心脏康复的最新进展

王雅明　金　海　许　卓

(吉林大学中日联谊医院，吉林　长春　130033)



心脏康复的最新进展

王雅明金海许卓

(吉林大学中日联谊医院，吉林长春130033)

〔关键词〕老龄化社会；心血管病；心脏康复；二级预防

目前我国关于对老年心血管病患者实施心脏康复的有效性及安全性的研究寥寥无几，患者出院后的心脏康复项目也屈指可数。本文旨在讨论我国心脏康复的发展现状及它在改善患者远期不良预后中的关键作用，并试图探讨我国未来心脏康复发展的蓝图，促成心脏康复在治疗老年心血管病中的广泛应用。

1心血管病的流行病学及相关危险因素

心血管疾病是世界范围内严重威胁人类健康、引起死亡的首要原因，其中大多数死亡发生在低至中等收入国家〔1，2〕。据《中国心血管病报告2014》提供的数据，目前全国约有心血管病患者2.9亿，未来10年心血管病患病人数仍将快速增长〔3〕。开始于1949年的美国Framingham研究是国际上最著名的心血管病流行病学研究，研究者们根据他们的研究结果于1962年提出了冠心病危险因素的概念。美国有研究报道，心血管病的广泛流行与多种危险因素(2型糖尿病、肥胖、久坐不动的生活方式、高血压等)以及人口老龄化有关〔4〕。现已证实，通过预防和干预这些危险因素，可降低冠心病的发病率和死亡率。鉴于以上危险因素的特点以及它们的综合负面影响，建立积极有效的心脏康复及二级预防体系已经刻不容缓。

2心脏康复的定义及发展

19世纪以来，心脏康复进展缓慢，在世界各地的发展也不尽相同。1802年英国内科医生Heberden〔5〕记录了一位心绞痛患者的案例：“一位心绞痛患者每天锯木半小时，而他的心绞痛几乎治愈。1885年德国内科医生Max Oertel提出了心脏病人应以运动训练替代严格卧床休息的理念〔6〕。2007 年美国心肺康复协会/美国心脏协会 (AACVPR/AHA)将心脏康复定义为综合的、协调的长期计划，内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等〔7〕。目前欧美国家已经建立了较为完善的心脏康复体系，我国心脏康复尚处于起步阶段。

3心脏康复的获益

3.1对死亡率及远期预后的影响相关文献数据显示心脏康复可将心血管疾病死亡率降低25%左右，然而随着新的治疗手段如PCI技术的蓬勃发展，有人开始怀疑心脏康复能否真正对改善患者的死亡率和患病率有额外帮助。有数据显示心脏康复对冠脉再通以及其他接受药物治疗或起搏器治疗的患者同样有益处。在一项有601 099人参与的大型医学研究中，Suaya等〔8〕评估了心脏康复的作用。该项研究的参与者均为冠心病患者或冠脉再通术后，并都是心脏康复的适宜人群。研究者们发现，相对于未参与者，参与了心脏康复的人群死亡率有明显下降(21%～34%)。心脏康复同样有剂量效应，参与了更多疗程的人群有更好的预后。我国尚缺乏关于心脏康复对患者死亡率影响的大型研究。

除了降低死亡率，心脏康复同样可通过提高运动能力，改善职业状况，从而提高患者的生活质量〔9〕。心脏康复参与者的焦虑症状同样有所改善〔10〕。有证据显示心脏康复可通过提高老年人做家务的能力从而增加他们的独自生活能力〔11〕。

3.2改善血脂水平很多冠心病患者高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三酯(TGs)水平控制欠佳。有证据显示，心脏康复可改善患者的这些指标。参与心脏康复后HDL-C平均增加6%，TGs平均下降15%。李寿霖等〔12〕的一项研究表明心脏康复3个月后HDL-C、TC/HDL-C均可得到明显改善。

3.3对肥胖的影响腹型肥胖、低水平HDL-C、高水平TGs、高血糖、高血压在同一患者身上聚集被称为代谢综合征。近年来，多项研究证明肥胖个体更倾向于罹患高血压、胰岛素抵抗、血脂紊乱及心衰〔13〕。心脏康复对于超重或肥胖的冠心病患者的潜在益处就是减轻体重。

有研究已经证实，体重减轻对于冠心病二级预防的重要性。美国一项研究显示，超重/肥胖个体减轻体重可明显改善其他冠心病危险因素，包括血脂、空腹血糖以及炎症水平〔14〕。

