刘素荣教授辨治桥本甲状腺炎思路浅析

山东中医药大学第一临床医学院，山东　济南　250014



医话医案

刘素荣教授辨治桥本甲状腺炎思路浅析

山东中医药大学第一临床医学院，山东济南250014

【摘要】刘素荣教授根据桥本甲状腺炎的发病机制、病因病机、临床表现、实验室检查及其他辅助检查，并结合自己多年的临床经验，认为情志不畅为该病的始动因素，临床可分为肝郁脾虚、心肝火旺、脾肾阳虚、痰凝血瘀四大证型，并分别给予逍遥散、丹栀逍遥散、肾气丸、消瘰丸加减辨证论治，辅以消瘿片、清热抗甲片、散结片、扶正抗甲片、右归胶囊、桂附地黄丸等中成药治疗，可显著降低患者抗体水平，为中医治疗桥本甲状腺炎提供了临床参考。

【关键词】桥本甲状腺炎；瘿病；辨治思路

桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎，是一种器官特异性自身免疫性疾病，属于中医学“瘿病”范畴。刘素荣教授，为山东省第三批优秀中医人才，善用经方，崇尚中西结合，古今并举。其根据现代人生活方式特点，在总结前人经验的基础上，结合自己多年来的临床实践，总结出该病临床可分为肝郁脾虚、心肝火旺、脾肾阳虚、痰凝血瘀四大证型。同时其强调现代医学检查手段对明确诊断该病的重要性。目前桥本甲状腺炎的诊断既要具备甲状腺肿大，而又需排除其他病因( 如 Graves 甲状腺功能亢进等) ，出现下列检查一项异常即可诊断:①甲状腺球蛋白抗体( Thyroglobulin antibody，TgAb) 阳性；② 甲状腺过氧化物酶抗体( Thyroid peroxidaseantibody，TPOAb) 阳性；③ 细针穿刺细胞学检查提示甲状腺内淋巴细胞浸润有确诊价值[1]。

1中医对桥本甲状腺炎的认识

瘿病，首见于《诸病源候论·瘿候》：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做瘿病，动气增患”。《济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，说明古代医家已认识到瘿病的发生与情志、水土等因素密切相关。中医认为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，正如《外科正宗·瘿瘤论》“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，治以“行气、化痰、活血”为原则，书中所载海藻玉壶汤等名方，至今仍为临床所沿用[1]。刘素荣教授认为“百病皆从气生”，情志不畅为该病的始动因素，长此以往肝气不得疏泄，全身气机不得条达，气血运行不畅，凝滞搏结于颈前而发为此病。

2辨证论治

2.1肝郁脾虚《类经·疾病类》所说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，顺逆缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”[2]。气机郁滞多由情志不遂而肝气不舒所致，现代人生活节奏快、压力大，若情绪不能得到及时宣泄，日久则可“发愤生瘿”，郁怒伤肝，肝失调达，横乘脾土；此证型患者常表现为抑郁或焦虑，乏力，易疲劳，颈前胀满，舌红，苔薄白，脉弦细。刘素荣教授认为治则应以疏肝健脾、解毒散结为基本原则，方选逍遥散加减，以助肝之疏泄，使气机条达，遏制诸郁之渐。

2.2心肝火旺《临症指南医案·肝风》 有肝“体阴而用阳”之说。肝为刚脏，内寄相火，性喜条达，主动主升，若肝疏泄失职，肝气郁滞，郁而化火，内炽于心，扰于肝，气火上逆。此证型患者表现为口干口苦、心烦易怒，怕热多汗，乏力心慌，颈前胀满，与情志有关，纳多便频，舌红，苔薄黄，脉弦。刘素荣教授认为治则应以清肝泻火，解毒散结为基本原则，方药选用丹栀逍遥散加减。常用药物黄芪、麦冬、五味子 柴胡、夏枯草、浙贝、玄参、牡蛎、鳖甲、丹皮、栀子、茯苓、白术等。并辅以中成药消瘿片、清热抗甲片、散结片、扶正抗甲片治疗。

2.3脾肾阳虚景岳谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”先天不足加之郁热伤阴，阴损及阳，渐显脾肾阳虚之象。此证型患者常表现乏力，怕冷，颈前胀满，腰膝酸软，面目浮肿，手足肿胀，舌淡胖，苔白，脉沉。刘素荣教授认为此阶段治则以温补脾肾为基本原则，方药选肾气丸加减，常用药物黄芪、白术、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、仙灵脾、生地黄、丹皮、泽泻、肉桂等，辅以中成药右归胶囊、桂附地黄丸,在此阶段常结合甲状腺素片治疗。

