创伤后应激障碍的双重表征理论及其检验*

王 铭 江光荣

(华中师范大学心理学院, 青少年网络心理与行为教育部重点实验室,湖北省人的发展与心理健康重点实验室, 武汉 430079)

1 引言

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)是指由异常威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出现和长期持续的精神障碍, 主要包括 4组核心症状：(1)与创伤事件有关的再体验, (2)持续性地回避与创伤事件有关的刺激, (3)认知和心境的负性改变, (4)唤起与反应的改变(American Psychiatric Association, 2013)。闪回(flashback)是典型的再体验症状, 是与创伤事件有关的侵入性记忆(intrusive memory)的主要表现形式(Brewin,2014a; Brewin, Gregory, Lipton, & Burgess, 2010;Holmes & Mathews, 2010; Kvavilashvili, 2014)。研究发现, 几乎所有中度至重度的 PTSD患者都出现闪回(Brewin, 2014a; Brewin et al., 2010; Parry& O’Kearney, 2014)。因此, 一些研究者将闪回看作是 PTSD的一个标志性症状(Brewin, 2014a;Kvavilashvili, 2014)。

闪回往往反复出现, 其特点是侵入性的或非自愿的(involuntary), 通常由内外情境线索触发(trigger), 患者如“时间旅行”般再次经历创伤事件(即“当下再体验”), 但缺乏时间与背景信息(Birrer,Michael, & Munsch, 2007; Brewin, 2014a; Brewin et al., 2010; Parry & O’Kearney, 2014)。闪回的主要内容或主题是创伤事件(如死亡、受伤、被侵犯等) (American Psychiatric Association, 2013; Birrer et al., 2007), 包含生动的(vivid)感知觉特征, 也被称为侵入性表象(intrusive imagery) (Brewin, 2014a;Brewin et al., 2010; Holmes & Mathews, 2010), 其中主要是视觉表象(Birrer et al., 2007; Parry &O’Kearney, 2014); 但闪回与个体对创伤事件的有意记忆之间无关(Brewin, 2014a)。闪回常伴有强烈的痛苦情绪, 主要包括害怕、悲伤、愤怒、无助等(Birrer et al., 2007; Brewin et al., 2010); 大部分闪回都包含痛苦情绪的高峰时刻, 也称为“热点”(hotspot) (Grey & Holmes, 2008; Holmes, Grey, &Young, 2005)。

再体验症状在 PTSD的形成发展过程中起关键作用, 减少闪回是 PTSD的主要治疗目标之一(American Psychiatric Association, 2013; Brewin,2014a; Brewin et al., 2010; Hackmann, Bennett-Levy, & Holmes, 2011; Holmes & Mathews, 2010)。因此, 探讨闪回的产生机制及干预方法具有重要的临床意义。目前, 解释侵入性记忆(含闪回)的理论众多(Brewin & Holmes, 2003), PTSD的双重表征理论(dual representation theory of PTSD, DRT)颇具影响。然而, 近十几年来, 检验 DRT的有关研究存在争议, 需要进一步开展研究并推进 DRT的应用。本文旨在简介DRT关于闪回的主要观点和干预假设, 梳理有关研究结果, 厘清研究争议,为后续研究提供参考。

2 DRT简介

2.1 最初的DRT

与传统的认知心理学不同, DRT支持多重记忆系统的观点(Brewin, 2014a; Brewin et al., 2010)。DRT最初由Brewin及其同事提出(Brewin, 2001;Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996), 认为创伤事件通过两个平行的记忆系统表征, 即言语可及记忆系统(verbally accessible memory system, VAMs)和情境可及记忆系统(situationally accessible memory system, SAMs), 二者均是正常记忆的一部分。其中, VAMs包含意识经验的记录, 支持抽象的陈述性表征与自传体语境知识(autobiography contextual knowledge, 如时间与背景信息)相联系, 既能通过言语有意提取, 也能非自愿提取; SAMs则储存低水平的表征(即具体的感知觉表象), 与感觉和情绪紧密绑定, 只能通过情境线索触发(即非自愿提取), 是有关创伤事件的闪回和恶梦的基础。在PTSD中, 极端的应激造成注意狭窄以及海马功能缺失, 使得创伤事件被储存在SAMs, 没有与VAMs正常联接, 因此导致有关创伤事件的闪回缺乏适当的自传体语境知识。

2.2 DRT的修正

后来, Brewin等(2010)依据正常记忆与心理表象(mental imagery)的神经生物学模型(Burgess,Becker, King, & O’Keefe, 2001; Byrne, Becker, &Burgess, 2007)对DRT进行了修正, 重新命名和描述两个记忆系统, 侧重阐述侵入性表象形成和提取的神经机制。修正后的DRT提出存在相互独立、相互影响的两个记忆系统：语境记忆(contextual memory, C-memory)和基于感觉的记忆(sensationbased memory, S-memory) (见表 1)。

个体对生活事件正常的编码过程是 C-rep和S-rep同时进行, 且相互联接。但由于高水平应激损害海马功能, 同时却增强杏仁核功能(Vyas, Mitra,Shankaranarayana Rao, & Chattarji, 2002), 导致个体对创伤事件进行病理性编码(即形成侵入性表象), 具体表现为：S-rep上调(增强), C-rep下调(减弱), 且二者失联。

个体有意提取正常的视觉记忆时, 视觉表象在前额叶皮层的指导下由 C-rep自上而下驱动,S-rep的再激活减弱(S-rep的再激活取决于个体注意到与表象相匹配的感知细节)。创伤事件的非自愿闪回则表现为：视觉表象由S-rep自下而上驱动,由情境线索触发, 并且不受微弱激活的C-rep影响。

概言之, DRT认为侵入性表象(闪回)的形成和出现是由于创伤事件的信息加工及记忆提取异常, 即 C-rep和 S-rep的功能异常以及二者失联,强调特定加工通路(即表征性质)的作用(Brewin &Burgess, 2014)。侵入性表象的实质是未得到充分加工的感知觉信息, 储存在 S-memory即长时知觉记忆(long-term perceptual memory)之中(Brewin,2014a)。

表1 C-memory和S-memory的主要特点

2.3 DRT的干预假设

由于工作记忆的认知资源有限(Bays & Hasain,2008), 同时进行的不同感觉通道的表象任务能够干扰工作记忆中相应的表象加工, 甚至影响相应的长时记忆(Baddeley & Andrade, 2000; Borst,Ganis, Thompson, & Kosslyn, 2012)。因此, 根据DRT, 视觉空间任务竞争视觉加工背侧通路的认知资源(即抑制 S-rep), 能够干扰侵入性表象的形成(即影响记忆编码和巩固), 在提取创伤记忆时具有干预作用(即影响记忆再巩固, 减少记忆的生动性和情绪性); 言语任务则竞争视觉加工腹侧通路的认知资源(即抑制 C-rep), 反而加剧 C-rep和S-rep失联, 促进形成侵入性表象, 在提取创伤记忆时没有干预作用。另外, 增强C-rep, 促进C-rep和 S-rep的联接与信息整合, 能够干扰侵入性表象的形成, 在提取创伤记忆时具有干预作用。

