经皮肾镜取石术治疗肾结石的应用疗效探析与出血情况观察

经皮肾镜取石术治疗肾结石的应用疗效探析与出血情况观察

陈水根

目的观察肾结石应用经皮肾镜取石术治疗的效果及术后出血情况，分析引发术后出血的相关因素。方法选择本院2013年3月～2016年6月收治的1 432例肾结石患者，均采用经皮肾镜取石术治疗，观察治疗效果及术后出血情况，分析出血危险因素。结果1 432例患者中，一期取石1 126例，二期取石306例，均痊愈出院。手术时间（63.2±30.8）min；术中出血量20～900 ml；住院时间（9.6±2.3）d。11例术中及术后出血明显，危险因素为高血压、糖尿病、肾功能不全、结石类型。结论经皮肾镜取石术治疗肾结石具有良好的治疗效果，但术中及术后出血量较大时会影响患者的康复，应准确掌握引发出血的危险因素，积极预防，提高手术治疗效果。

经皮肾镜取石术；肾结石；疗效；出血

肾结石为泌尿外科临床中常见的疾病类型，治疗时，常用的方法为开放手术、体外冲击波碎石等，具有一定的治疗效果，但体外冲击波对较大的肾结石疗效差，开放手术创伤大，疼痛剧烈，住院时间长，恢复慢，患者多不愿意接受［1］。近年来，临床上开始广泛的采用经皮肾镜取石术治疗肾结石患者，具有良好的治疗效果，且属于微创治疗方法，创伤小，患者易于接受［2］。但是，应用经皮肾镜取石术治疗过程中，应密切注意术中及术后出血情况，积极预防，避免出血对治疗效果的影响。本研究中探讨了经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效，并分析了出血的危险因素，旨在为临床预防术中及术后出血提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2013年3月～2016年6月收治的1 432例肾结石患者，男814例，女618例；年龄32～77岁，平均（46.8±3.2）岁；鹿角形结石318例,多发性结石594例，铸型结石520例；结石直径：1.2～5.4 cm，平均（1.8±0.9）cm；合并症：高血压276例，糖尿病23例，肾功能不全187例。纳入标准［3］：（1）符合肾结石诊断标准，经体格检查、影像学检查等确诊；（2）心、肺功能正常；（3）无血液系统严重疾病；（4）无精神病史。

1.2 方法

所有患者均接受经皮肾镜取石术治疗，方法如下：全身麻醉或者腰硬联合麻醉成功后，取截石位，将5F～6F输尿管导管逆行插入患侧肾盂，留置导尿并固定输尿管导管。改俯卧位，腹部垫枕，保证腹部、腰背部处于同一平面中，B超或X线引导下开展穿刺操作，穿刺点位置为11肋间或12肋下、腋后线至肩胛下角线之间。通过输尿管导管，逆行注入生理盐水或稀释的泛影葡胺，形成肾积水，应用18G穿刺针穿刺目标肾盏，有尿液溢出表明穿刺成功。将斑马导丝置入，经由斑马导丝，利用筋膜扩张器对穿刺通道进行扩张，从F12开始，逐级扩张到F20后停止，留置F18Peel-away剥皮鞘。置入WOLF8/9.8输尿管肾盂镜，冲洗时采用医用液压灌注泵，保证术野清晰，利用气压弹道或钬激光将结石击碎，并利用高速水流冲出结石碎片，较大的结石颗粒可配合用取石钳夹出。部分患者置入F16Peel-away剥皮鞘，进行第二辅助通道碎石取石。术后常规放置双J管及肾造瘘管。术后复查结石残留较多者，术后5～7天行二期经皮肾镜碎石取石术。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、住院时间；观察手术治疗效果，包含一期、二期取石情况，观察出血情况及生命征。对于单次出血超过500 ml或累计出血超过800 ml，伴有或不伴有休克者，记为出血患者，建议给予输血治疗，输同型红细胞2～4 U。

1.4 统计学分析

统计分析采用SPSS 18.0软件，多因素分析利用Logistic回归分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

1 432例患者中，一期取石1 126例，术后5～7天补充二期取石306例；经过一或二期取石术后复查结果显示，体内肾结石基本清除（残余结石＜4 mm）1 336例，取出率为93.3%，另96例残留结石多数采取体外冲击波碎石治疗，得到改善。

手术时间32.4～94.0 min，平均（63.2±30.8）min；术中出血量20～900 ml，平均（114.6±37.2）ml，其中，累计出血量＞800 ml 11例；住院时间6～15 d，平均（9.6±2.3）d。

