临床干预对妊娠中期生殖系统感染患者不良结局的影响研究

孙美玉 孙 震 姜 平范红霞 于莉君 田凤杰 王洪玲

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）



临床干预对妊娠中期生殖系统感染患者不良结局的影响研究

孙美玉 孙 震 姜 平*范红霞 于莉君 田凤杰 王洪玲

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

【摘要】目的 探讨药物治疗对预防妊娠中期生殖系统感染患者不良结局的临床意义。方法 对2013年7月至2015年7月在我院就诊的妊娠中期先兆流产的患者进行阴道分泌物涂片及宫颈分泌物培养，对符合细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidasis，VVC）及黏液脓性宫颈炎（mucupurulent cervicitis，MPC）诊断标准的150例患者予相应治疗，细菌性阴道病患者予甲硝唑缓释片口服，真菌感染患者行凯妮汀及硝呋太尔制霉菌素阴道上药，支原体及衣原体感染患者静脉滴注红霉素。1周后加用定君生阴道上药。结果 发现62例细菌性阴道病，36例外阴阴道假丝酵母菌病，40例宫颈炎，其中37例为支原体感染，3例为衣原体感染，12例混合性感染。治疗1周后146例患者先兆流产临床症状消失，4例患者无好转，住院进一步保胎治疗。结论 药物治疗是治疗妊娠中期患者生殖系统感染的有效方法，对其不良结局具有明显预防效果。

【关键词】临床干预；妊娠中期；阴道炎；宫颈炎；妊娠结局

妊娠不足28周、胎儿体质量不足1000 g而终止妊娠者，称为流产。胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产［1］。目前较多研究认为生殖系统感染可能与早期自然流产有关，而其与晚期自然流产相关性研究较少，临床干预是否可改善晚期妊娠不良结局尚不明确。本实验对妊娠中期先兆流产患者进行阴道分泌物涂片及宫颈分泌物培养，对符合细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病及黏液脓性宫颈炎诊断标准的患者进行治疗，以了解临床干预对妊娠中期生殖系统感染患者不良结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年6月至2015年6月在我院产科门诊及急诊的孕28～36周的先兆流产患者进行阴道分泌物涂片、宫颈分泌物培养。年龄18～44岁，平均（30.14±4.54）岁；44例为初次妊娠，其他既往流产史患者中1次自然流产病史39例，2次及2次以上自然流产史19例，其中晚期流产史分别为5例、3例。所有患者均TORCH检测，无弓形体、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒感染，除外滴虫、淋病等感染；除外高血压等全身性疾病，除外甲状腺功能异常等内分泌异常，除外生殖器官异常及胎儿畸形，无强烈应激及吸烟、酗酒等不良习惯。

1.2 标本采集

1.2.1 细菌性阴道病：用无菌棉签从孕妇阴道侧壁及后穹隆拭取分泌物，取出涂片试子备检，行涂片及培养。

1.2.2 外阴阴道假丝酵母菌病：用无菌棉签从孕妇阴道上部拭取分泌物，取出涂片备检。

1.2.3 支原体及衣原体宫颈分泌物培养：先用棉球将宫颈口黏液和脓血擦拭干净后弃之，再用3支专用女用拭子分别插入宫颈内1～2 cm，旋转20～30 s取出送检。

1.3 诊断标准及检查方法

1.3.1 细菌性阴道病：根据Amesl临床诊断标准及2011年《细菌性阴道病诊治指南（草案）》［2-4］。

1.3.2 外阴阴道假丝酵母菌病：诊断标准根据2012年《外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范修订稿》［5］。

1.3.3 黏液脓性宫颈炎：2012年制定的《黏液脓性宫颈炎的诊断和治疗》［6］。

1.3.4 先兆流产诊断标准：先兆流产的诊断标准参照第8版《妇产科学》制定的相关标准：①妊娠28周前阴道少量出血（常为暗红色或者血性白带），偶尔会出现阵发性下腹痛或腰背痛症状，无妊娠物排出。②妇科检查：宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。③B超检查：检查结果提示产妇子宫宫腔内胚胎发育并无异常，妊娠囊形态无异常、位置无下移。

