非劳力性热射病19例

王宗科，张 天，李桂花

非劳力性热射病19例

王宗科，张 天，李桂花

回顾19例非劳力性热射病（nonexertional heatstroke，NHS）患者的临床资料，并分析其治疗效果、病情进展及最终转归。得出：快速降温可有效改善预后，及时诊断并纠正休克、多脏器功障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）及弥散性血管内凝血（disseminate dintravascular coagulation，DIC）是成功救治的关键。

非劳力性热射病；多脏器功障碍综合征；弥散性血管内凝血

热射病分为劳力性热射病（exertional heatstroke，EHS）和非劳力性热射病（nonexertional heatstroke，NHS），患者由于非调节性体温升高出现高热甚至超高热，病情进展迅速，病死率高（21%～63%），为临床危重症［1］。快速、及时、有效的降温是治疗热射病的首要措施，决定患者预后［2］。2015-07，新疆石河子市出现持续高温无风天气，最高气温在41 ℃以上，太阳直射下温度达60 ℃以上。在这种天气下工作的人易发生EHS；而在没有制冷设备且通风较差的情况下，具有基础病的老年人因体温调节及散热功能低下更容易罹患NHS。

在此期间，石河子某附属医院急诊科收治19例确诊为NHS的患者，现将其救治体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015-07-19至2015-07-25就诊于我院并收住入院NHS患者19例，其中男性10例，女性9例，年龄65～89岁，平均（76.0±5.9）岁，体温（39.3±0.8）℃。19例患者均符合NHS的诊断标准［3］。

1.2 临床表现 19例患者均有高热、意识障碍、发病早期有大量出汗继而无汗症状，多为居住在通风不良环境的年老体衰居民。19例患者均患有基础疾病，其中伴有高血压者9例，脑出血后遗症者2例，慢性阻塞性肺疾病者7例，心力衰竭者6例，肺心病者2例，恶性肿瘤者2例，脑梗死后遗症者4例，糖尿病者5例，肺部感染者6例。病程中出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）者2例，急性呼吸窘迫综合征者8例（使用呼吸机辅助通气者7例），多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）者11 例，横纹肌溶解者10 例。

1.3 治疗

1.3.1 降温治疗 （1）物理降温：将冰袋放置在颈、腋、腘及腹股沟等大动脉处，通过增强热传导降温；用20 ℃左右的温水不断擦拭患者身体，并用电风扇吹风，增强蒸发对流散热；4～10 ℃的晶体液快速静脉滴注［4］，进行血管内降温。（2）药物降温：氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg，哌替啶100 mg配置成冬眠合剂，加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注，用于人工冬眠调节体温，配合物理降温。

1.3.2 改善通气 保持呼吸道通畅，舌后坠时使用口咽通气管，吸痰、及时清除呼吸道分泌物，过度通气者使用面罩吸氧，合并呼吸衰竭者及时给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。

1.3.3 其他 （1）及时进行液体复苏，密切监测血流动力学变化。（2）纠正电解质紊乱及酸碱失衡，保持内环境稳定。（3）由于血容量不足，外周血管收缩胃肠缺血，导致肠屏障功能受损，肠内细菌可引起自身感染；老年患者多合并肺基础病变，发生呼吸道感染概率大。早期选用足量、肾毒性小、抗菌谱广的抗生素控制感染，并配合使用清除炎性因子类药物是抢救热射病的重要措施［5］。（4）保护重要脏器功能如心、肝、肾、脑，早期识别及纠正DIC，防治MODS。（5）补充糖、氨基酸、脂肪、维生素等，早期行肠内营养。

1.3.4 加强护理 严密观察呼吸、血压、脉搏、心率、心律、意识、尿量等生命体征变化。注意对各种出血征象的观察和预防，口腔护理应轻柔，吸痰的时间、压力和深度适中，避免引起口腔及呼吸道损伤。勤翻身，保持床单和衣物的整洁、干净、柔软、舒适，保护受压皮肤，避免压疮的发生。

1.4 结果 19例热射病患者中，1例因高温状态持续时间长，并发MODS，且家属拒绝入住重症监护病房（intensive care unit，ICU），该患者在24 h内死亡。7例入住ICU并使用呼吸机辅助呼吸的患者，2例因年纪大、基础病变重，病程中出现DIC、MODS死亡； 5例病情稳定脱机后出院。4例入院时病情较稳定，入院治疗5 d，病情稳定后出院。7例经超过1周的治疗，病情稳定出院。

2 讨论

热射病是机体体温调节障碍，产热与散热失衡引起体内大量热蓄积导致体温升高。高热可造成细胞内蛋白变性、细胞膜机构破坏，从而导致细胞死亡。老年人因体弱、各器官功能减退，高热耐受能力差，发病较青年人隐匿，但病情发展迅速，病死率高。本研究纳入的19例NHS均存在慢性基础疾病，且入院时均有不同程度的意识改变。病程中，患者各器官出现不同程度功能障碍，丙氨酸氨基转移酶、肌酐、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等反应肝、肾、横纹肌等功能的生化指标显著升高，二氧化碳结合力降低，考虑为微循环障碍、组织灌注不足，如果任其发展，最终可引起多器官功能障碍导致患者死亡。因此，早期采取积极有效的治疗措施，阻断病程发展，防止主要脏器功能衰竭十分重要。