3.4心脏康复的社会心理作用医学上，尤其在心血管病领域，患者的心理焦虑问题往往被忽视。最新数据显示冠心病人普遍存在心理焦虑问题，而心脏康复后患者的心理问题可得到明显改善〔15〕。胡大一等〔16〕提出“双心医学”的概念，其关注的是心血管疾病和心理障碍，强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，遵循社会-心理-生物医学模式。

在一项由522名参与心脏康复的患者和179名不参与心脏康复的患者组成的研究中，参与心脏康复后患者的心理焦虑得到了明显缓解。在后续随访中，未参与任何正规形式心脏康复的患者由于抑郁问题死亡率达30%，而参与了心脏康复项目的患者死亡率仅为8%〔17〕。此外，在对参与了心脏康复的患者后续3年随访中，仍然有抑郁问题的患者死亡率是没有抑郁问题的患者的4倍。值得注意的是，心脏康复后运动能力(以峰值氧耗量衡量)没有明显提高的患者仍有较高的抑郁程度及死亡率。相反，心脏康复后峰值氧耗量有轻微(<10%)或明显(>10%)提高的患者其抑郁程度及死亡率均有明显下降。该研究证明，运动能力的轻度提高即可大大降低抑郁相关死亡风险。

在另一项最新研究中，研究者们观察了心脏康复对左室射血分数明显降低的缺血性心力衰竭患者死亡率及抑郁程度的影响。研究发现心脏康复后患者的抑郁程度下降了40%，由22%降至13%〔18〕。该研究最后总结认为缺血性心力衰竭患者的抑郁程度与其死亡率有关，而运动训练可以减轻抑郁症状，从而提高远期存活率。

4现行的心脏康复模式

心脏康复作为冠心病综合治疗不可或缺的一部分，已被AHA和美国心脏病学会(ACC)作为Ⅰ级推荐写入指南。

19世纪60年代，人们开始认识到活动对于急性冠脉事件后长期住院病人的好处，于是心脏康复项目开始发展起来。考虑到出院后无监督运动训练的安全性问题，心脏康复逐渐发展为由内科医生监督及心电监护的高度结构化项目。最初，心脏康复的着手点仅仅是运动训练。随着时间的推移，心脏康复已经演变为综合的心血管疾病危险因子减少体系。心脏康复的核心组成部分包括：医学评价；积极的危险因子管控；营养咨询；运动训练以及社会心理咨询。

传统欧美医学模式将心脏康复分为连续的三期：住院期康复(Ⅰ期)、出院后持续3～6个月的有监督的运动训练(Ⅱ期)、持续终生的维持阶段(Ⅲ期)。在我国，类似结构的心脏康复体系尚处于起步阶段，心脏康复Ⅰ期项目主要限于大型三甲医院且尚处于研究探索阶段。在过去的十年中，专门的心脏康复机构也没有显著发展。由国际著名康复专家Joel A.Delisa教授担任名誉院长，国际物理医学与康复医学学会候任主席励建安教授领衔医疗团队，著名心血管专家胡大一教授担任首席心脏康复医学顾问的北京和睦家康复医院是鼓励社会资本进人医疗领域，尤其是康复医疗和高端医疗领域的成功探索。目前我国没有正式的官方心脏康复机构统计数据，因此很难精确估计现存的心脏康复机构数量及结构组成。大体上，心脏康复项目团队应由心血管内科医师、物理治疗师、营养师、护士、心理咨询师构成。然而目前国内大多数医院尚缺乏上述团队，提供出院后的运动训练、呼吸训练及物理治疗更无从谈起。值得注意的是，类似于糖尿病健康教育，在心血管病人住院期间提供健康教育似乎是可行的。

尽管结构化的有心电监护的心脏康复项目的数量在我国屈指可数，然而其他形式的二级预防项目已经有所发展。这些项目大多集中于中医院或中西医结合医院，将太极拳、八锦缎等中国传统武术整合于心脏康复似乎是可行的。太极拳是有300多年历史的传统中国武术项目，它强调颐养性情、强身健体。王雁等〔19〕在一项研究中证明简化24式太极拳运动强度、练习特点符合老年心血管患者运动处方的要求，是可调节的低-中强度的有氧运动。许多类似的研究声称可以逆转或减慢冠心病病情的进展，但关于他们是否符合国际上通用的心脏康复及二级预防的纳入标准尚缺乏大型系统的科学文献证据支持。本文作者认为，关于太极拳对于心血管病二级预防的有效性仍不明确，尚需大量高质量的随机对照试验。