3 检验DRT的有关研究

现有的研究主要是针对C-rep和S-rep在创伤信息加工和创伤记忆提取过程中的不同作用来检验 DRT, 一般在临床样本或健康人群中开展。其中一类研究通过模拟创伤实验、观察、调查等探讨C-rep和S-rep的不同作用, 另一类研究则通过与C-rep和S-rep相竞争的认知任务对侵入性表象和创伤记忆的干预效果来反证二者的不同作用。

3.1 探讨C-rep和S-rep不同作用的研究

3.1.1 C-rep和S-rep在创伤信息加工中的作用

模拟创伤的实验研究一般在健康被试中开展,主要关注创伤期间的加工(peri-traumatic process)。模拟创伤的具体做法很多(见 Brewin, 2014a)。大部分研究采用创伤影片但内容不一, 主要是真实的交通事故, 也有真实的急救场面, 还有交通事故电影节选; 影片时长差异也很大, 最短的仅 5分钟, 最长的有22分钟。除了创伤影片, 研究者还采用创伤事件报道录音、图片故事和情绪性图片。

研究发现, 被试的一般表象能力(general ability to imagery)以及在模拟创伤中的“数据驱动加工”(data-driven process, 即对感知觉特征的加工)能够预测实验后5分钟和接下来5天内侵入性表象的数量、生动性和痛苦性(Morina, Leibold, &Ehlers, 2013); “数据驱动加工”也能够预测实验后2周内侵入性表象的数量(Sündermann, Hauschildt,& Ehlers, 2013)。说明S-rep增强能够促进侵入性表象的形成。还有研究发现, 小剂量的酒精摄入造成被试的加工视角转换能力受损(即无法从非自我中心视角加工), 使得他们在模拟创伤后1周内的侵入性表象增多(Bisby, Brewin, Leitz, & Curran,2009; Bisby, King, Brewin, Burgess, & Curran, 2010)。说明 C-rep减弱能够促进侵入性表象的形成。另一项研究则发现, 空间构型学习能力(反映视觉空间语境化信息编码能力)越好的被试在模拟创伤后1周内的侵入性表象越少(Meyer et al., 2013)。说明个体的C-rep能力具有积极保护作用。

一项研究运用 fMRI探讨侵入性表象形成时的脑部活动(Bourne, Mackay, & Holmes, 2013)。结果发现, 相比于实验后 1周内未出现侵入性表象的创伤影片场景, 被试在观看实验后出现侵入性表象的场景时杏仁核、双侧颞中回、腹侧枕叶皮层和左侧额下回激活增加, 但观看两类场景时海马的激活无差异。说明侵入性表象形成时 S-rep部分增强但 C-rep并未减弱, 该研究结果部分支持DRT。

另外, 还有一些研究关注语境化信息对创伤信息加工的影响。Pearson (2012)发现, 相比于没有语境化信息的创伤影片, 被试观看带有语境化信息的创伤影片后 1周内的侵入性表象更多; 另外两项采用情绪性图片的研究也发现了相同的结果(Krans, Langner, Reinecke, & Pearson, 2013;Pearson, Ross, & Webster, 2012), 即语境化信息导致侵入性表象增多。这些研究结果不支持 DRT,即通过语境化信息增强 C-rep但并不能减少侵入性表象。对此, Brewin和Burgess (2014)认为, C-rep和 S-rep是以表征性质区分, 并不是以表征形态(感觉或言语)区分; 表征性质主要取决于海马效能、当下的干扰任务以及状态分离(state dissociation),与额外信息数量及其呈现方式并无直接联系。呈现更多的语境化信息不仅无助于增强 C-rep, 反而导致被试更多的情绪唤起和个人卷入, 增强了S-rep; 并且导致被试更少觉察当下的空间信息以及自传体语境知识, 削弱了 C-rep。因此, 语境化信息加剧了C-rep和S-rep失联, 促进形成侵入性表象。

3.1.2 C-rep和S-rep在创伤记忆提取中的作用

神经影像学的研究发现, PTSD患者的内侧颞叶激活减弱、海马体积减小(Woon, Sood, &Hedges, 2010), 他们在闪回出现时感知运动皮层区域激活增加(包括中部枕叶皮层、脑岛、中央前回和辅助运动区), 但中脑、海马旁回和楔前叶/后部扣带回等区域激活减少(Whalley et al., 2013)。说明 PTSD患者的 C-rep能力受损, 闪回出现时S-rep增强而C-rep减弱。

Brewin (2011)指出, 言语记忆缺陷对 PTSD的症状发展与维持具有重要作用。一项元分析研究也表明, PTSD患者的症状严重程度与言语记忆受损之间正相关(效应量中等) (Brewin, Kleiner,Vasterling, & Field, 2007)。另一项调查研究发现,普通人的语境化记忆能力与其日常生活中的侵入性表象数量无关, 但与侵入性表象的生动性、细节丰富性及当下再体验感之间负相关(Glazer, Mason,King, & Brewin, 2013)。说明C-rep能力受损具有消极影响。

3.2 反证C-rep和S-rep不同作用的干预研究

3.2.1 竞争性认知任务对侵入性表象形成的影响

这类研究主要在健康被试中进行, 通过模拟创伤并实施干预, 关注不同的竞争性认知任务对创伤信息加工(记忆编码和巩固)的影响。

在目前的研究中, 抑制 S-rep的视觉空间任务主要有 3种, 包括在模拟创伤的同时进行特殊键盘输入和橡皮泥塑形(被试均看不见自己的手),以及模拟创伤后进行的俄罗斯方块游戏。抑制C-rep的言语任务则包括(1)在模拟创伤的同时数数, 比如倒数(即以某个数值为单位进行递减心算并读出)、自然数数、在某个范围内来回数数; (2)随机数字生成, 比如连续说出不重复的三位数; (3)记忆数字串或字母串、简单发音(如“go”); 以及(4)模拟创伤后进行的无关任务, 比如阅读无关文字材料、一般性知识问答。增强 C-rep的记忆提高任务主要是模拟创伤后进行与实验材料相关的再认测试、有关实验经历的问题回答(关于实验过程中的想法、体验等)。

