地震对灾民创伤后应激障碍的长期影响*

郭 静 周倩云 张振涛

(华中科技大学社会学院, 武汉 430074)

1 研究背景及意义

当代社会的一个重要特征是进入风险社会,突发性灾难频发是风险社会的一个重要特点, 而灾难带给人们的心理创伤及影响无疑成为影响个人、家庭、社会的重要问题。地震灾难作为一个全球性问题, 对发展中国家影响尤为巨大, 更是给我国造成大量人员伤亡及财产损失。因此, 对地震灾难的长期影响研究是必要和迫切的。

有关数据表明, 每年全球平均发生 939次5～8里氏震级的地震, 导致人员死亡的地震中83%发生在发展中国家(Naeem et al., 2011)。然而,由于研究基金有限、社会公众支持不足, 目前发展中国家的震后研究仍比较缺乏。Neria等人对自然灾害研究的综述发现, 116个研究中有76个来自发达国家, 只有 40个来自发展中国家(Neria,Nandi, & Galea, 2008)。中国是一个自然灾害频发,特别是受地震影响较大的国家。20世纪以来, 在全球范围内, 1000人伤亡以上的地震已经发生了108次, 共计至少180万人死亡, 而其中在中国的有 17次, 至少 70万人死亡, 占世界死亡人数的1/3。1976年唐山大地震被认为是20世纪死亡人数最多的地震, 造成至少 25～65万人死亡, 近 79万人受伤(李婷, 朱婉儿, 姜乾金, 2005)。2008年5月12日, 8.0级强震袭击了中国四川的西北部,造成69,227人丧生, 374,643人受伤, 17,923人失踪, 数百万人无家可归(国务院新闻办公室, 2008),这是继唐山大地震之后对中国社会影响第二大的地震灾难。研究表明在地震幸存者中普遍存在精神健康问题, PTSD 是最常见的精神疾患(Ramsawh et al., 2014)。对比国内外灾难研究, 我们发现9·11事件后, 学者对9·11灾难带来的影响研究从来没有停止过(Crane, Milek, Globina, Seifu,& Landrigan, 2013), 而唐山大地震已经过去将近40年, 汶川地震已经过去将近 8年, 大地震对人们精神健康产生了什么长期影响并不清楚。

本研究将探究地震灾难对灾民 PTSD的长期影响, 并在此基础上挖掘个体、家庭、社会层面上可干预的因素, 建立灾后 PTSD干预的理论模型, 这具有理论、实践及政策三方面的意义：(1)理论上, 通过对 PTSD长期影响因素的元分析, 梳理、评价目前研究的成果, 在此基础上通过实证研究探究灾后长期状态下 PTSD的特点和影响因素, 推进灾难研究从关注急性期的短期影响到缓解期的长期影响。(2)实践上, 本研究将建立灾后长期状态下 PTSD干预理论模型, 为危机管理、灾难预警与预防提供参考。干预模型建立在实证研究基础上, 从个体、家庭、社会三个层面, 挖掘可以干预的因素, 为降低 PTSD的患病率, 促进灾后创伤心理康复提供参考依据。(3)政策上, 研究将纳入社会支持、救助物资等变量对精神健康的长期影响, 此结果将为灾后救助政策制定及调试提供参考依据。

2 国内外研究现状

如精神疾病诊断与统计手册(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V,DSM-V)第五版描述, PTSD是人们面对创伤暴露的强烈的担心、无望和恐惧感, 具体表现为对灾难事件的重现、回避、高警觉及认知与心境的持续负性改变(American Psychiatric Association,2013)。1871年, Jacob Mendez Da Costa第一次用PTSD描述了美国内战老兵中出现的一些精神症状(Vaisrub, 1975), 退役老兵中较高的PTSD患病率开始得到专家的重视。1980年, PTSD的诊断第一次被纳入精神疾病诊断与统计手册(Cooper &Michels, 1981)。之后, PTSD的症状、病因、神经生物学因素及干预治疗和并发症研究开始得到全面发展。近年来, 随着各种各样的自然灾害及人为伤害的频繁发生, PTSD成为受到普遍关注的研究课题。我国关于PTSD的研究工作起步较晚, 最早可见1998年的张北-尚义地震, 2003年的SARS事件后开始有少量的研究, 直到汶川地震后才有大量关于 PTSD的研究。目前此领域的研究主要集中在灾难发生急性期内的流行病学、神经生物学及病因学方面, 而灾难对人群精神健康的长期影响研究相对较少。一项研究综述表明, 地震 2年后, 灾后健康的学术文章迅速减少(肖至兰等,2011), 这一定程度上也说明震后长期健康影响研究的不足。国内对创伤后应激障碍的发生发展进行探究的有伍新春、刘正奎等团队分别对汶川地震后青少年群体、孤儿群体的创伤后应激障碍进行的长期追踪, 张本团队对唐山大地震孤儿创伤后应激障碍的长期研究(伍新春, 周宵, 陈杰灵,曾旻, 2015; 张兴利, 李晓燕, 柳铭心, 施建农,刘正奎, 2015; 张本等, 2008)。

