从终末病案检查记录中解析影响质控的歧义问题

阿依努尔，潘静，阎景红

1.新疆医科大学附属中医医院病案管理科，新疆乌鲁木齐830000；2.新疆医科大学第一附属医院病案管理科，新疆乌鲁木齐830054

从终末病案检查记录中解析影响质控的歧义问题

阿依努尔1，潘静1，阎景红2

1.新疆医科大学附属中医医院病案管理科，新疆乌鲁木齐830000；2.新疆医科大学第一附属医院病案管理科，新疆乌鲁木齐830054

阅读某医院近两年的病案质控表，将所见产生歧义的问题，结合不同情况进行分析，给出质控分。结果发现一种问题在不同病案中分析各不同，质控亦有不同。解决歧义问题，首先，应养成全面精细化分析问题的习惯，认真登记质控表，才能使质控工作有针对性；此外，为针对性地公平、公正的质控病案，有必要对中医、中西医结合病案质量查评价用表进行精细化。

病案；质量控制；歧义

终末病案质控的目的不在修改病案，而是发现问题［1］，帮助医师解决问题，力求不再复犯。因此真实、准确地反馈问题显得尤为重要。终末病案检查登记表上记录着每位质控员检查每份病案的问题。月末将会从登记表中选择重要问题或履犯问题做月质控。被选作月质控的问题赋扣分值，根据分值大小对责任医师进行相应程度的经济处罚。全面质量监控对终末病历质量起着积极的作用［2］。因此我们所质控的问题应多样化，不能一味地抓同类问题。但我们从登记表中选择问题时发现有些问题难以确定质控与否或质控分值。这或许是登记不全所致，也与质控员的关注习惯有关；或许是问题的复杂性、多样化所致；甚至是评价标准不够细致故不好确定质控分值。因此放弃将它作为月质控。该篇将它称之为影响质控的歧义问题。我们有必要将它进行梳理。让我们以后遇到此类问题时，看得周全，记得全面，真正质控时有针对性。该研究阅读该院近两年的周末病案检查记录表，总结出质控时能产生歧义的问题，并进行分析。

1　资料与方法

查阅某中医医院2013年1月—2014年12月的终末病案检查登记表，根据“中医、中西医结合病案质量检查评价标准”，并参考等级医院评审的病案评价用表，将登记的每项问题赋质控分，选出无法赋分或赋分有歧义的问题进行分析，寻找原因，归纳总结。

2　结果

究其原因，共有四种，第一，问题复杂多样，但未登记具体的主要问题。举例如下：

例1：首程中一个鉴别诊断在病程中被补充，成为一个其他诊断。

分析：第一，入院时此诊断的症状、体征不明显或不典型。更没有相应的辅助检查。在这种情况下，鉴别诊断中若写明症状、体征不明显/不典型，且已开出辅助检查予以鉴别，则不扣分；若鉴别诊断写得不充分，未写明典型的症状体征，或需要的辅助检查，仅是病历中已开的检查回报后补充此诊断，则应扣分。第二，症状、体征入院后渐出现，辅助检查回报后补充此诊断。因入院时连症状。体征也不存在，所以不扣分。第三，症状、体征入院时已存在，仅是其辅助检查尚未完善。如眩晕，高血压所致还是颈椎病所致患者此两病均有，但当时血压高，而颈椎片尚未回报。诊断为高血压，颈椎片回报后补充颈椎病，在这中情况下，若鉴别诊断写得充分则不扣分，若鉴别诊断写得简单而不充分则扣分。在这中情况下，也可用症状待查作诊断，后面附最有可能的诊断。如：眩晕待查，高血压，颈椎病医师在选择鉴别诊断前须应从现病史、症状、体格检查等方面全面了解疾病特点，才能写好诊断和鉴别诊断［3］。

例2：5月18日的病程记录向患者家属告知检查结果，但此时患者已死亡。即患者死亡后告知检查结果。即告知检查结果滞后。

分析：应看具体情况而定，第一：若结果回报晚了，所以告知晚了，这一方面也许是未急催促结果的原因，或未急查。另一方面是做检验需要时间，病情变化突然，死亡突然，总而言之，无结果可及时告知，不扣分。第二：没及时告知，后又抢救，抢救死亡后告知，按告知不及时扣分。第三：告知及时，但由于抢救，记录滞后了，记录时未具体写明告知的具体时间，令人误解为死亡后告知，若记录时间在抢救后6 h内，则应在病程中记明是死亡之前告知的，否则按记录缺陷扣分。若记录时间在抢救后6 h以后，则按不及时记录抢救记录扣分［4］。