许多研究发现, 在模拟创伤的同时进行的视觉空间任务能够减少实验后1周或2周内的侵入性表象(Bourne, Frasquiho, Roth, & Holmes, 2010,实验1; Holmes, Brewin, & Hennessy, 2004, 实验1和实验2; Krans, Näring, Holmes, & Becker, 2010a,2010b; Logan & O’Kearney, 2012; Pearson &Sawyer, 2011; Stuart, Holmes, & Brewin, 2006), 同时进行的言语任务则增加侵入性表象(Bourne et al., 2010, 实验 2; Holmes et al., 2004, 实验 3;Nixon, Nehmy, & Seymour, 2007)。但也有一些研究发现, 同时进行的言语任务对实验后 1周内的侵入性表象无影响(Bourne et al., 2010, 实验 1;Krans et al., 2013; Logan & O’Kearney, 2012), 甚至具有反作用(即减少侵入性表象) (Krans, Näring,& Becker, 2009; Krans et al., 2010a; Pearson &Sawyer, 2011)。

在记忆巩固时间窗6小时(Nader, 2003; Walker,Brakefield, Hobson, & Stickgold, 2003)以内的研究发现, 模拟创伤后立即进行的视觉空间任务能够减少实验后1周内的侵入性表象(Deeprose, Zhang,DeJong, Dalgleish, & Holmes, 2012, 实验1), 言语任务则增加侵入性表象(Ehring, Szeimies, &Schaffrick, 2009; Nixon, Cain, Nehmy, & Seymour,2009); 模拟创伤后半小时进行的视觉空间任务能够减少实验后1周内的侵入性表象(Deeprose et al.,2012, 实验2; Holmes, James, Cood-Bate, & Deeprose,2009; Holmes, James, Kilford, & Deeprose, 2010,实验 1), 言语任务则增加侵入性表象(Holmes et al., 2010, 实验1); 甚至4小时后进行的视觉空间任务也能够减少实验后 1周内的侵入性表象(Holmes et al., 2010, 实验2)。但也有个别研究发现, 模拟创伤后立即进行和半小时后进行的言语任务对实验后1周内的侵入性表象无影响(Deeprose et al., 2012), 4小时后进行的言语任务也无影响(Holmes et al., 2010, 实验 2)。

研究还发现, 模拟创伤后立即进行的增强C-rep的记忆提高任务能够减少实验后1周或2周内的侵入性表象(Ehlers, Mauchnik, & Handley,2012; Krans, Näring, Holmes, & Becker, 2009), 但也有研究没有发现减少作用(Holmes et al., 2004;Krans, Näring, & Becker, 2009)。

综上, 视觉空间任务能够干扰侵入性表象的形成, 支持 DRT。对此, 还可以根据具身认知的相关研究加以理解。研究发现, 手与客体的空间关系影响人类的认知加工(Brockmole, Dololi,Abrams, & Witt, 2013; Taylor & Witt, 2014), 如视知觉质量、注意偏差; 手部动作计划(hand action planning)主要由视觉加工背侧通路编码, 并减少早期视觉皮层的激活(Chapman, Gallivan, Culham,& Goodale, 2011; Chapman & Goodale, 2010;Schindler et al., 2004), 精细的手部动作能提高视觉加工的时空敏感性(Thomas, 2015)。特殊键盘输入、橡皮泥塑形、俄罗斯方块游戏等3种视觉空间任务均包含手部动作计划及精细的手部动作,既竞争视觉加工背侧通路, 也有助于增加信息加工的时空背景信息(即增强 C-rep)。因此, 这些视觉空间任务的干扰作用并不能很好地反证 S-rep在创伤信息加工中的作用。

竞争性言语任务的干扰作用尚不确定。Brewin (2014a)通过元分析发现, 倒数的效应明确,其他言语任务则无效应。一些言语任务无法有效抑制 C-rep可能是任务本身的原因, 比如有的任务没有连续性(如记忆数字串), 有的任务则要求不够(如反复从1数到6、简单发音) (Brewin, 2014a)。

增强C-rep的记忆提高任务的作用也不确定。这可能与被试往往不能很好完成任务有关, 并且被试的言语化过程可能被任务中出乎意料或触目惊心的表象打断(Brewin, 2014a)。

3.2.2 竞争性认知任务对创伤记忆的干预作用

根据 DRT, 对创伤记忆的干预应注重提高腹侧通路加工(增强C-rep)、干扰背侧通路加工(抑制S-rep) (Brewin & Burgess, 2014)。对PTSD标准的认知行为疗法(CBT)包含创伤暴露以及对创伤的多角度精细再加工, 在抑制回避反应的同时也增强了C-rep, 许多临床样本和非临床样本的研究证实了该疗法的有效性(Brewin, 2014a; Brewin et al.,2010; Hackmann et al., 2011; Holmes & Mathews,2010)。

目前, 在干预研究中, 主要是让健康被试或PTSD患者在有意回忆过去消极事件或创伤事件的同时进行竞争性认知任务(即影响记忆再巩固),从而考察其干预作用。

作为眼动脱敏和再加工(eye-movement desensitization and reprocessing, EMDR)的一个主要技术, 有计划的眼动(水平方向)是创伤记忆干预研究中最常用的竞争性视觉空间任务。许多研究证实了眼动对创伤记忆的干预作用。对健康被试的研究发现, 在头脑中保持消极记忆表象并同时眼动, 能够减少消极记忆的生动性和情绪性(Engelhard, van Uijen, & van den Hout, 2010; Gunter& Bodner, 2008, 实验2; Leer, Engelhard, & van den Hout, 2014; van den Hout, Engelhard, Beetsma et al.,2011; van den Hout, Engelhard, Rijkeboer et al., 2011);对 PTSD患者的研究也发现了相同的结果(Lilley,Andrade, Turpin, Sabin-Farrell, & Holmes, 2009)。Lee和Cuijpers (2013)的元分析表明, 眼动对记忆生动性和情绪性的减少作用在临床样本中的效应量中等, 在非临床样本中的效应量大(尤其是对记忆生动性的减少作用)。Brewin等(2010)认为, 眼动之所以具有干预作用, 是因为眼动能够直接调整记忆与表象的形成, 并在记忆再巩固过程中促进C-rep和S-rep的联接与信息整合。

除眼动外, 健康被试在头脑中保持消极记忆表象的同时进行其他视觉空间任务也能够减少消极记忆的生动性和情绪性。比如, 俄罗斯方块游戏(Engelhard et al., 2010)、在头脑中复印几何图形(Gunter & Bodner, 2008, 实验2)。甚至其他认知任务对消极记忆也有干预作用, 比如观呼吸(van den Hout, Engelhard, Beetsma et al., 2011)、轮流注意双侧声音(van den Hout, Engelhard, Rijkeboer et al., 2011)。