目前对PTSD的研究已经开始呈现一种趋势,即关注灾难对 PTSD的长期影响。归纳起来, 可以从以下四个方面介绍。

(1) PTSD具有长期性, 随着时间变化其症状水平可能出现一个自然恢复过程而降低, 也可能受后发性 PTSD的存在而升高, 还可能受政策等因素影响而波动。

1989年澳大利亚纽卡斯尔地震2年后, 那些震后6个月时有PTSD症状的幸存者中48%仍有PTSD症状(Carr et al., 1997)。一项关于土耳其地震灾难的纵向研究报告, 震后 1个月 PTSD患病率为 42%, 震后 13个月患病率为 23%, 震后 13个月 PTSD的下降与好的居住状况及充足的社会支持与卫生服务有关(Altindag & Ozen, 2005)。灾难带来的精神创伤是多元的, 长期状态下, PTSD症状是否会进一步发展转换成抑郁或者其他精神疾患, 目前还不得知。1999年中国台湾地震2年后, PTSD的患病率为10%, 在震后3年才有所下降, 而自杀率则逐渐上升(Chou et al., 2007)。我国内地对于地震后幸存者长期精神状况的研究较少,一项对张北地震后灾民的追踪调查发现, 震后 9个月灾民的PTSD患病率比震后3个月更高。张本等人的研究发现, 1976年唐山大地震所致的260名孤儿在地震后30年的PTSD患病率仍然高达12% (张本等, 2008)。因此, PTSD随时间波动的不确定性使研究者需要对其趋势变化进行长期观测和研究, 从而为促进恢复率、降低慢性率的干预措施提供参考。

(2) 近年来学者关于 PTSD的研究开始从把“是否筛查或诊断为 PTSD”作为结果变量, 转向把 PTSD的变化过程作为结果变量(Peleg &Shalev, 2006)。

在灾害发生后, PTSD症状会经历一个从急性到慢性的过程(Gray, Bolton, & Litz, 2004)。前瞻性及纵向研究均证实了个体在灾难性事件后随着时间变化会发展出不同的症状(Orcutt, Erickson, &Wolfe, 2004; Bonanno, 2004)。创伤压力在长期状态下容易发生变异, Blank提出了间歇性及再发生两种形式作为对 PTSD发展过程的补充(Blank,1993)。Bonanno基于灾难事件后功能性破坏的发展模式和轨迹, 假设了PTSD的4种发展轨迹, 慢性、后发、恢复性和抗逆性(chronic, delayed, recovery,and resilience) (Bonanno, 2004)。Orcutt等验证了这一模式, 并证实具有抗逆力的 PTSD随着时间变化很少, 而后发性的 PTSD随着时间变化则逐渐增多(Orcutt et al., 2004)。一些人在灾难事件后几年都会陷入精神上的不知所措和功能上的失衡状态, 属于慢性PTSD (Chronic PTSD); 一些人的症状在经历几个月后恢复到较低水平, 这属于恢复性的PTSD (Recovery PTSD); 而另一些人开始时忍受这些压力及状况, 后来变得越来越严重,这属于后发的 PTSD (Delayed PTSD); 还有一些人在创伤性事件后一直保持功能及心理的正常状况, 这属于具有抗逆力的PTSD (Resilience PTSD)(Bonanno, 2004)。然而 PTSD发展过程中的几种形式并不互相排斥, 例如, 后发性的 PTSD也可能发展成为慢性PTSD。一项最近的研究表明, 越南战争40年后退役老兵中7.6%的人出现了PTSD症状的减少, 而有 16%的人出现了症状的增加,而1/3的人现在有抑郁症状(Marmar et al., 2015)。因此, 在灾难发生后的长期状态下, 检验受灾人群为什么随着时间的变化出现了不同的发展状况,对于掌握灾难后 PTSD的发展模式, 在不同人群中进行有针对性的干预具有指导性意义。