例3：患者11月11日出院，但有11月13日的四张化验单。

分析：应与医师联系，视具体情况而定，第一种：出院后补做化验，应记原因。在出院前的最后一次病程中记录具体情况，若原因得当，则不扣分。若未记录，与医师联系，若有说得过去的原因，按应记未记扣分。第二种：虽然是在出院若干日前所开的检查，但因检查稀少，试剂贵等原因，为节省试剂，在不影响化验结果的前提下，将离心后的血清存放入冰箱若干日，到了规定的检验日期，集中化验。此种情况也应在最后一次病程中写明，若未记，则按应记未记扣分。第三种：若为了治疗到一定时间复查，但医保管理规定中有出院不能带检查，应此不能开，而应在出院记录中写明出院几日后门诊复查某项检查，此病例的管床医师已开，若此项检查对此患者的疾病预后判断起着决定性作用，则看医师若在最后一次病程中是否记录原因，若已记录原因，病案质控员无权扣分，（因中医、中西医结合病案质量检查评价表中无此项。）医保办抽查时可能会扣分；相同的情况下，若最后一次病程中未记录原因，按应记未记扣分。第四种：无缘故，随意，或理由不充分，出院时开检查，结果在出院后回报，有出院带检查之嫌，按检查滞后、不及时扣分。这种情况医保办抽查到也会扣分。

第二，中医、中西医结合病案标准中无具体的相关说明，挂靠有歧义。举例如下：

例1：谈话记录患方未签名。病程中亦未记录原因。

分析：应与医师联系了解情况，若医师确实与患方进行过谈话，但患方拒签字，医师在病程记录中漏记了这种情况，按应记未记扣分。若医师未曾与患方谈话，事后伪造谈话单，无患方的签名，按不执行谈话告知制度扣分。但后一种情况有些医师一般不会承认，所以根据问题的严重性酌情挂靠。中医、中西医结合病案质量检查评价用表中应细化规定：谈话单中无患方意见而病程中亦无患方拒签的说明，按未进行谈话告知，并赋其扣分值。

类似问题，如：病情评估表患方未签名。病程中亦未记录原因。分析并质控方法同上。

例2：术前未查艾滋病、梅毒螺旋体抗体。

分析：术前查艾滋病、梅毒螺旋体抗体，这是国家卫生部文件规定的［5］。西医医院对这种情况直接扣分，因为中医、中西医结合病案质量检查评价表的扣分细则中无此项，我们有的质控员考虑到应把未查原因应记录在病程中，故该挂靠到应记未记中扣分，有的质控员考虑按医院评审的分值扣，存在分歧，所以中医、中西医结合病案质量检查评价用表应细化，将这种情况涵盖进去。

例3：重复查艾滋病、梅毒螺旋体抗体、血型，病程中亦未记录原因。

分析：应与医师联系，若有原因，按应记原因未记原因（即应记未记）扣分，若无原因，按不合理检查扣分。在中医、中西医结合病案质量检查评价表中应规定，一般情况下不应该重复检查的检验若重复检查了，在病程中应记录原因，若未记录原因视为不合理检查。

例4：入院记录中的体格检查中前后矛盾在出院记录的入院时情况、首次病程记录的病例特点、阶段小结或交接班记录等总结性记录多处出现一样的问题。入院记录和首程病程记录按查体错误质控，而余处按不总结，盲目复制粘贴质控。中医、中西医结合病案质量检查评价表中应增加此项扣分细则。

第三，HIS系统的的问题，举例如下：

医师开转科医嘱后又开抢救医嘱，但转出科、转入科均未写抢救记录。

了解具体情况，原因是，转出科医师因为病人病情变化而又因无抢救设备开转科，但因尚未写完转出记录无法在电脑中转出，所以抢救医嘱也开到了转出科，而在转出途中病情继续恶化，到了转入科实施抢救操作。因操作在转入科故转出科未写抢救记录。而转入科又因医嘱费用在转出科故未写抢救记录。

这种情况实际上是电脑HIS系统的问题。若不是电子病历，在哪儿抢救就应该在哪儿开医嘱，而原科应尽快写完转出记录送来病程记录，或执行急抢救的口头医嘱，病案到科后补开抢救医嘱、补记抢救记录。所以应从电子病历医嘱系统解决此问题。电脑中应对急转科医嘱有个两科均可在电脑操作的回旋时间段。此问题应电脑软件工程师完成，在完成此工程前两科协调补写抢救记录，否则两科均质控扣分。

第四，问题摆出来，不加以核实，举例如下：

例1：麻醉记录中术者为张某而手术记录中术者为李某，需核实谁为真正的术者后才能知道质控麻醉医师还是质控书写手术记录的医师。

例2：如上述问题二中的例1谈话记录患方未签名。病程中亦未记录原因。应与医师联系了解情况，若医师确实与患方进行过谈话，但患方拒签字，医师在病程记录中漏记了这种情况，但登记表中无下文，未核实。

例3：如上述问题二中的例3重复查艾滋病、梅毒螺旋体抗体、血型，病程中亦未记录原因。应与医师联系，若有原因，按应记原因未记原因（即应记未记）扣分，但质控表中亦无下文，未核实。