另外, 对健康被试的研究发现, 在头脑中保持消极记忆表象的同时进行言语任务也能够减少消极记忆的生动性和/或情绪性。比如, 倒数(Engelhard, van den Hout, & Smeets, 2011; van den Hout et al., 2010)、简单发音(Gunter & Bodner, 2008,实验2)。但对PTSD患者的研究结果并不一致。一项研究发现, 反复数数(以 2为单位从 0到 10来回数)能够减少患者对消极记忆生动性和主观干扰程度的评估(Isaacs, 2004); 另一项研究则发现, 简单数数(从1开始数)没有干预作用(Lilley et al., 2009)。

综上, 两类竞争性认知任务对创伤记忆都具有干预作用, 甚至其他认知任务也有干预作用。仅一项对PTSD患者的研究(Lilley et al., 2009)未发现竞争性言语任务的干预作用。因此, 研究结果并不支持DRT。Brewin (2014b)认为, 竞争性言语任务对创伤记忆的干预作用与最初的创伤信息编码阶段不同, 因为干预中实际上还包含了对创伤记忆表象的优先编码和提取, 以及克服回避,而它们本身就具有干预作用。同理, 竞争性视觉空间任务的干预作用也可能都得益于此。因此,目前对创伤记忆(即对创伤事件的有意回忆)的干预研究, 并不能探明两类竞争性认知任务的不同作用。

4 主要的研究争议

目前, 主要的研究争议在于如何解释竞争性认知任务的干预作用。DRT主张“双通道”的干预思路, 强调竞争特定加工通路的认知资源从而影响创伤信息加工, 即抑制S-rep和增强C-rep具有干预作用。现有的研究结果, 既有支持 DRT的,也有不支持的。

与DRT不同, 一些研究者根据工作记忆模型(working memory model, WMM) (Baddeley, 2001)强调竞争性认知任务的分心(distraction)作用(窦伟伟等, 2014; Kvavilashvili, 2014), 即认知任务竞争整个工作记忆有限的认知资源从而影响创伤信息加工, 主张“单通道”的干预思路。换言之,WMM认为竞争性认知任务占用(taxing)工作记忆的整体认知资源(而非特定加工通路的认知资源),抑制创伤信息加工, 因此视觉空间任务和言语任务都能够干扰侵入性表象的形成, 并对创伤记忆具有干预作用。WMM 的观点最初来自于解释眼动对创伤记忆的干预作用, 一些研究者提出眼动的干预作用得益于占用工作记忆的执行控制资源(Andrade, Kavanagh, & Baddeley, 1997; Kavanagh,Freese, Andrade, & May, 2001), 后来逐渐用以解释不支持DRT的大部分研究结果, 即竞争性言语任务减少侵入性表象的形成, 以及两类任务对创伤记忆的干预作用。

但是, WMM并不能取代DRT。首先, 不少研究发现竞争性言语任务增加侵入性表象(如 Bourne et al., 2010, 实验 2; Holmes et al., 2004, 实验 3;Holmes et al., 2010, 实验 1; Nixon et al., 2007,2009), 与DRT的观点一致。说明竞争性言语任务尽管占用工作记忆的整体认知资源但对创伤信息加工并无抑制作用, 不支持WMM。

其次, 在发现两类任务对侵入性表象具有不同作用的研究中, 绝大多数发现完成两类任务的被试1周后在有关影片内容的有意回忆和再认测验上并不存在差异(Brewin, 2014a)。换言之, 如果以被试的有意记忆来反映竞争性认知任务对整体认知资源的占用程度, 两类任务大致相当, 但对侵入性表象的作用不同。研究结果支持DRT。

最后, 目前只有 4个研究直接探讨整体认知资源占用对侵入性表象形成的影响, 但研究结果并不一致。(1) Logan和O’Kearney (2012)采用被试主观报告的影片注意程度反映整体认知资源的占用程度, 发现被试对影片的注意程度与侵入性表象无关; 将影片注意程度作为统计控制变量后发现, 视觉空间任务显著减少侵入性表象, 但整体认知资源占用程度最大(即对影片的注意程度最低)的言语任务作用并不显著。该研究支持DRT,但不完全支持(并未发现言语任务的消极作用)。(2)Holmes等(2004)采用任务难度来操控视觉空间任务对整体认知资源的占用程度, 发现难度越大的任务对侵入性表象的减少作用越大。由于该研究没有比较两类任务的作用, 其结果可能同时支持DRT和WMM。(3) Deeprose等(2012)采用任务难度来操控言语任务对整体认知资源的占用程度,比较了一种视觉空间任务(特殊键盘输入)与两种不同难度的言语任务(倒数3和倒数7)对侵入性表象的影响, 发现视觉空间任务能够减少侵入性表象, 但两种言语任务均无影响。该研究支持DRT,但不完全支持(并未发现言语任务的消极作用)。(4)Pearson和 Sawyer (2011)也采用任务难度来操控两类任务对整体认知资源的占用程度, 发现任务难度对减少侵入性表象的主效应显著, 但任务类型的主效应不显著。该研究支持 WMM。但该研究对创伤的模拟可能无效, 因为向被试呈现情绪性图片的时间太短(每秒 1张)且没有个人意义(Brewin, 2014a)。

此外, WMM本身也有待完善。尽管WMM能够解释两类任务对创伤记忆的干预作用, 但竞争性认知任务对整体认知资源的占用程度与干预作用之间的关系尚不明确。一些研究发现二者之间存在线性关系。比如, van den Hout, Engelhard,Rijkeboer等(2011)发现, 眼动比轮流注意双侧声音对整体认知资源的占用程度更高, 对消极记忆的干预作用也更大; 窦伟伟等(2014)也发现, 难度越大的英文字母串记忆任务越能减少被试对创伤相关图片的情绪唤起。另一些研究则发现二者之间并非线性关系。比如, Engelhard等(2010)发现,眼动与俄罗斯方块游戏对整体认知资源的占用程度不同, 但二者的干预作用相当; van den Hout等(2010)发现, 复杂倒数(递减7)比简单倒数(递减2)对整体认知资源的占用程度更高, 但二者的干预作用相当; Engelhard等(2011)也发现, 简单倒数(递减 1)和中等难度倒数(递减 2)对整体认知资源的占用程度不同但干预作用相当, 复杂倒数(递减7)对整体认知资源的占用程度最高但并没有干预作用。因此, 一些研究者提出, 竞争性认知任务对整体认知资源的占用程度与创伤记忆的干预作用之间存在倒U型关系(Engelhard et al., 2011; van den Hout et al., 2010)：竞争性认知任务对整体认知资源的占用程度越高, 对创伤记忆的干预作用越大; 但是, 对整体认知资源占用程度极高的竞争性认知任务由于阻碍了在头脑中保持记忆表象,并不能增加干预作用, 甚至没有干预作用。另外,竞争性认知任务对整体认知资源的占用并不能完全解释其对创伤记忆的干预作用。van den Hout,Engelhard, Beetsma等(2011)发现, 眼动与观呼吸对整体认知资源的占用程度相当, 二者均具有干预作用, 但观呼吸对整体认知资源的占用程度并不能预测其干预作用。说明任务本身的性质也有影响。