(3) 大量研究分析了震后急性期内 PTSD的影响因素, 但是从长期来看, 这些因素的影响逐渐减弱。

关于 PTSD影响因素的研究表明, 尽管有很多危险因素被确定, 但是大多数因素对于预测能否发展为 PTSD仅有很小的效用。小的效用值、前瞻性研究的缺乏、现有研究结果的不一致等问题使得研究者相信一定有其他的危险因素或者并发症值得进一步被发现(Ozer, Best, Lipsey, &Weiss, 2003)。汶川地震后PTSD的短期研究发现,影响 PTSD的危险因素包括女性、老年人、低收入、少数民族、低教育程度、居住在临时房屋或板房、家庭成员的伤亡、房屋损坏等。多变量分析中, 两周患病率、无固定收入、精神卫生服务支持情况、家庭成员的死亡、受伤及失踪、目击他人死伤等因素与 PTSD高相关(Wen, Shi, Li,Yuan, & Wang, 2012)。那么震后长期状态下, 什么因素影响了PTSD的发生发展目前并不清楚。

(4) PTSD研究在干预治疗方面仍然有很多可以发展的空间。

精神分析治疗的有效性证据表明, 30%归因于一般性的治疗变量, 15%归因于安慰剂作用,15%归因于技术作用(Asay & Lambert, 1999)。目前, 对 PTSD的心理治疗研究集中于认知行为疗法, 且其疗效得到大量实证支持, 但是也存在一定争议(李成齐, 2011)。在专业领域中, 临床专家花费大量的时间学习治疗技术, 研究却表明这些新的精神疗法并不比传统的疗法更有效(Driessen et al., 2010)。证据表明, 目前已知治疗的特定部分(理论上认为是起作用的)只是对心理治疗缺少特定效果的部分做了微小改变。更多情况下, 临床的成功更多依赖于治疗师的不同而不是治疗技术的变化, 而治疗师的成功又更多依赖于和患者之间的联系(Baldwin, Wampold, & Imel, 2007)。此外,专家一致认为, 很少有在创伤反应早期能够治疗PTSD的药物, 也很少有治疗慢性 PTSD的药物(Freemantle, Anderson, & Young, 2000)。接下来的几十年, 人类的精神健康会更少的依赖神经科学及药物学的发展, 而更多的依赖政治、社会文化潮流对人们生活的影响。

3 问题提出

基于现有文献可以得出此领域研究主要存在着以下几个问题：第一, PTSD症状具有长期性逐渐成为共识, 但对于震后长期状态下, PTSD症状是降低还是升高还是波动存在争议。第二, 研究设计上, 多采用横断研究设计, 缺少长期的追踪研究, 大多研究成果停留在相关关系的探讨上,关于因果关系的讨论较少。第三, 对于灾后PTSD的长期研究, 已经开始从关注短期内“是否为PTSD”转向长期状态下 PTSD随时间变化呈现的“四种轨迹”, 但是目前在不同人群中为什么出现不同的发展模式, 仍不清晰。第四, 虽然大量研究分析了 PTSD的影响因素, 但是几乎针对每一个因素都存在诸多争议。此外, 震后长期状况下哪些因素影响了灾民的 PTSD症状, 地震带来的经济收入的改变、家庭关系的改变等如何影响PTSD,这些并不清楚。第五, 对于 PTSD的干预和治疗,药物治疗的效果是有限的, 如何基于个人、家庭、社会中的可干预因素对 PTSD进行干预是一个待解决的问题。

4 研究构想

本研究将致力于地震对灾民 PTSD的长期影响, 分析 PTSD随着时间长期变化的规律, 探究震后长期 PTSD的影响因素, 以期为灾害救助政策、灾后心理干预提供实证支持。基于文献综述,本研究将围绕震后 PTSD进行理论分析、实证研究和对策分析(如图1)。理论分析通过对文献资料的梳理建立研究框架、提出若干研究假设, 为实证研究提供支撑。实证研究通过对数据的分析,验证研究假设, 并为对策分析提供依据。对策分析将结合实证研究的结果, 进一步进行访谈和专家座谈, 提出干预策略和政策建议。

