术治疗，B2型骨折在治疗中常采用假体翻修术治疗；B3型患者多存在严重骨质疏松，在治疗中难度很大；一般C型骨折患者单独进行治疗。

3 THA术后股骨假体周围骨折治疗方法

当前关于THA后股骨假体周围骨折治疗方法有很多，需要根据实际情况，采用合理治疗方法。

3.1 锁定加压钢板治疗 在股骨假体周围骨折治疗中，无法采用普通钢板固定，近几年不少研究采用锁定加压钢板治疗THA后股骨假体周围骨折。有学者[5-6]在治疗C型THA后假体周围骨折中采用锁定加压钢板治疗，分别采取切开复位锁定加压钢板内固定和经皮固定治疗，术后随访2年，患者骨折愈合，治疗优良率在57.1%以上，指出采用锁定加压钢板治疗C型股骨假体周围骨折创伤小、恢复好。杨昌宇[7]在治疗THA后股骨假体周围骨折中，分别采取锁定钢板和记忆合金状环保器内固定治疗，术后随访9～22个月，术后锁定钢板内定治疗髋关节功能评分(84.67±8.96)显著高于环保器内固定治疗(72.12±8.78)，P<0.05，指出采用锁定钢板内固定治疗能够提高治疗效果。

也可将锁定加压钢板与其他治疗方法结合在一起，如崔小平等[8]在治疗B1型股骨假体周围骨折中，采用锁定加压钢板结合环抱器治疗，术后随访3～7个月，未出现假体松动、感染以及下沉等并发症，患者均Ⅰ期愈合，指出两种联合固定方法具有微创性，固定可靠。都斌等[9]在治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折中，采用锁定钢板半结合钛缆环扎内固定治疗，术后随访2年，骨折愈合时间为16周，未出现术后感染、骨折愈合畸形等并发症，指出锁定钢板联合钛缆环扎内固定治疗创伤小，固定牢靠，治疗效果明显。龙少林等[10]在治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折中联合采用锁定钢板和钛缆系统治疗，术后随访优良率在87.5%，临床效果满意。刘燚等[11]在治疗THA后股骨假体周围骨折中采用Synthes线缆系统置入内固定治疗，术后随访6～43个月，Harris评分(62.67±8.67)显著高于治疗前(22.3±3.6)，髋关节功能恢复良好，指出Synthes线缆系统置入治疗损伤小，安全性高。

3.2 形状记忆合金环抱器 形状记忆合金环抱器(简称环抱器)是目前治疗Vancouer B型和C型较好的方法，环抱器内固定器具有重量轻、强度高的特点，在人体内能够长期存在，充分避免骨折愈合后固定物取出出现骨折的风险。有学者[12]在治疗髋关节置换术后B1型和C型股骨假体周围骨折中均采取形状记忆合金环抱器治疗，术后随访8～20个月，骨折临床愈合平均时间为(6±2)个月，患者术后Harris评分在(89±4)分，指出人工髋关节置换术股骨假体周围骨折患者采取环抱器治疗，操作简单，对患者创伤小，术后并发症少，是安全可靠的治疗方法。喻忠斌等[13]在治疗股骨假体周围骨折中，依照Vanconver分型，分为B1和C型，采用记忆合金环抱器治疗，术后得到平均15个月随访，患者髋关节功能恢复到骨折前水平，未出现伤口感染、骨折不愈合以及肺栓塞等并发症，需要指出的是环抱器内固定治疗会广泛剥离软组织，影响局部血运，延长骨折愈合时间。

3.3 异体皮质骨板 异体皮质骨板是近几年出现的一种生物型钢板，能够使用在所有股骨骨折固定中，也可与其他方法结合使用。THA后若是无创伤情况下出现周围骨折，一般是由骨质疏松等原因导致，此时采取异体皮质骨板治疗。闫文龙等[14]在治疗髋关节置换术后高龄转子间骨折中，患者分别采取生物固定治疗和骨水泥固定，指出生物固定治疗能够减少手术操作时间、术中出血量、住院时间，但是也发现生物固定假体周围骨折并发症发生率较高，需要注意异体皮质骨板的适应性。异体皮质骨板也可与其他治疗方法联合使用，王超等[15]在治疗Vancouver B3型股骨假体周围骨折中，患者采取大粗隆钢板和异体皮质骨板联合指标，术后随访12～35个月，患者骨折均愈合，优良率在80.77%，未出现感染、松动、畸形愈合情况，术后Harris评分为(84.70±6.21)，指出采用大粗隆钢板联合异体皮质钢板操作简单，并发症少，在采用异体皮质骨板中需要注意存在感染血源性传染病风险。