5 总结与展望

DRT与当代认知心理学及神经科学联系紧密,十分有益于推进侵入性记忆(含闪回)的理论与临床应用研究。未来的研究需要注意以下方面：

5.1 关注个体的工作记忆能力

总体而言, 探讨C-rep和S-rep不同作用的研究支持 DRT。但是, 现有的研究并未充分关注个体的工作记忆能力。研究发现, 个体的工作记忆能力影响创伤信息加工, 比如注意控制特质(杨慧芳等, 2013; Hagenaars & Putman, 2011)、认知抑制能力(Benoit & Anderson, 2012; Catarino, Küpper,Werner-Seidler, Dalgleish, & Anderson, 2015;Küpper, Benoit, Dalgleish, & Anderson, 2014)。DRT的主要提出者 Brewin也强调认知抑制能力的作用(Brewin, 2011)。因此, 未来的研究应考虑个体的工作记忆能力, 探讨其与C-rep和S-rep的相互作用, 有助于丰富DRT。

5.2 干预研究的改进

在解释竞争性认知任务的干预作用上, DRT与 WMM相互竞争、相互补充。大致而言, 有关侵入性表象形成的模拟研究更支持 DRT, 创伤记忆的干预研究则更支持 WMM。今后的研究应注意以下问题：

5.2.1 同时比较并分析DRT与WMM

现有的研究绝大多数单独检验特定加工通路认知资源占用的作用, 或整体认知资源占用的作用, 很少同时检验二者的作用。因此, 难以明确比较DRT与WMM, 也无法探讨二者的相互作用。未来的研究可以尝试准确操控竞争性视觉空间任务和言语任务对整体认知资源的占用程度, 进而在整体认知资源占用程度相同/相当的条件下比较两类任务的干预作用, 以检验 DRT与 WMM,并探讨二者的相互作用。

目前, 仅 Pearson和 Sawyer (2011)同时检验特定加工通路和整体认知资源占用的作用, 但该研究采用任务难度操控整体认知资源的占用程度,这种操控尽管符合逻辑, 但并不准确, 因为无法确定难度相当的两类任务对整体认知资源的占用程度是否相当。Holmes等(2004)也采用任务难度来操控视觉空间任务对整体认知资源的占用程度,但并未比较两类任务的干预作用。Logan和O’Kearney (2012)尽管比较了两类任务的干预作用, 但研究中并未操控两类任务对整体认知资源的占用程度, 仅以被试主观报告的影片注意程度来反映, 并不准确。Deeprose等(2012)则比较了一种视觉空间任务与两种不同难度的言语任务的干预作用, 但并不确定 3种任务对整体认知资源的占用程度, 因此无法完全证明任务类型的主效应。

认知心理学研究中的双任务(dual-task)范式有助于准确操控两类竞争性认知任务对整体认知资源的占用程度。比如, 一些研究者让被试在进行竞争性认知任务的同时完成辨别反应时任务(discrimination reaction time task, DRTT), 主要以DRTT的反应时作为指标反映不同的竞争性认知任务对整体认知资源的占用程度(Engelhard et al.,2010, 2011; van den Hout, Engelhard, Beetsma et al., 2011; van den Hout, Engelhard, Rijkeboer et al.,2011; van den Hout et al., 2010)。DRTT常用的辨别刺激类型包括视觉、听觉、触觉。

除 DRTT外, 由于抑制功能是工作记忆中央执行系统的一个基本成分(赵鑫, 周仁来, 2011),因此还可以将评估抑制功能的认知任务作为双任务之一。比如, 以Stroop任务和Go/NoGo任务的正确率和反应时(赵鑫, 周仁来, 2011)作为操控依据。另外, 在事件相关电位(event-related potential,EPR)研究中, 额叶和中央部(Cz点为中心)波幅最大的 N2成分即额—中央部 N2(frontocentral N2)是反映抑制功能的指标(魏景汉, 罗跃嘉, 2010),也可以作为操控依据。比如, 在情绪图片加工任务中, 以150～300 ms (窦伟伟等, 2014)或150～350 ms (van Dillen & Derks, 2012)时间窗内的N2平均峰值反映认知抑制水平; 在 NoGo任务中, 以250～450 ms时间窗内的N2平均峰值反映认知抑制水平(Moreno et al., 2011)。

5.2.2 改变创伤记忆干预研究的对象和方法

创伤记忆干预研究的对象和方法需要改变的原因在于：(1)对创伤事件的有意记忆与非自愿记忆(含闪回)之间无关(Brewin, 2014a), DRT主要解释闪回的出现(即创伤事件感知觉信息的非自愿提取), 而现有的研究针对创伤事件的有意记忆并不适合检验 DRT; (2)现有的干预研究中还包含了其他有效因素(Brewin, 2014b), 无法探明竞争性视觉空间任务和言语任务的不同作用。因此, 未来的研究可以尝试以触发的侵入性表象作为干预对象。

目前有4个研究涉及对触发的侵入性表象实施干预。在Deeprose等(2012, 实验2), Holmes等(2009)和Holmes等(2010) 3个研究中, 被试在观看创伤影片后、进行竞争性认知任务前观看了一个提醒图片展示, 其内容是影片中出现的、与创伤画面或场景无关的中性事物(如自然事物、建筑物等)。这个提醒图片展示可以认为是在实施干预前触发侵入性表象。在窦伟伟等(2014)的研究中, 被试观看创伤影片后, 再观看影片截图(包括与创伤事件无关的中性画面以及与创伤事件有关的负性画面)并同时进行竞争性认知任务。这个实验操作可以认为是在触发侵入性表象的同时实施干预。