图1 研究内容

研究一：PTSD影响因素的元分析

根据灾害事件的性质, 常将其分为：自然灾害、技术性灾害和社会灾害。本研究将梳理不同灾难背景下, 精神健康和躯体健康在急性期和缓解期的特点。结合本研究的主要研究问题, 本研究将重点关注地震灾害对 PTSD的影响研究, 描述国内外不同文化背景下 PTSD随时间的发展变化, 对于已有研究中 PTSD的影响因素进行元分析(Meta-analysis), 总结已有研究的发现和不足。

研究方法：对国内外相关文献中的数据结果进行元分析。资料来源于中国知网、万方和重庆维普三个中国数据库, 以及 Medline、PubMed、ScienceDirect三个外文数据库, 采用关键词(创伤后应激障碍、Posttraumatic stress disorder、PTSD)进行检索, 搜集近20年发表的相关文献。并根据以下条件进行筛选：第一, 入选文献为实证性研究, 必须有明确的量化结果; 第二, 危险因素要有清晰的界定和测量; 第三, PTSD的测量要符合国际标准。

本研究可能的发现：震后不同时间点上, 影响创伤后应激障碍的个人因素、家庭因素、社会因素。此部分的结果不仅可以为下一步的实证研究变量设计提供依据, 也是实证研究结果与已有研究对话的依据。

研究二：PTSD在震后随时间发展变化的实证研究

本研究将采用2008～2016年6次重复测量数据来探究：(1) PTSD在不同时点的发生、发展变化, 及在不同人群中的差异; (2) PTSD在震后不同时点的影响因素, 特别是震后长期的影响因素,这也是本课题要解决的核心问题。

研究方法：2008年7月至今, 课题组已经在受汶川地震影响较严重的绵阳市永安镇及广济镇开展了6次重复测量研究。6次调查分别在2008年7月, 2009年1月, 2009年7月, 2010年8月,2012年1月, 2016年1月进行。

被试取样：灾后研究设计的难题在于很难联系到研究样本框里的目标人群(Galea & Maxwell,2009)。重建家园、外出工作、寻找失散的亲人等等, 这些使被访者很少有时间参与研究, 由此也导致了样本的低回应率及高失访率。重复测量的横断研究, 使得研究能够尽可能的纳入更多的被访者, 从而提高样本结果的推广性。在我们的研究中, 村庄是固定不变的, 每一次都尽量追踪到同一个家庭的同一个被试, 但是由于一些家庭搬迁, 有极个别的方便样本家庭被补充在后续的调研中, 另外由于一些家庭中的应答者不在家等原因, 该家庭中的其他成员被补充在后续的调研中。

研究采用系统抽样与方便抽样相结合的方法选取被试。第一阶段, 从两个乡镇中的29个村子随机选出12个村子。第二个阶段, 根据村支部的注册信息, 从这 12个村子中选出 1058个家庭。由于一些村庄中, 以前注册在内的村民已经不住在原住址, 部分方便样本被纳入到研究中。每个被访问到的家庭中至少有一名 16岁以上的成人代表家庭接受了访问。调查中, 所选定的村庄是固定不变的, 但是家庭及家庭中的被访者是变化的。在实际研究中, 12个村子有1066, 1344, 1210,1174, 1281人同意并分别参加了从基线到后续的测查。第六次数据正在录入统计中。

研究工具：PTSD的测量采用事件影响量表(Impact of Event Scale-Revised, IES-R)是一个广泛用于创伤压力领域的自我报告量表(Weiss &Marmar, 1997)。

灾难前变量：个人创伤史, 震前一年家庭是否有重大事件发生(家庭成员死亡或其他重大疾病), 邻里纠纷或其他社会秩序变化。

灾难发生时变量：个体灾难暴露指标包括房屋是否被困, 是否受伤, 是否目睹亲友伤亡等灾难暴露相关变量。家庭相关指标包括房屋是否倒塌, 财产是否损失。社会相关指标包括救灾物资发放不公(房屋安置、日常生活补贴、耐用家庭物资分配、经济补贴)等。