3.4 打压植骨 打压植骨治疗只是对骨缺损患者行髓腔内的碎屑骨打压植骨，增加接触面，提高稳定性。罗元标等[16]在治疗髋关节置换术后vancouver B1型股骨假体周围骨折中联合采用切开复位内固定和打压股骨治疗，术后随访1年，患者髋关节功能恢复，未出现感染情况，治疗成功率达94.7%，具有很好的治疗效果。

3.5 微创内固定治疗 微创内固定系统力学性能良好，能够增加骨质疏松稳定性，降低并发症的发生，操作简单，在应用中微创内固定治疗常与其他治疗方法联合使用，王海章等[17]在治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折中，采用捆绑带和微创内固定治疗，患者术后随访Harris评分为83.4分，均达到骨性愈合，X线检查未发现假体松动，指出微创内固定治疗具有减少操作的优点。胡忠伟等[18]针对Vancouver B1型股骨假体周围骨折患者采用AO锁定钢板结合线缆系统微创内固定治疗，骨折均愈合，未出现假体松动、钢板断裂等情况，指出AD锁定钢板结合线缆系统固定治疗效果显著。

3.6 翻修手术 假体翻修术在治疗中要求骨水泥、假体完整取出，一般不会使用在VancouverB1型股骨假体周围骨折治疗中，在翻修手术操作中，需要谨慎操作，避免骨量的丢失，一般翻修修手术比较适合使用在B3骨折等治疗中，术后并发症较少。曾勉东等[19]分析人工髋关节翻修原因，并分析治疗效果，指出翻修手术指标正确，骨缺损处理得当能够极大地改善患者髋关节功能，术后患者Harris评分为91.3分，取得很好的治疗效果。周卫等[20]分析大转子延长截骨结合生物型加长柄在翻修人工髋关节中的效果，结果表明患者平均截骨长度为17cm，截骨处远端至末端平均长度为11.5cm，患者髋关节Harris评分为(75.0±14.9)分，固定良好，近期效果满意。梁刚等[21]在人工髋关节翻修术中采用Wagner SL翻修型股骨柄治疗，患者翻修原因包括无菌性假体松动、感染等，术后可见明显骨长入，Harris评分为(83.78±4.92)分，患者髋关节功能得到明显改善，近期效果满意。

3.7 其他治疗方法 宫宁基等[22]在治疗THA后股骨假体周围骨折中采用Cable-Ready索绑内固定术，术后X线显示骨折愈合，未出现感染、再骨折等并发症，Harris评分为83.4分，优良率达到100%，在治疗Vancouver B2和B3型骨折患者中，效果明显。杜中华等[23]在治疗Vancouver B2和B3型股骨假体周围骨折中采用骨水泥叠加固定假体技术，术后X线显示患者骨折愈合良好，假体稳定性良好，未出现感染、断裂等不良反应，Harris评分为83分，指出骨水泥叠加技术治疗股骨假体周围骨折中效果良好。赵光荣等[5]在治疗THA术后股骨假体周围骨折中，按照Vancouver骨折分型，分别采取相应的非手术治疗、骨水泥长柄翻修术治疗、长柄假体翻修联合系统固定治疗等，术后1例缓和因为肺栓塞死亡，其他患者均得到1年以上随访，术后X线检查愈合良好，术后Harris评分在80分9例，指出在THA后股骨假体周围骨折治疗中需要采用个体化手术治疗方案。

总之，在THA后股骨假体周围骨折治疗中需要综合分析患者骨折类型、原因，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。

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(本文编辑： 郭 卫)

Research progress of classification and treatment of periprosthetic femoral fractures after hip replacement

LIUHeng1，WANGJian-wei2

(1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210023,China; 2.Department of Orthopedic Joint,Chinese Medicine Hospital of Wuxi,Wuxi 214000,China)

Human hip replacement is increased gradually with the development of artificial hip prosthesis design,and doctors must face treatments for its complications resulting from periprosthetic femoral fractures. Postoperative femoral fracture around the prosthesis is commonly caused by trauma or aging. It is more complicated and its incidence is gradually increased. Because of the restrictions in patients’ activity and survival period,there are a lot of difficulties in the treatment and a high treatment failure rate,which severely threatens patients’ safety. Hence,it is necessary to comprehensively analyze the fracture type,choose reasonable treatment methods so as to improve the effect of treatment. This article mainly reviews the treatment progress of periprosthetic femoral fractures after hip replacement,so as to provide reference for its treatment.

femoral fracture; hip replacement; type; treatment

1009-4237(2016)10-0632-03

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.020

210023 江苏,南京中医药大学(刘恒)； 214000 江苏，无锡市中医医院关节骨科(王建伟)

王建伟，E-mail:807670977@qq.com

2016-05-05；

2016-05-27)