宽QRS波心动过速的心电图avR四步法诊断

张洪燕 晏雄伟

宽QRS波心动过速(WQRST)是指QRS波群时限＞0.12s，心率＞100bpm的心动过速。WQRST是临床常见的心血管急症，可由冠心病、心肌病、电解质紊乱等不同原因引起，亦可见于健康青年人。室性和室上性心动过速都可表现为宽QRS波性心动过速。随着体表及心内电生理的发展，宽QRS波性心动过速的诊断日益受到重视，规则的宽QRS波性心动过速用十二导联体表ECG鉴别诊断依然是一重要挑战。为了进一步了解这种心津失常的机制，笔者对近年临床工作中的72例宽QRS波性心动过速的心电图进行比较分析。

一、资料与方法

1.一般资料：72例患者均为2009年至2014年在我院就诊治疗患者，男44例，女28例，平均年龄(39.6±15.4)岁。患者平时心电图为窦性心律，QRS波时限＜012s，心动过速时心电图QRS波时限＞012s，频率＞100次/分，排除妊娠、食管静脉曲张、食管炎、食管癌、起搏器介导性心动过速患者。

2.方法：采用美国GEST2400型心电图机十二导联同步记录心电图，纸速为25mm/s，观察宽QRS波性心动过速的心电图表现，将其分为两种不同类型：(1)室上速(SVT)伴差传，旁道前传心室所致室上速(ADT)；(2)室速(VT)。诊断标准采用avR四步法标准。

3.统计学处理：数据结果应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，所有计量资料均以±s)表示，计数资料以百分数表示，P＜0.05差异有显著性意义。

二、结果

72例宽QRS波性心动过速心电图中，经食管心房调搏、射频消融术及心内电生理检查确诊60例确诊为室速，12例为室上速伴差传或束支阻滞，旁道前传心室所致室上速。在十二导联体表ECG采用avR四步法标准鉴别诊断时有54例诊断为室速，符合率为90％。

三、讨论

宽Q RS波心动过速其诊断主要依靠心电图记录。既往体表心电图上有许多鉴别标准，但经实践证明均存在一定局限性[1]。Vereckei于2008年提出的以aVR导联为基础的新四步法，主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同[2]，室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波。起源于心尖部、下壁、侧壁的VT在aV R导联将产生R波，非下壁和心尖部起源的VT(除外起源于室间隔的大部分基底部或游离壁)有一最初向上指向aV R导联的缓慢向量，而SVT时没有。其鉴别 VT和SVT的另一个关键是 vi/vt，SVT合并束支阻滞中最初间隔激动快，QRS波增宽是由QRS波中间和终末部分产生；相反VT(非希一蒲系统起源)的最初激动是在心肌和心肌之间缓慢传导，直至激动到达蒲肯野纤维系统后心室肌才快速激动，造成最初的心室激动较终末心室激动慢。该方法对VT诊断的准确率为91.5％，敏感性为96.5％。因而aVR导联在鉴别中比其它导联更有用、更敏感。aVR四步法[3]判断标准：①观察aVR导联初始是否呈大R波，在aVR导联QRS波呈R或RS形诊断VT，如果呈qR形进入第二步；②QRS波起始r波或q波宽度＞40ms诊断VT；③QRS负向波起始有顿挫则诊断VT；④测量心室初始激动速度(Vi)与终末激动速度(Vt)之比，Vi/Vt＜1诊断 VT，否则诊断SVT。

表1 avR诊断流程各步的诊断符合率

十二导联ECG在VT与SVT伴差传或ADT的鉴别诊断中非常重要，因治疗方法不同，误诊可导致严重并发症。avR分步诊断法的诊断符合率较以往临床采用的鉴别诊断标准为高。该方法省时、方便、简单，而且前2步诊断特异度高，有利于及时快速对WQRST进行诊断。aVR导联的四步法适用于临床紧急情况，尤其对节律规整的WQRST有较高的诊断价值。虽然体表心电图在室速的诊断有重要价值，但仍存在一定的局限性，如体表心电图不能清楚地辨认P波，无法了解P与QRS波群之间的关系，食管导联心电图有重要参考价值，少数病例仍不能明确诊断时，应行心内电生理检查明确诊断。

[1] 林治湖.宽Q RS心动过速鉴别诊断的新流程图[J].临床心电学杂志，2007，16(5)：324.

[2] Kremers MS，Wells P，Black W，et al.Differentiation of the origin ofwide QRS complexes by the net amplitude of the QRS in lead v6[J].Am JCardiol，1989，64：1053-1056.

[3] Vereckei A，Duray G.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis ofwide QRS complex tachycardia[J].Heart Rhythm，2008，5(1)：89-98.