灾后变量：个人与灾难相关变量包括工作的变化, 抗逆力的形成, 以及是否接受过相关的心理健康服务等。家庭相关的变量主要包括家庭生计的变化等。社会因素包括社会支持情况等。社会支持的测量采用肖水源于 1986年编制的社会支持量表(Social Support Rate Scale, SSRS) (肖水源, 1994)。其他社会人口学变量, 作为控制变量,在此不做解释。

需要说明的是, 由于灾难发生的突然性, 短时间内很难制定出来较为周全的研究方案, 所以在前期数据收集中对灾难暴露的测量是不足的,我们后续的调查中逐渐修订了部分指标, 特别是在第六次调查中将纳入更多之前没有的生计变化、社会秩序变化等指标。

实测程序：采用面对面的入户访问策略。访谈员来自当地大学的研究生和本科生, 所有调研员将接受2天的封闭式培训。培训内容包括对问卷的解释、填写说明及访问注意事项等。调研开始前, 所有访谈员将进行半天的试访谈, 根据试访情况, 项目组对调研过程中可能出现的问题进行统一说明。调研员在入户前向被访者出示调研文档, 并向所有被访者解释调研目的。被访者在告知调查的目的及拥有拒绝的权利后签订知情同意书。

数据处理方法：为了探究 PTSD在震后不同时点的变化, 我们将对前后 6次数据进行分析比较。在研究创伤后应激障碍在震后长期变化及趋势时, 我们把每一次调查样本作为一个同期群,参考重复测量横断研究数据处理方法进行分析。多元回归分析用来分析在前后6个时点PTSD的影响因素, 通过对这 6次数据的比较分析, 我们来探究哪些影响 PTSD的因素随着时间变化减弱甚至消失, 而哪些因素在震后长期依然存在。在研究创伤后应激障碍的发生发展机制方面, 我们将纳入相邻两个时点或多个时点的同一个追踪到的样本, 参考追踪数据处理方法进行分析。多项式逻辑回归(Multinomial logistic regression)以PTSD在相邻两个时间点上的4种发展结果(慢性、后发、恢复性、抗逆性)为因变量, 以灾难暴露等指标为自变量, 来分析 PTSD发生发展机制。以往研究发现, PTSD症状水平随着时间的变化有一个迅速降低的过程, 而抑郁水平随时间的变化较平缓。交叉滞后检验(Cross-lagged analysis)用于推断 PTSD与抑郁的因果关系, 探讨这两种精神症状是否随着时间变化存在一种相互转换的关系。此外, 我们有前后6次数据, 变量非常丰富, 除了文中提到的问题, 我们也将采用潜变量模型及最新的数据分析方法来对数据进行挖掘。

本研究可能得出的结论：首先, 震后 PTSD在急性期和缓解期呈现出不同特点。其次, PTSD在震后随着时间而降低, 在急性期迅速降低, 在缓解期下降缓慢, 最终处于一个较低的水平。同时灾难对 PTSD的长期影响, 受个体因素与灾难相关的暴露因素影响逐渐减弱, 而灾难对家庭、社会因素的改变造成的影响则逐渐增强。

研究三：震后长期 PTSD干预理论模型与对策分析

通过实证研究的结果, 我们预期认识到地震对灾民创伤后应激障碍的长期影响。我们有必要基于目前的研究成果, 提出震后长期 PTSD干预理论模型与对策。特别是在我国, 个体、社区及国家对精神健康的重视都是不够的。首先个体在有相关的精神疾患症状的时候很少去就医, 一些精神症状会被躯体化表达, 这就需要提高个体对精神疾患的认知能力。其次, 我国目前社区公共卫生服务中, 只纳入了重性精神疾病的监控与防治, 提高社区精神卫生服务水平, 将精神健康与躯体健康并重任重道远。最后, 在灾难精神健康领域, 政府及相关部门往往仅提供第一时间的救助, 而缺乏持续性的关注和支持。