3　讨论

综上所述，病历质控的大多数歧义问题主要从以下几个方面得以解决：第一，质控员检查病历的过程应细化，好多问题有多面性，各方面的问题都应考虑到，有时无法从病历中取证，需要与医师或相关人员联系，判断问题要结合病历质量评价表的规定，结合不同病历的个体特点，从相同中找不同点，针对性地检查病历最终得出准确的结论。不要把问题放在月末质控时才落实。第二，质控员登记问题时不能太笼统，把关键点写到位，把应关注的问题的检查结果写进去。我们质控员须熟悉标准，将最终结果写出来，根据病案质量评价表的XX规定，质控XX问题。指导医师遵守相关规定。若写笼统或不明确，月末质控时没有把握而不质控令医师形成犯此错的惯性。第三，环节质控能使问题杜绝在产生的过程中，对环节进行检查，使诸个过程尽可能的标准化或正规化，清除问题产生的因素。因此，环节质控仍要坚持不懈地进行下去。这些问题说明我们的环节质控的必要性，如果我们在病案形成的过程中将问题杜绝或在一定程度上给予限制，终末病案质控时很少会有这种歧义问题产生。第四，中医、中西医结合病案评价表应精细化，明确规定一些内容，防止医师不执行某些规定而又有机会钻空子找借口。令我们质控员无从确定其是未执行规定还是书写不到位，总的来说，书写质量评价表中应规定：未见书写相关内容视为未执行。或未写明原因而违背一些医疗规定则按违背质控。第五，完善电子病历系统，如医嘱系统在转出、转入科室间的如何衔接问题。结合实际工作中的各种问题应更加优化。此外，未避免一些问题，以电子病案系统为平台以电子病案系统、PAC、LIS为数据源，构架病历质控、医嘱警示、重点环节质控、医疗管理指标统计于一体的动态有序质控系统，则能实现即时质控和终末质控统一、实时缺陷监控与动态纠偏反馈的统一，也有助于医疗质量的持续改进［6］。如，开手术医嘱后立即出现“术前尚未查艾滋病、梅毒螺旋体检查”的警示；重复开艾滋病、梅毒螺旋体检查，出现“此项检查此次住院已开，是否继续”的警示。

综上所述，在检查病历时，遇到问题，应及时与医师或相关人员联系，把具体情况记录在检查表中，根据具体情况酌情质控。通过以上问题，说明中医、中西医结合病案质量检查评价用表须精细化。根据工作中存在的实际情况，为完善病案质量检查评价表提供实际依据，病案质控员在工作中，应对具体问题进行具体分析，只有这样，才能在登记检查记录时不会漏记关键语句，令人在定质控分值时产生歧义和不同的挂靠。只有质控标准和质控工作同步精细化，才能把工作做到实处，才会做到公平、公正。才有可能落实病历的全面质量监控，为提高病案质量起到积极的作用。动态进行环节质控只是抽查，无法做到全面。总之，为了落实病历的全面质量监控，除了质控员要养成精细化的工作习惯、病案评价标准适时的进行精细化以外，信息化平台的完善也很重要。大多数歧义问题也就消失在萌芽阶段。

［1］孙丽，陈丽娟，吴进军，等．全面质量监控对终末病历质量的影响分析［J］.中国病案，2015，16（3）：8-10．

［2］续红梅，刘茁，谭彦芳，等．1144份住院病案终末质量监控［J］.中国病案，2012，13（5）：19-20．

［3］张琦.如何写好鉴别诊断［J］.中国病案，2010，11（4）：28-28.

［4］卫生部、国家中医药管理局.中医病历书写基本规范［S］.国中医药医政发［2010］29号，2010.

［5］卫生部办公厅.卫生部办公厅关于印发8种临床路径的通知［S］.卫办医政发［2009］111号，2009.

［6］王郁，许波，郑建彬，等.信息化平台在医疗质量控制中的应用［J］.中国病案，2013，14（1）：52-53．

Analysis of Ambiguity Problems of Affecting Quality Control in the Terminal Medical Record Examination Record

Ayinuer1，PAN Jing1，YAN Jing-hong2
1.Department of Medical Record Management，Xinjiang Medical University Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi，Xinjiang，830000 China；2.Department of Medical Record Management，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang，830054 China

To read the medical record quality control chart of a hospital in the past two years，and to analyze the problems in different situations and to give the quality control points.The results showed that a problem was analyzed in different cases，and the quality control was also different.To solve the ambiguity problem，first of all，should develop a comprehensive fine analysis of the habit，the registration table to make serious quality control，quality control work targeted；in addition，for the quality control of medical record to fairness and justice，it is necessary to check the evaluation table of fine Chinese and Western medicine with the quality of medical records.

Medical record；Quality control；Ambiguity

R197.3

A

1672-5654（2016）10（a）-0126-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.126

新疆医科大学人文社会科学基金（2014XYDSK11）。

阿依努尔（1975.11-），女，新疆伊宁人，硕士，主管技师，研究方向：病案管理。

阎景红（1964.4-），女，新疆哈密人，大专，副主任技师，研究方向：病案管理，E-mail：1093172638@qq.com。

（2016-07-08）