5患者转诊及参与心脏康复面临的问题

一项对48个随机对照试验的荟萃分析对比了以运动训练为基础的心脏康复和常规药物治疗的患者预后，该荟萃分析显示心脏康复能使总体死亡率降低20%，心血管疾病死亡率降低26%〔20〕。尽管AHA/ACC已将心脏康复作为Ⅰ级推荐写入指南，全球心脏康复参与率仍然很低。一项文献综述显示心脏康复参与率介于21%～75%，但通常低于50%〔21〕。我国目前尚缺乏上述研究。

心脏康复参与率低大致涉及以下几方面：人口统计学、地理与交通运输、医疗、患者对心脏康复的认识、经济原因。老年人更少参加心脏康复，原因大致有：现行的心脏康复项目设计大多不符合老年人的需求、老年人残障问题以及交通运输问题〔22〕。性别与参与率的关系不太明确，但有研究已经报告了男性有较高的参与率〔22〕。

大多数研究报告认为，距离心脏康复机构较远以及交通问题是参与率低的主要原因。在某些情况下，设立灵活的心脏康复项目以及家庭康复项目可以克服这些问题〔21〕。

几项研究认为，心内科医师的推荐对于患者决定参与心脏康复起重要的作用。患者的住院体验以及和医护人员的交流互动同样影响其参与心脏康复的决定。接受心内科医师的住院治疗，并且在住院期间被转诊到康复机构的患者更倾向于参与心脏康复〔21，23〕。目前心脏康复的主要障碍之一是转诊率低〔24〕。在一项对加拿大心内科医师的调查中，未转诊病人的原因包括：不知道心脏康复机构的地理位置，不知道标准的心脏康复转诊程序，转诊带来诸多不便，对心脏康复项目的质量印象不好〔25〕，与已经转诊的病人缺乏出院后沟通〔26〕，心脏康复机构距离患者较远，认为患者缺乏参与心脏康复的动机，不知道谁是整个医疗团队的转诊负责人。

患者对心脏康复的认识同样影响参与率。不相信病情能被控制或治愈的患者倾向于不参加心脏康复。对于心脏康复的重要性以及它对健康的正面影响的理解也是患者做出决定的一个关键因素〔21，23，27〕。

此外，患者不参与心脏康复的另一个常见原因是经济问题。目前我国心脏病领域主要侧重于急性期的治疗，对于心脏康复及二级预防认识不足，国家医保项目对于患者住院期间的费用覆盖有限，同时缺乏对康复尤其是心脏康复项目的支持，很多保险公司也不覆盖心脏康复费用，这给患者造成了巨大的经济负担。这也许是患者积极参与心脏康复项目的重要障碍。

6心脏康复的未来

随着我国人口快速老龄化、心血管疾病预防基础薄弱以及患病年龄年轻化的三重压力，带病生存的患者急剧增长，同时针对急性心肌梗死的溶栓、介入治疗和针对心衰的药物治疗降低了患者的死亡率，我们面对的是中国心血管疾病的“ 堰塞湖”〔28〕。如何解决“堰塞湖”问题，将是对我国医疗行业的重大考验，也是心脏康复发展的重大机遇。有文献数据显示，在人口老龄化的西方发达国家，合理的心脏康复和二级预防能使心血管病死亡率降低20%～30%〔29〕。多样化的民族构成以及不同的饮食结构、生活习惯，心脏康复对各人群尤其是老年人群心血管疾病预后的影响尚缺乏研究，我们需要大量这样的研究数据作为基础，从而在国内推广心脏康复及二级预防项目。相信对心脏康复技术越来越多的重视和利用，将大大改善老年心血管病患者的生活质量和生存质量。

7参考文献

1World Health Organization.Global status report of NCD 2010〔C〕.Geneva:World Health Organization，2011:176.

2Fuster V，Kelly BB，Board for Global health.Promoting cardiovascular health in developing world：a critical challenge to achieve global health〔C〕.Washington:Institute of medicine，2010:466.

3陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2014》概要〔J〕.中国循环杂志，2015;30(7)：617-22.

4Mathers CD，Loncar D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030〔J〕.PLoS One，2006；3(11)：e442.

5Heberden W.Pectoris dolor.In：commentaries on the History and Cure of diseases〔M〕.London：T.Payne,1802：362-9.

6Karoff M，Held K，Bjarnason-Wehrens B.Cardiac rehabilitation in Germany〔J〕.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2007；14(1)：18-27.