1.3.5 先兆流产检查方法。患者具有以下1～2种临床表现：①患者阴道少量流血；②阵发性下腹痛、腰背痛。查体：患者均无或偶有宫缩（1～2次/天，程度轻微）。内诊检查宫颈口未开放，部分患者宫颈长度缩短。实验室检查：部分患者血常规白细胞及中性粒细胞升高。超声检查：常规产科检查并测量患者宫颈长度。

1.4 治疗方法

1.4.1 细菌性阴道病：甲硝唑缓释片0.75 g每日1次口服，连用7 d。

1.4.2 外阴阴道假丝酵母菌病：凯妮汀500 mg 1次阴道上药+硝呋太尔制霉菌素1枚每日1次阴道上药，用药1周。

1.4.3 黏液脓性宫颈炎：5%葡萄糖500 mL+红霉素0.9 g每日1次静脉滴注。

1.4.4 上述治疗1周后加用定君生1粒每日阴道上药，共10 d。

2 结 果

83例患者阴道少量流血，47例患者下腹隐痛，20例患者阴道流血伴下腹隐痛，均无或偶有宫缩（1～2次/天，程度轻微）；62例患者白细胞及中性粒细胞增多；98例患者宫颈长度＜3 cm，颈质地软，59例患者宫颈呈充血样改变，其中32例患者宫颈长度＜2.5 cm，23例患者同时合并宫颈息肉。检查发现62例细菌性阴道病，36例外阴阴道假丝酵母菌病，40例黏液脓性宫颈炎，其中37例为支原体感染，3例为衣原体感染，12例为混合性感染。予上述相应治疗，并于治疗1周后加用定君生1粒每日阴道上药，共10 d。1周后146例好转，患者腹痛及阴道流血症状消失，无宫缩，1个月复查阴道及宫颈表面分泌物性状正常，宫颈质地中等，无充血改变，细菌性阴道病患者实验室检查为阴性，其他患者实验室检查仍为阳性。4例患者治疗无效，腹痛及阴道流血情况加重，均为混合性感染患者，住院进一步行抑制宫缩等保胎治疗。按卫生部颁布的疗效判断标准：痊愈为症状、体征及实验室检查完全恢复正常，病原体清除者；显效为病情明显恢复，但症状、体征、实验室检查及微生物4项中有1项未恢复正常者；好转为病情好转，但上述4项中有1项未恢复正常者；无效为用药72 h病情未有改善或加重者。有效包括痊愈和显效。

3 讨 论

女性阴道内存在微生物群，正常情况下阴道与微生物之间菌群平衡并不致病。妊娠期间，机体环境改变，免疫功能下降，阴道内乳杆菌减少，阴道内微平衡失调，支原体、衣原体、真菌及其他厌氧菌等条件致病菌成为优势菌，可引起阴道炎，支原体及衣原体上行感染可引起急性黏脓性宫颈炎，严重者可引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、流产、早产。但致病机制尚不明确。

目前研究认为细菌性阴道病与妊娠不良结局有关［7-8］，相关机制可能为致病菌产生多种活性酶，软化宫颈，降低宫颈的防御功能，促进宫颈扩张和局部羊膜绒毛膜脆弱诱发胎膜破裂。细菌产物活化单核细胞和巨噬细胞，造成磷脂酶和前列腺索产生；入侵的细菌释放外毒素，使蜕膜和胎膜产生细胞因子，引起局部炎性反应，激活前列腺素合成和释放，发生子宫收缩［9-10］。2008年Swadpanich［11］等指出妊娠期生殖道感染可逆行感染致羊水，致分娩前胎膜破裂，而妊娠期VVC可逆行感染致子宫内膜炎，绒毛膜羊膜炎，故认为妊娠期VVC可增加流产概率。支原体及衣原体为急性黏脓性宫颈炎常见致病微生物。生殖道感染支原体主要以为解脲支原体（UU）为主，衣原体（chlamydia）以、沙眼衣原体（CT）为主。有研究认为，衣原体与支原体感染生殖道后，子宫内膜因淋巴细胞和巨噬细胞浸润而发生慢性炎性反应。黏液脓性宫颈炎易上行致宫内感染，致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产。