2.2 出血情况及危险因素

11例术中及术后出血明显，发生率为0.8%（11/1432），累计出血总量均＞800 ml，予扩容、升压、止血、输血、绝对卧床、夹闭肾造瘘管等保守治疗仍有活动性出血。其中6例经置入带气囊肾造瘘管，气囊注水5～7 ml持续牵拉7～14天后拔除肾造瘘管，血止出院；另2例带气囊肾造瘘管压迫止血失败及3例因未预置带气囊肾造瘘管并且肾造瘘通道未成熟患者行“选择性肾动脉栓塞止血术（DSA）”，出血得到控制，病愈出院。以11例出血患者作为出血组，剩余1 421例患者作为未出血组，单因素分析可知，出血组患者高血压、糖尿病、肾功能不全、鹿角形结石占比高于未出血组，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。多因素分析可知，高血压回归系数1.81，Wald值6.32；糖尿病回归系数1.68，Wald值5.18；肾功能不全回归系数1.99，Wald值7.08；结石类型回归系数2.19，Wald值11.23，P均＜0.05，属于危险因素。

3 讨论

遗传因素、代谢因素、饮食因素、环境因素等均为可能导致肾结石发生的影响因素，尽管肾结石并非为恶性疾病，但也存在尿路梗阻、肾功能损害的风险。因此，应在患者发病后尽早治疗，减轻患者痛苦，促进患者痊愈［4］。传统治疗肾结石的方式比较多，如开放式手术、体外冲击波碎石等。治疗效果均存在一定的不足之处。经皮肾镜取石术近年来广泛的应用于临床中，属于一种微创手术，具有创伤小、操作简单、痛苦少、术后恢复快的优点，为越来越多的患者所接受及认可［5］。本研究结果显示，利用经皮肾镜取石术治疗肾结石患者时，93.3%的患者均可通过该术式成功取石，即使部分取石不净患者，也可术后补充体外冲击波碎石使治疗得到改善，而且手术时间、术后住院时间均比较短，可减轻手术对机体的损伤，促使患者尽早痊愈，具有良好的治疗效果。

表1 出血危险因素单因素分析结果 ［n（%）］

经皮肾镜取石术并发症的发生率并不高，在其可能发生的并发症中，最为常见的是出血［6］。经皮肾镜取石术实施过程中，需进行穿刺、扩张、镜体摆动、机械碎石等操作，会导致患者术中少量出血，术后受到肾造瘘管及双J管的刺激也可少量出血，经止血、预防感染、卧床休息、多喝水等处理后，出血常常得到缓解。但也有少数术中术后大出血，甚至发展为失血性休克等严重后果［7-8］，需置入带气囊肾造瘘管压迫止血或行“选择性肾动脉栓塞止血术（DSA）”。大出血原因主要包括（1）未遵循经肾盏穹窿部穿刺；（2）暴力扩张或扩展太深；（3）镜体摆动过大导致肾实质或肾盏颈撕裂［9］。除以上技术原因之外，由本研究可知，结石类型（鹿角形结石）、高血压、肾功能不全及糖尿病等个人原因也为大出血的危险因素。因此，患者就诊时，医生应详细的询问患者合并症，检测肾功能，判断结石类型，当患者存在危险因素时，应积极的预防，减少出血，保证手术顺利的开展，提升手术效果［10］。

综上所述，肾结石患者应用经皮肾镜取石术治疗时，取石成功率比较高，可促进患者痊愈，具有良好的治疗效果，但在围术期中，需要评估患者是否存在引发出血的危险因素，有针对性的控制及预防，减少出血并发症发生率，促使患者术后良好的恢复，提升患者的生活质量。

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Application of Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi and Observation on Bleeding

CHEN Shuigen Urology Department，Zhangzhou Forward Rehabilitation Hospital，Zhangzhou Fujian 363000，China

ObjectiveTo observe the effect of percutaneous nephrolithotomy on renal calculi and the postoperative bleeding，and to analyze the related factors of postoperative bleeding.Methods1 432 patients with renal calculi admitted in our hospital were treated with percutaneous nephrolithotomy from March 2013 to June 2016. The therapeutic effect and postoperative bleeding were observed and the risk factors of bleeding were analyzed.ResultsAmong the 1 432 patients，1 126 cases were removed in one stage and 306 cases in the second stage，all of them were cured and discharged. Operation time was（63.2±30.8）min，intraoperative blood loss was 20 to 900 ml，hospitalization time was（9.6 ± 2.3） d. 11 cases had obvious bleeding during and after operation. The risk factors were hypertension，diabetes mellitus，renal insufficiency and stone type.ConclusionPercutaneous nephrolithotomy has a good therapeutic effect in the treatment of renal calculus. However，it is necessary to control the risk factors of hemorrhage，and to prevent and improve the curative effect of the operation if the amount of blood loss during operation and after operation is large.

Percutaneous nephrolithotomy，Kidney stones，Effect，Bleeding

R699.2

A

1674-9316（2016）24-0040-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.24.022

漳州前锋康复医院泌尿外科，福建 漳州 363000