7Thomas RJ.AACVPR /ACC/AHA 2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007；50(14)：1400-33.

8Suaya JA，Stason WB，Ades PA，etal.Cardic Rehabilitation and survival in older coronary patients〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009；54(1)：25-33.

9Shepherd CW，White AE.Cardiac rehabilitation and quality of life：a systematic review〔J〕.Int J Nurs Stud，2012；33(2)：91-8.

10Pinto BM，Dunsiger SI，Farrell N，etal.Psychosocial outcomes of an exercise maintenance intervention after phase Ⅱ cardiac rehabilitation〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prev，2013；33(2)：91-8.

11Johnston M，MacDonald K，Manns P，etal.Impact of cardiac rehabilitation on the ability of elderly cardiac patients to perform common household tasks〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prev，2011；31(2)：100-4.

12李寿霖，吴学敏，孙启良，等.2周住院心脏康复程序对急性心肌梗死患者血脂、 生存质量及精神心理状态的影响〔J〕.中国康复医学杂志，2006；21(8)：696-9.

13Menezes AR，Lavie CJ，Milani RV，etal.Cardiac rehabilitation and exercise therapy in the elderly：should we invest in the aged〔J〕? J Geriatr Cardiol〔J〕,2012；9(1)：68-75.

14Lavie CJ，Milani RV，Artham SM，etal.The obesity paradox，weight loss，and coronary disease〔J〕.Am J Med,2009；122(10)：1106-14.

15Menezes AR，Lavie CJ，Milani RV，etal.Psychological risk factors and cardiovascular disease：is it all in your head〔J〕? Postgrad Med,2011；123(5)：165-76.

16胡大一，刘春萍.焦虑抑郁障碍与心血管疾病〔J〕.中国医刊，2006；41(3)：53-4.

17Milani RV，Lavie CJ.Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality〔J〕.Am J Med，2007；120(7)：799-806.

18Milani RV，Lavie CJ，Mehra MR，etal.Impact of exercise training and depression on survival in heart failure due to coronary heart disease.Am J Cardiol〔J〕，2011；107(2)：64-8.

19王雁，任爱华，朱利月.老年人24 式简化太极拳能量消耗测定〔J〕.中国康复医学杂志，2010；25(8)：744-6.

20Taylor RS，Brown A，Ebrahim S，etal.Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease：systematic review and meta-analysis of randomized trials〔J〕.Am J Med，2004；116(6)：682-97.

21Neubeck L，Freedman B，Clark AM，etal.Participating in cardiac rehabilitation：a systematic review and meta-synthesis of qualitative data〔J〕.Eur J Prev Cardiol，2012；19(3)：494-503.

22De Vos Cedric，Li Xiao，Van Vlaenderen Ilse，etal.Participating or not in a cardiac rehabilitation programme：factors influencing a patient′s decision〔J〕.Eur J Prev Cardiol，2013；20(2)：341-8.

23Dunlay SM，Witt BJ，Allison TG，etal.Barriers to participation in cardiac rehabilitation〔J〕.Am Heart J，2009；158(5)：852-9.

24Grace SL，Chessex C，Arthur H，etal.Systematizing inpatient referral to cardiac rehabilitation 2010：Canadian association of cardiac rehabilitation and Canadian cardiovascular society joint position paper〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prevent，2011；31：E1-8.

25Grace SL，Grewal K，Stewart DE.Factors affecting cardiac rehabilitation referral by physician specialty〔J〕.J Cardiopulm Rehabil Prev，2008；28：248-52.

26Yee J，Unsworth K，Suskin N，etal.Primary care provider perceptions of intake transition records and shared care with outpatient cardiac rehabilitation programs〔J〕.BMC Health Services Research,2011；11(1)：231.

27Cooper AF，Jackson G，Weinman J，etal.Factors associated with cardiac rehabilitation attendance：a systematic review of the literature〔J〕.Clin Rehabil,2002；16(4)：541.

28胡大一.探索心脏康复模式-解除困局〔J〕.健康管理，2014;7：113-5.

29Capewell S，O′Flaherty M，Ford ES，etal.Potential reductions in United States coronary heart disease mortality by treating more patients〔J〕.Am J Cardiol,2009；103(11)：1703-9.

〔2015-11-19修回〕

(编辑李相军)

〔中图分类号〕R493

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-2021-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.111

通讯作者：金海(1961-)，男，硕士生导师，主任医师，教授，主要从事心脏康复研究。

第一作者：王雅明(1989-)，男，在读硕士，主要从事心脏康复研究。