5.2.3 有效模拟创伤, 设计与选用合适的竞争性认知任务

目前, 模拟创伤的具体做法不一(见 3.1.1),采用的竞争性认知任务也不同(见 3.2.1), 在一定程度上影响了研究结果。

无论采用何种做法, 模拟创伤必须有效引起被试生理、情绪变化和类似PTSD的症状(见窦伟伟等, 2014; 杨慧芳等, 2013)。采用图片刺激时尤其要注意模拟创伤的有效性。这是因为由一定数量的单个图片构成的模拟创伤刺激与创伤影片、图片故事等不同, 每张图片的内容相对独立, 没有内在的情节连续性, 而且每张图片的呈现时间往往很短。因此, 未来的研究者应考虑通过增加图片的语境化背景信息(Brewin & Burgess, 2014;Krans et al., 2013; Pearson, 2012; Pearson et al.,2012)来提高模拟创伤的效果。另外, 还应注意图片的内容(即对个人的意义)和愉悦度的影响。Pearson等(2012)挑选与战争和犯罪有关的图片作为模拟创伤刺激, 研究发现, 相比于愉悦度较高的图片(平均数为3.00, 1～9计分), 愉悦度越低的图片(平均数为 2.55)整体上造成被试在实验后 1周内的侵入性表象更多(以自然数计数; 前者平均数为1.32, 后者为8.12)。Pearson和Sawyer (2011)未考虑图片内容, 采用愉悦度和生动性作为挑选图片的依据(愉悦度范围 2.02～ 3.73, 未报告平均数;生动性未报告数值), 研究发现, 所有被试在实验后 1周内的侵入性表象很少(平均数小于 1.20)。Krans等(2013)也未考虑图片内容, 采用愉悦度和情绪唤起度作为挑选图片的依据(愉悦度范围1.50～3.50, 未报告平均数; 情绪唤起度4.79以上,1～9计分), 研究发现, 所有被试在实验后 1周内的侵入性表象很少(平均数为1.86)。由此可见, 图片的内容和愉悦度都影响模拟创伤的效果, 未来的研究必须同时予以考虑。

竞争性认知任务的设计和选用应明确其对C-rep和S-rep的作用, 从而更有利于检验DRT。比如, 特殊键盘输入、橡皮泥塑形、俄罗斯方块游戏对侵入性表象的干预作用同时包含了抑制S-rep和增强 C-rep, 而经典的心理旋转任务可能更适合作为抑制S-rep的视觉空间任务。并且, 还应考虑任务难度和连续性(Brewin, 2014a), 适合被试在较长时间内顺利进行, 并有效占用认知资源。此外, 在未来的模拟干预研究中, 还应注重设计一些与文化相符、更加生活化的竞争性认知任务(比如有计划的拨动念珠), 为后续的临床应用研究做准备。

5.3 干预研究的拓展

出于研究伦理的考虑, 大部分干预研究主要是在健康被试中开展的模拟研究, 生态效度较低。即使是干预作用较明确的眼动, 其临床应用研究也不多。尽管如此, 由于不一致的研究结果以及研究争议的存在, 今后仍有必要大量开展模拟干预研究。同时, 包含眼动在内的一些干预作用较明确的竞争性认知任务(比如特殊键盘输入、橡皮泥塑形), 也可以考虑加强临床应用研究, 并适当开展真实创伤情境的干预研究(比如不同任务的干预效果比较、在创伤事件发生后不同的自然时间点接受干预的效果比较、与未接受干预的创伤人群比较)。

另外, 个体的 C-rep能力和工作记忆能力影响创伤信息加工, 一些针对性的信息加工能力训练大有裨益。比如, 提高记忆具体性的轨迹法(method-of-loci, MoL)训练(Dalgleish et al, 2013)和记忆具体性训练(memory specificity training,MEST) (Moradi et al., 2014), 促进对创伤信息注意解除的注意矫正程序(attention modification program,AMP) (黄珊珊, 郑希付, 2014), 提高工作记忆抑制能力的反应抑制训练(response inhibition training) (赵鑫, 陈玲, 张鹏, 2015)。今后可以开展更多的临床应用研究, 并加强研发其他有效的训练程序。

窦伟伟, 郑希付, 杨慧芳, 王俊芳, 李悦, 俄小天, 陈倩倩.(2014). 认知分心的强度对创伤性信息加工的影响.心理学报, 46(5), 656–665.

黄珊珊, 郑希付. (2014). 注意训练对模拟创伤个体注意偏向的影响.心理研究, 7(6), 25–30.

魏景汉, 罗跃嘉. (2010).事件相关电位原理与技术. 北京:科学出版社.

杨慧芳, 党晓姣, 黄珊珊, 窦伟伟, 董梦晨, 郑希付.(2013). 创伤个体注意控制、焦虑及情绪对闯入记忆的影响.心理科学, 36(1), 223–227.

赵鑫, 陈玲, 张鹏. (2015). 反应抑制的训练: 内容、效果与机制.心理科学进展, 23(1), 51–60.

赵鑫, 周仁来. (2011). 工作记忆中央执行系统不同子功能评估方法.中国临床心理学杂志, 19(6), 748–752.

American Psychiatric Association. (2013).Diagnostic and statistical manual of mental disorders(5th ed.). Arlington,VA: American Psychiatric Association.

Andrade, J., Kavanagh, D., & Baddeley, A. (1997). Eyemovements and visual imagery: A working memory approach to the treatment of post-traumatic stress disorder.British Journal of Clinical Psychology, 36(2), 209–223.

Baddeley, A. D. (2001). Is working memory still working?.American Psychologist, 56(11), 851–864.

Baddeley, A. D., & Andrade, J. (2000). Working memory and the vividness of imagery.Journal ofExperimental Psychology: General, 129(1), 126–145.

Bays, P. M., & Husain, M. (2008). Dynamic shifts of limited working memory resources in human vision.Science,321(5890), 851–854.

Benoit, R. G., & Anderson, M. C. (2012). Opposing mechanisms support the voluntary forgetting of unwanted memories.Neuron, 76(2), 450–460.

Birrer, E., Michael, T., & Munsch, S. (2007). Intrusive images in PTSD and in traumatised and non-traumatised depressed patients: A cross-sectional clinical study.Behaviour Research and Therapy, 45(9), 2053–2065.

Bisby, J. A., Brewin, C. R., Leitz, J. R., & Curran, H. V.(2009). Acute effects of alcohol on the development of intrusive memories.Psychopharmacology, 204(4), 655–666.

Bisby, J. A., King, J. A., Brewin, C. R., Burgess, N., &Curran, H. V. (2010). Acute effects of alcohol on intrusive memory development and viewpoint dependence in spatial memory support a dual representation model.Biological Psychiatry, 68(3), 280–286.

Borst, G., Ganis, G., Thompson, W. L., & Kosslyn, S. M.(2012). Representations in mental imagery and working memory: Evidence from different types of visual masks.Memory & Cognition, 40(2), 204–217.

Bourne, C., Frasquilho, F., Roth, A. D., & Holmes, E. A.(2010). Is it mere distraction? Peri-traumatic verbal tasks can increase analogue flashbacks but reduce voluntary memory performance.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41(3), 316–324.

Bourne, C., Mackay, C. E., & Holmes, E. A. (2013). The neural basis of flashback formation: The impact of viewing trauma.Psychological Medicine, 43(7), 1521–1532.

Brewin, C. R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment.Behaviour Research and Therapy, 39(4), 373–393.

Brewin, C. R. (2011). The nature and significance of memory disturbance in posttraumatic stress disorder.Annual Review of Clinical Psychology, 7, 203–227.