甲硝唑的硝基，在无氧环境中还原成氨基而显示抗厌氧菌作用，近年来，广泛地应用于抗厌氧菌感染，主要用于治疗或预防厌氧菌引起的系统或局部感染，而细菌性阴道病主要为厌氧菌感染。硝呋太尔制霉菌素为复方制剂，每粒含硝呋太尔500 mg，制霉素20万单位，硝呋太尔是呋喃衍生物，具有广谱抗微生物的作用；制霉菌素属多烯类抗生素，具有广谱抗真菌作用，且不会对胎儿照成影响。凯妮汀主要成分为克霉唑，每粒含量为100 mg。克霉唑是广谱咪唑类抗真菌药，而复合成分含少量乳酸及乳酸钙 ，可增加克霉唑的局部生物利用度并提高药物在组织中的渗透力 ，并且对皮肤和黏膜的刺激性均很小。红霉素为大环内酯类抗生素，对支原体及衣原体有抑制作用。定君生主要成分为乳杆菌活菌，妊娠期阴道及宫颈炎症主要由于阴道菌群失调引起，使用定君生增加乳杆菌活菌，调节阴道菌群平衡，可辅助治疗阴道及宫颈炎并预防其复发。

经治疗97.3%患者好转，临床症状及体征消失，宫颈性状及长度改变，避免了先兆流产发展为难免流产，考虑细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病及黏液脓性宫颈炎可能为晚期先兆流产的致病因素，而甲硝唑、硝呋太尔制霉菌素+凯妮汀、红霉素联合应用定君生是治疗细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病及黏液脓性宫颈炎的有效药物，药物治疗是治疗妊娠中期患者生殖系统感染的有效方法，对其不良结局具有明显预防效果。但本研究中仍有4例混合性感染患者治疗无效，混合性感染患者可能对某些药物易产生耐药性，有效治疗方案仍需进一步研究及制定。研究中23例患者同时合并宫颈息肉，考虑宫颈息肉可能为阴道及宫颈炎症易发因素，应于孕前行相关检查并手术治疗，孕期反复阴道流血需警惕宫颈息肉合并宫颈炎症。但阴道炎及宫颈炎影响晚期流产的作用机制尚不明确，无临床症状的阴道炎及宫颈炎患者晚期流产概率是否增加、药物治疗是否改善妊娠结局尚不明确，我们将进一步进行相关研究。

参考文献

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［3］ 谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:251.

［4］ 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.细菌性阴道病诊治指南（草案）［J］.中华妇产科杂志，2011，46（4）:317.

［5］ 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范修订稿［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28 （6）:401-402.

［6］ 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.黏液脓性宫颈炎的诊断和治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（4）:241-242.

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The Impact Study of Clinical Intervention in Infection of the Reproductive System in the Middle of A Pregnancy Adverse Outcomes in Patients

SUN Mei-yu， SUN Zhen， JIANG Ping， FAN Hong-xia， YU Li-jun， TIAN Feng-jie， WANG Hong-ling
（Shenyang Obstetrics and Gynecology Hospital， Shenyang 110011， China）

［Abstract］Objective Explore clinical significance of drug treatment in prevention of infection of the reproductive system in mid pregnancy adverse outcomes in patients. Methods In July 2013 to July 2015 in our hospital the middle of a pregnancy patients with threatened abortion for vaginal smear and cultivation of cervical secretions ，giving corresponding treatment to 150 patients conform to diagnostic criteria of the bacterial vaginal disease，vulvovaginal candidasis and mucupurulent cervicitis. Patients with bacterial vaginal disease received metronidazole sustained release tablets， and patients infected with fungi received gyno canesten irrigation and nifuratel nysfungin irrigation， mycoplasma and chlamydia trachomatis infection patients with venous drop infusion of erythromycin. We use Ding Junsheng to wash the vagina after 1 weeks. Results Bacterial vaginal disease found in 62 cases， 36 cases of vulvavagina candida disease， 40 cases of cervicitis， of which 37 cases of mycoplasma infection， 3 cases for chlamydial infection， 12 cases of mixed infection. After 1 weeks of treatment， the clinical symptoms of 146 cases of threatened abortion patients were disappeared， and 4 patients in the hospital further tocolytic therapy because because there is no improvement. Conclusion Drug therapy is effective treatment for the middle of a pregnancy patients reproductive system infection， and has obvious protective effect for its adverse outcome.

［Key words］Clinical intervention； Middle of a pregnancy； Vaginitis； Cervicitis； Pregnancy outcomes

中图分类号：R711.3

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）03-0001-02

*通讯作者：E-mail：ckmz22853725@163.com