研究方法：邀请创伤后应激障碍领域的研究者、精神科医生、访问地的村医对实证研究结果进行讨论, 形成干预模型的讨论稿。结合专家座谈会在干预内容方面达成的共识, 分析研读国内外灾后医疗救助政策、灾后精神卫生心理救援资料, 针对我国灾后心理救援面临的一些问题：如,缺乏法律和制度保障; 条块分割严重, 缺乏健全的应急系统进行统一组织协调; 社会主体参与度比较低, 志愿者、草根组织力量薄弱; 媒体宣传不到位, 缺乏行业道德素质; 灾难心理救援队伍建设不足等提出相应的建议。由于灾难研究的特殊性, 使得关于灾后干预的一些内容难以在汶川地震灾民中得到验证, 但是它将为今后灾难研究及实践提供参考。

通过对此问题的探究, 我们拟回答两个问题：针对PTSD, 应在震后不同时点进行什么内容的干预; 灾后不同时点, 卫生资源应如何配置。

5 理论建构

5.1 理论框架

地震对 PTSD的长期影响可以用阶段任务模型来解释。阶段任务模型可以从时间轴和任务轴去建构。时间轴是 PTSD随时间的发生发展和变化轨迹, 任务轴是 PTSD在不同时间点的影响因素, 也是需要干预的内容。

基于时间轴：灾后居民的 PTSD症状水平随着时间有一个明显的变化趋势, 大致可以归纳为应激期、缓滞期、恢复期。基于前期的调查研究(如图2), PTSD患病率在灾难发生时达到峰值, 在震后 2～8个月有一个迅速下降的过程, 这个阶段可以称之为应激期。PTSD患病率在震后8～26个月,保持在一个相对高位, 这个阶段可以称之为缓滞期。PTSD患病率在震后26个月之后, 又出现一个降低的过程, 这个阶段可以称之为恢复适应期。此外, 不同群体的恢复水平存在差异, 有抑郁情绪的人 PTSD症状水平的变化虽然也符合我们三个阶段的划分, 但是却在每一个阶段都保持相对高位, 这类人群将是我们关注的重点。

图2 震后PTSD患病率变化

基于任务轴：灾后居民的 PTSD症状在不同时点可能受三方面因素的影响。一是来自灾难发生前的因素, 包括个体的心理机能、家族精神病史等; 二是来自灾难发生时的创伤暴露, 既包括直接暴露(致残、受伤、房屋损坏等), 也包括间接暴露(目睹他人受伤等); 三是来自灾难发生后的改变, 如经济收入的减少、救灾物资的发放不均、人际关系的改变等。按照主体来说, 这些因素又可以归纳为个人、家庭、社会因素。个人因素包括, 精神病史、性别、年龄、职业、受教育程度等。家庭因素包括, 家庭关系、家庭事件等。社会因素包括, 社会支持、社会救助、心理援助等。基于前期的调查研究(如表1), 个体相关的变量中,性别、教育、年龄、健康习惯在震后应激期、缓滞期对 PTSD都有影响, 躯体健康及精神健康在PTSD的三个阶段均有影响。由于灾后研究设计的匆忙, 在前期调研中, 灾难的暴露, 创伤经历, 家庭因素以及社会其他因素均没有纳入, 这些变量我们在第六次调研中进行了补充采集。基于前期研究成果及他人的相关研究, 我们推测, 灾难发生的应激期内, 几乎所有的因素都与PTSD相关。在这个阶段, 灾难救援是第一要务, 充足的物资供给和充分的社会支持对个体从创伤中快速恢复非常重要。灾难发生的缓解期内, 救灾资源开始逐渐撤离灾区, 一部分人的 PTSD症状会随着时间推移而恢复, 也有一部分人会出现后发 PTSD症状, 还有一部分人的 PTSD症状会发展为慢性疾病或躯体症状。缓滞期的干预策略应该是, 促进恢复率, 减少后发性 PTSD的发生。在这个时期, 生计的恢复、家庭关系及社会关系的重建对个体的恢复非常重要。灾难恢复适应期内, PTSD仅与躯体健康、精神健康相关。另外, 鉴于抑郁与PTSD的共生性, 是否一部分PTSD患者在震后随着时间的推移发展为抑郁患者有待未来的进一步探究。灾难恢复适应期, 干预的策略应该关注共病的影响, 采用更加综合性的干预或治疗方案。