Brewin, C. R. (2014a). Episodic memory, perceptual memory,and their interaction: Foundations for a theory of posttraumatic stress disorder.Psychological Bulletin, 140(1),69−97.

Brewin, C. R. (2014b). Prospects and problems in studying traumatic flashbacks: Reply to Kvavilashvili (2014).Psychological Bulletin, 140(1), 105−108.

Brewin, C. R., & Burgess, N. (2014). Contextualisation in the revised dual representation theory of PTSD: A response to Pearson and colleagues.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45(1), 217−219.

Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder.Psychological Review, 103(4), 670–686.

Brewin, C. R., Gregory, J. D., Lipton, M., & Burgess, N.(2010). Intrusive images in psychological disorders:Characteristics, neural mechanisms, and treatment implications.Psychological Review, 117(1), 210–232.

Brewin, C. R., & Holmes, E. A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder.ClinicalPsychology Review, 23(3), 339–376.

Brewin, C. R., Kleiner, J. S., Vasterling, J. J., & Field, A. P.(2007). Memory for emotionally neutral information in posttraumatic stress disorder: A meta-analytic investigation.Journal of Abnormal Psychology, 116(3), 448–463.

Brockmole, J. R., Davoli, C. C., Abrams, R. A., & Witt, J. K.(2013). The world within reach: Effects of hand posture and tool use on visual cognition.Current Directions in Psychological Science, 22(1), 38–44.

Burgess, N., Becker, S., King, J. A., & O’Keefe, J. (2001).Memory for events and their spatial context: Models and experiments.Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 356, 1493–1503.

Byrne, P., Becker, S., & Burgess, N. (2007). Remembering the past and imagining the future: A neural model of spatial memory and imagery.Psychological Review,114(2), 340–375.

Catarino, A., Küpper, C. S., Werner-Seidler, A., Dalgleish, T.,& Anderson, M. C. (2015). Failing to forget: Inhibitorycontrol deficits compromise memory suppression in posttraumatic stress disorder.Psychological Science, 26(5),604–616.

Chapman, C. S., & Goodale, M. A. (2010). Seeing all the obstacles in your way: The effect of visual feedback and visual feedback schedule on obstacle avoidance while reaching.Experimental Brain Research, 202(2), 363–375.

Chapman, C. S., Gallivan, J. P., Culham, J. C., & Goodale, M.A. (2011). Mental blocks: fMRI reveals top-down modulation of early visual cortex when obstacles interfere with grasp planning.Neuropsychologia, 49(7), 1703–1717.

Dalgleish, T., Navrady, L., Bird, E., Hill, E., Dunn, B. D., &Golden, A. M. (2013). Method-of-loci as a mnemonic device to facilitate access to self-affirming personal memories for individuals with depression.Clinical Psychological Science, 1(2), 156–162.

Deeprose, C., Zhang, S. Q., DeJong, H., Dalgleish, T., &Holmes, E. A. (2012). Imagery in the aftermath of viewing a traumatic film: Using cognitive tasks to modulate the development of involuntary memory.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(2), 758–764.

Ehlers, A., Mauchnik, J., & Handley, R. (2012). Reducing unwanted trauma memories by imaginal exposure or autobiographical memory elaboration: An analogue study of memory processes.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(S1), S67–S75.

Ehring, E., Szeimies, A. K., & Schaffrick, C. (2009). An experimental analogue study into the role of abstract thinking in trauma-related rumination.Behaviour Research and Therapy, 47(4), 285–293.

Engelhard, I. M., van den Hout, M. A., & Smeets, M. A. M.(2011). Taxing working memory reduces vividness and emotional intensity of images about the Queen’s Day tragedy.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42(1), 32–37.

Engelhard, I. M., van Uijen, S. L., & van den Hout, M. A.(2010). The impact of taxing working memory on negative and positive memories.European Journalof Psychotraumatology, 1, 5623.

Glazer, D. A., Mason, O., King, J. A., & Brewin, C. R.(2013). Contextual memory, psychosis-proneness, and the experience of intrusive imagery.Cognition & Emotion,27(1), 150–157.

Grey, N., & Holmes, E. A. (2008). “Hotspots” in trauma memories in the treatment of post-traumatic stress disorder: A replication.Memory, 16(7), 788–796.

Gunter, R. W., & Bodner, G. E. (2008). How eye movements affect unpleasant memories: Support for a workingmemory account.Behaviour Research and Therapy, 46(8),913–931.

Hackmann, A., Bennett-Levy, J., & Holmes, E. A. (2011).Oxford guide to imagery in cognitive therapy. Oxford:Oxford University Press.

Hagenaars, M. A., & Putman, P. (2011). Attentional control affects the relationship between tonic immobility and intrusive memories.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42(3), 379–383.

Holmes, E. A., Brewin, C. R., & Hennessy, R. G. (2004).Trauma films, information processing, and intrusive memory development.Journal of Experimental Psychology: General,133(1), 3–22.

Holmes, E. A., Grey, N., & Young, K. A. D. (2005). Intrusive images and “hotspots” of trauma memories in Posttraumatic Stress Disorder: An exploratory investigation of emotions and cognitive themes.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36(1), 3–17.

Holmes, E. A., James, E. L., Coode-Bate, T., & Deeprose, C.(2009). Can playing the computer game “Tetris” reduce the build-up of flashbacks for trauma? A proposal from cognitive science.PLoS ONE, 4(1), e4153.

Holmes, E. A., James, E. L., Kilford, E. J., & Deeprose, C.(2010). Key steps in developing a cognitive vaccine against traumatic flashbacks: Visuospatial Tetris versus verbal Pub Quiz.PLoS ONE, 5(11), e13706.

Holmes, E. A., & Mathews, A. (2010). Mental imagery in emotion and emotional disorders.Clinical Psychology Review, 30(3), 349–362.

Isaacs, J. S. (2004). Numerical distraction therapy: Initial assessment of a treatment for posttraumatic stress disorder.Traumatology, 10(1), 39–54.

Kavanagh, D. J., Freese, S., Andrade, J., & May, J. (2001).Effects of visuospatial tasks on desensitization to emotive memories.British Journal of Clinical Psychology, 40(3),267–280.

Krans, J., Langner, O., Reinecke, A., & Pearson, D. G. (2013).Intrusive images and voluntary memory for affective pictures:Contextualization and dual-task interference.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(4),418–425.

Krans, J., Näring, G., & Becker, E. S. (2009). Count out your intrusions: Effects of verbal encoding on intrusive memories.Memory, 17(8), 809–815.

Krans, J., Näring, G., Holmes, E. A., & Becker, E. S. (2009).Tell me more: Can a memory test reduce analogue traumatic intrusions?.Behaviour Research and Therapy,47(5), 426–430.