2.1 降温 躁动患者给予镇定，减少产热。本研究中谵妄、躁动患者给予丙泊酚镇定，并严密观察其呼吸及血流动力学情况。由于体温调节障碍及汗腺衰竭，使用安痛定、柴胡类降温药物效果不佳。可使用冬眠合剂类中枢性降温药物配合物理降温，力争在4 h内将中心体温降至38.5 ℃以下。护理勤用酒精或20 ℃左右的温水擦拭患者体表，动态监测中心体温（肛温），控制液体滴注速度尤其是合并心功能不全者。2.2 保护重要脏器 热射病患者经受热打击后可呈“瀑布效应”引起多器官的继发损伤，如不及时干预，病情进展较快，最终导致多脏器功能障碍甚至衰竭。本组患者入院后给予活血化瘀改善微循环治疗，11例凝血功能障碍者给予抗凝治疗。意识障碍者给予醒脑、改善脑供血、营养脑细胞相关治疗。热射病患者由于脱水引起肾前性肾损伤，加上高热、电解质紊乱引起横纹肌溶解［6］，会导致肾功能急剧恶化，7例肾功能损伤者积极给予补充血容量、利尿、纠正电解质紊乱、增加肾灌注治疗后，肾功能恢复正常；3例经积极治疗肾功能损伤持续存在者，及时给予血液透析。针对心功能、肝功能、胃肠功能障碍，给予增强心肌收缩力、营养心肌，稳定细胞膜、降酶，调节胃肠道菌群、早期肠内营养治疗。护理中严密观察患者生命体征、呼吸及血流动力学情况；勤拍背、吸痰，保持呼吸道通畅；观察大小便颜色，口腔、呼吸道黏膜及皮肤有无出血；记录患者出入量，密切观察有无眼睑及躯干低垂部位水肿；勤翻身、保持患者衣服及被褥干燥，预防褥疮。

2.3 抗感染治疗 NHS患者因疾病导致免疫力低下，易诱发感染，并且有患者入院前就有肺部感染的症状。本组6例合并肺部感染及7例使用呼吸机患者均给予哌拉西林预防感染，11例患者原有感染被控制，且未出现院内感染。护理中保持环境整洁，减少探视，加强口腔护理和会阴冲洗；定时翻身、拍背，预防压疮及肺部感染。

夏热高温季节老年人易罹患热射病，应加强宣传，使人们对高温及热射病有科学客观的认识，并做到有效预防；热射病可引起多器官功能障碍，如能早发现、早诊断、早期补液、早期降温及早期血液净化治疗，并且对DIC早抗凝、对多器官功能障碍多靶点治疗，则均能明显提高抢救成功率。

［1］Bouchama A， Knochel J P. Heat stroke ［J］. N Engl J Med， 2002，346（25）: 1978-1988.

［2］陈灏珠， 钟南山，陆再英.内科学［M］. 8版.北京:人民卫生出版社， 2013: 916-919.

［3］Kliegel A， Losert H， Sterz F， et al. Cold simple intravenous infusions preceding specialendovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest a feasibility study ［J］. Resuscitation， 2005， 64（3）: 347-351.

［4］石 展，王振国，王燕舞，等.重症中暑10例治疗分析［J］.临床合理用药杂志， 2012， 5（32）: 108-110.

［5］Bamford J， Sandercock P， Dennis M， et al. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction ［J］. Lancet， 1991， 337（8756）: 1521-1526.

［6］刘树人，罗显荣，张 雁，等.劳力性热射病横纹肌损伤和内毒素变化［J］.中华实用诊断与治疗杂志， 2011， 25（3）: 223-224.

（2015-11-09 收稿 2016-06-06 修回）

（责任编辑 张亚丽）

19 cases of nonexertional heatstroke

WANG Zongke， ZHANG Tian， and LI Guihua. Department of Emergency Internal Medicine， The First Affiliated Hospital， School of Medicine， Shihezi University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Shihezi 832000， China

LI Guihua， E-mail: lgh169@126.com

Clinical data of 26 patients with nonexertional heatstroke （NHS） were collected， and its treatment effect，disease progression and final outcome were retrospectively analyzed. The author put forward that rapid cooling can effectively improve prognosis， and diagnosing and correcting shock， multiorgan dysfunction syndrome （MODS） and disseminated intravascular coagulation （DIC） as soon as possible is the key to rescue successfully.

nonexertional heatstroke； multiple organ dysfunction syndrome； disseminate dintravascular coagulation

R594.1

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.09.018

王宗科，硕士研究生在读，E-mail：wangzongke76@126.com

832000，新疆维吾尔自治区石河子大学医学院第一附属医院急诊内科

李桂花，E-mail: lgh169@126.com