表1 震后PTSD在不同时点影响因素变化

综上, 本文提出的阶段任务模型, 一是刻画了震后 PTSD患病率的变化趋势, 二是描述了震后PTSD不同阶段的核心任务。应激期内, PTSD症状达到最高水平后迅速降低, 此阶段干预的核心任务是“灾难救援, 给予充分的社会支持”。缓滞期内, PTSD症状维持在一个相对高位, 此阶段干预的核心任务是“构建良好的社会关系, 促进恢复, 减少后发性PTSD”。恢复适应期, PTSD症状继续降低到一个较低的水平, 此阶段干预的核心任务是“慢病防控、关注共病、采用综合的治疗方案”。此外, 还要注意的是, 一个阶段的完成并不意味着灾难事件影响的终结, 人生就像是波浪前进的一个过程, 可能会面临各种各样的风险, 这些创伤虽然经历一段时间得到了修复, 但是可能会随着下一次创伤的出现, 再一次影响个体的生理—心理—社会适应能力。

如图 3, 我们进一步对我们提出的理论进行模拟, X轴代表人的生命历程, Y轴代表PTSD水平。A、B、C代表每一次创伤事件后个体 PTSD症状迅速达到一个峰值。1到10代表我们对PTSD发展变化的阶段划分。2、5、8代表PTSD在应激期内迅速下降的一个过程, 3、6、9代表PTSD在缓滞期内维持在一个相对较高水平的过程。1、4、7、10代表PTSD在恢复适应期的水平。假如, 我们把 B作为地震灾难发生时 PTSD的一个峰值,那么它受到A的影响, 又影响到C。在灾难不同阶段, 我们应采用不同的干预策略, 促进个体的成长与恢复。

图3 理论模拟

5.2 研究框架

汶川地震发生的 2008年至本项目预计完成的2018年, 汶川地震过去10年, 地震对人们心理创伤的长期影响如何？这是本研究想要回答的一个基本问题。地震发生 2年后, 相关的研究急剧减少, 现在已经少有继续的长期研究。本研究已经有了 2008～2012年的 5次数据, 如果能够继续随访、挖掘、探究, 不仅能够丰富和推动灾后长期研究, 其研究结果也能产生一定的社会影响。

如图 4, 针对本研究的研究问题, 我们将通过阅读已有文献, 对定量资料进行元分析, 结合访谈获取的资料, 构建初步的理论逻辑分析框架,从理论角度推理PTSD的影响因素及可干预变量,并形成理论模型。本研究将在以往研究基础上进一步收集震后长期数据, 检验不同时点上 PTSD的水平和影响因素。根据实证研究的结果, 本研究将结合访谈资料、专家座谈及政策资料, 对地震对灾民 PTSD的长期影响进行干预分析和政策分析, 从而建立理论上的干预模型, 并提出合理的政策建议。

图4 研究框架

本研究预期解决两个关键问题：

(1) 揭示 PTSD在震后急性期与缓解期的变化规律。灾害对 PTSD的长期影响研究受到灾后环境复杂性带来的挑战, 环境和人员的变动给抽样和数据获得都带来诸多困难。此外灾后新的情况时有发生, 研究者很难将这些新的因素纳入进去。然而, 灾害精神健康领域急需提供数据去分析灾难对个体及社会发展影响的轨迹。对此问题的分析和解决, 可能会促进个体的发展及社区的复兴, 可能有助个体应对灾难的抗逆力的形成,也可能是社会发展的潜在机遇。因此, 探究震后PTSD的变化轨迹, 以及面对灾难为什么一些人在短期内就出现了 PTSD症状, 而一些人在灾难发生很久后才出现, 还有一些人始终没有出现灾难相关的创伤症状, 是本研究的关键问题之一。

(2) 明确震后心理干预的时点和内容。在我国, 灾后心理救援才刚刚起步, 技术、服务都处于摸索状态。创伤事件的诱因是复杂的, 针对创伤事件的预防、干预是非常重要的。当前, 在国际上PTSD的预防也是一个很少被涉及的研究领域,特别少见于初级医疗单元中。结合国际上的经验,在我国, 提高心理干预技术, 完善心理干预机制都是非常必要的。本研究中, 描绘灾难后 PTSD发生、发展、变化的轨迹是研究的核心, 但是, 探索灾难发生后何时比较适合开展心理援助工作,针对不同年龄段、不同民族的受灾群众等应该如何有效开展心理援助和心理创伤的预防工作是本研究的另一关键问题。

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