Krans, J., Näring, G., Holmes, E. A., & Becker, E. S. (2010a).“I see what you’re saying”: Intrusive images from listening to a traumatic verbal report.Journal of Anxiety Disorders, 24(1), 134–140.

Krans, J., Näring, G., Holmes, E. A., & Becker, E. S. (2010b).Motion effects on intrusion development.Journal of Trauma & Dissociation, 11(1), 73–82.

Küpper, C. S., Benoit, R. G., Dalgleish, T., & Anderson, M.C. (2014). Direct suppression as a mechanism for controlling unpleasant memories in daily life.Journal of Experimental Psychology: General, 143(4), 1443–1449.

Kvavilashvili, L. (2014). Solving the mystery of intrusive flashbacks in posttraumatic stress disorder: Comment on Brewin (2014).Psychological Bulletin, 140(1), 98–104.

Lee, C. W., & Cuijpers, P. (2013). A meta-analysis of the contribution of eye movements in processing emotional memories.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(2), 231–239.

Leer, A., Engelhard, I. M., & van den Hout, M. A. (2014).How eye movements in EMDR work: Changes in memory vividness and emotionality.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45(3), 396–401.

Lilley, S. A., Andrade, J., Turpin, G., Sabin-Farrell, R., &Holmes, E. A. (2009). Visuospatial working memory interference with recollections of trauma.British Journal of Clinical Psychology, 48(3), 309−321.

Logan, S., & O’Kearney, R. (2012). Individual differences in emotionality and peri-traumatic processing.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(2),815–822.

Meyer, T., Smeets, T., Giesbrecht, T., Quaedflieg, C. W. E.M., Girardelli, M. M., Mackay, G. R. N., & Merckelbach,H. (2013). Individual differences in spatial configuration learning predict the occurrence of intrusive memories.Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience, 13(1),186–196.

Moradi, A. R., Moshirpanahi, S., Parhon, H., Mirzaei, J.,Dalgleish, T., & Jobson, L. (2014). A pilot randomized controlled trial investigating the efficacy of memory specificity training in improving symptoms of posttraumatic stress disorder.Behaviour Research and Therapy, 56, 68–74.

Moreno, S., Bialystok, E., Barac, R., Schellenberg, E. G.,Cepeda, N. J., & Chau, T. (2011). Short-term music training enhances verbal intelligence and executive function.Psychological Science, 22(11), 1425–1433.

Morina, N., Leibold, E., & Ehring, T. (2013). Vividness of general mental imagery is associated with the occurrence of intrusive memories.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(2), 221–226.

Nader, K. (2003). Memory traces unbound.Trends in Neurosciences, 26(2), 65–72.

Nixon, R. D. V., Cain, N., Nehmy, T., & Seymour, M. (2009).The influence of thought suppression and cognitive load on intrusions and memory processes following an analogue stressor.Behavior Therapy, 40(4), 368–379.

Nixon, R. D. V., Nehmy, T., & Seymour, M. (2007). The effect of cognitive load and hyperarousal on negative intrusive memories.Behaviour Research and Therapy,45(11), 2652–2663.

Parry, L, & O’Kearney, R. (2014). A comparison of the quality of intrusive memories in post-traumatic stress disorder and depression.Memory, 22(4), 408–425.

Pearson, D. G. (2012). Contextual representations increase analogue traumatic intrusions: Evidence against a dual-representation account of peri-traumatic processing.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,43(4), 1026–1031.

Pearson, D. G., Ross, F. D. C., & Webster, V. L. (2012). The importance of context: Evidence that contextual representations increase intrusive memories.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43(1),573–580.

Pearson, D. G., & Sawyer, T. (2011). Effects of dual task interference on memory intrusions for affective images.

International Journal of Cognitive Therapy, 4(2), 122–133.

Schindler, I., Rice, N. J., McIntosh, R. D., Rossetti, Y.,Vighetto, A., & Milner, A. D. (2004). Automatic avoidance of obstacles is a dorsal stream function: Evidence from optic ataxia.Nature Neuroscience, 7(7), 779–784.

Stuart, A. D. P., Holmes, E. A., & Brewin, C. R. (2006). The influence of a visuospatial grounding task on intrusive images of a traumatic film.Behaviour Research and Therapy, 44(4), 611–619.

Sündermann, O., Hauschildt, M., & Ehlers, A. (2013).Perceptual processing during trauma, priming and the development of intrusive memories.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 44(2), 213–220.

Taylor, J. E. T., & Witt, J. K. (2014). Altered attention for stimuli on the hands.Cognition, 133(1), 211–225.

Thomas, L. E. (2015). Grasp posture alters visual processing biases near the hands.Psychological Science, 26(5), 625–632.van den Hout, M. A., Engelhard, I. M., Beetsma, D., Slofstra,C., Hornsveld, H., Houtveen, J., & Leer, A. (2011). EMDR and mindfulness. Eye movements and attentional breathing tax working memory and reduce vividness and emotionality of aversive ideation.Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 42(4), 423–431.

van den Hout, M. A., Engelhard, I. M., Rijkeboer, M. M.,Koekebakker, J., Hornsveld, H., Leer, A., … Akse, N.(2011). EMDR: Eye movements superior to beeps in taxing working memory and reducing vividness of recollections.Behaviour Research and Therapy, 49(2),92–98.

van den Hout, M. A., Engelhard, I. M., Smeets, M. A. M.,Hornsveld, H., Hoogeveen, E., de Heer, E., ... Rijkeboer,M. M. (2010). Counting during recall: Taxing of working memory and reduced vividness and emotionality of negative memories.Applied Cognitive Psychology, 24(3),303–311.

van Dillen, L. F., & Derks, B. (2012). Working memory load reduces facilitated processing of threatening faces: An ERP study.Emotion, 12(6), 1340–1349.

Vyas, A., Mitra, R., Shankaranarayana Rao, B. S., &Chattarji, S. (2002). Chronic stress induces contrasting patterns of dendritic remodeling in hippocampal and amygdaloid neurons.Journal of Neuroscience, 22(15),6810–6818.

Walker, M. P., Brakefield, T., Hobson, J. A., & Stickgold, R.(2003). Dissociable stages of human memory consolidation and reconsolidation.Nature, 425(6958), 616–620.

Whalley, M. G., Kroes, M. C. W., Huntley, Z., Rugg, M. D.,Davis, S. W., & Brewin, C. R. (2013). An fMRI investigation of posttraumatic flashbacks.Brain and Cognition, 81(1), 151–159.

Woon, F. L., Sood, S., & Hedges, D. W. (2010). Hippocampal volume deficits associated with exposure to psychological trauma and posttraumatic stress disorder in adults: A meta-analysis.Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 34(7), 1181–1188.