2.4痰凝血瘀肝郁日久，横乘脾土，故病位在脾；脾主运化，人体津液的上腾下达，均赖于脾气的枢转，“津凝则为痰，血滞则为瘀”，脾气亏虚，运化失司，则体内津液停聚，酿生痰浊，气滞痰凝，深入血分，则血行不畅，最终形成痰凝血瘀之候。此时患者多表现为颈前饱满或粗肿，咽中异物感，胸闷，纳差，舌质暗或有瘀点，苔白腻，脉弦涩等。刘素荣教授认为治则以化痰活血，解毒散结为基本原则。方药以消瘰丸加减。《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之”[3]，可同时配伍山药、黄芪、白术等益气健脾，以杜“生痰之源”。

3调畅情志

“精神不进，志意不治，病乃不愈”出自《黄帝内经》，这充分说明了古人已经充分认识到病情与心理因素的关系。《济生方·瘿瘤论治》亦记载 “夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”[4]桥本甲状腺炎的病因多与情志因素有关，并且此病病程缓慢，一般很难治愈，在发病及诊治过程中患者常会出现焦虑抑郁等心理障碍，心理因素与治疗效果有很大关系。张介宾曰:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”故而常采用心理疗法为患者解惑，开导暗示，使患者形成良好的心理状态,调理气机的紊乱，并鼓励其长期稳定积极的治疗。劝导其多增加户外运动，保持良好心态，增加人际关系的交流，从而达到阴平阳秘,精神乃治的治疗目的。

4未病先防、既病防变

《素问·四气调神大论》中记载：“圣人不治已病治未病；不治已乱治未乱。……夫病已成后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”[5]随着遗传、环境、饮食等诸多因素的影响，桥本甲状腺炎的发病率逐年增加。本病属于自身免疫性疾病，起病隐匿，且好发于女性，早期患者临床症状不典型，仅在体检时发现甲状腺弥漫性肿大或甲状腺功能异常等。为消除甲状腺肿大，可适当给予疏肝理气、化痰消瘿散结的药物；将治疗的重心提前，从而达到防止或延缓疾病进展的目的。桥本甲状腺炎的愈后或病情稳定期，在应用药物巩固治疗的同时，定期复查甲状腺超声、甲状腺自身抗体、甲状腺功能。情志刺激、外感、劳累过度等都是诱发桥本甲状腺炎的常见因素。在饮食上嘱患者禁食用海鱼、海带等含碘丰富的食物，食用无碘盐。另外要注意劳逸结合、清淡饮食、避免情志刺激、预防外感等。

5典型病例

患者李某，女，39岁，因“甲状腺肿大2年余”于2014年06月24日初诊，门诊查甲功五项：FT3：3.64pmol/ml(2.8～7.1)，FT4：12.57 pmol/ml(12～22)，TSH:8.130mIU/ml(0.27～4.2),TgAb:810.20IU/ml(2.1～70),TPOAb:57.89IU/ml(0～34)，甲状腺彩超：甲状腺弥漫损害(提示桥本甲状腺炎)，刻下症见：口干，甲状腺II度肿大，颈前无明显不适，无按压痛，体倦乏力，怕热多汗，性急，心烦易怒，饮水偏少，纳可，眠差，多梦易醒，大便调，小便调，月经量少，色偏暗，偶有血块，舌红苔白微腻，脉细滑；否认其他病史，否认过敏史。中医诊断：瘿病(气阴两虚证)；西医诊断：桥本氏甲状腺炎。治以清肝泻火，解毒散结为原则。方药：黄芪30g，夏枯草15g，连翘12g，浙贝15g，玄参6g，鳖甲9g，柴胡9g，炒白芍15g，枳实9g，煅龙骨30g，白术15g，防风9g，桑寄生30g，丹皮9g，14剂，水煎服400ml，分早晚两次饭后半小时温服，同时服用散结片，每次6粒，每天两次。定期复查甲功，不适随诊。嘱患者调节情绪，忌食辛辣刺激及海鲜类高碘食物。注意劳逸结合、清淡饮食、预防外感。

2014年07月08日二诊：患者诉口干症状稍减，心烦易怒稍减，睡眠症状明显减轻，仍感体倦乏力，二便调，中药在上方基础上去枳实、桑寄生，改黄芪45g，加生地15g、当归15g，因患者家距较远，故28剂，散结片继服。嘱患者下次复诊时复查甲状腺功能。2014年08月08日三诊，患者颈前肿大缩小，情绪改善明显，复查甲功五项：FT3:4.13pmol/ml(2.8～7.1)，FT4：13.46pmol/ml(12～22)，TSH:6.720mIU/ml，TgAb：513.40IU/ml(2.1～70)，TPOAb：52.60IU/ml(0～34)，抗体指标明显减小。中药上方基础上加白花蛇舌草30g，金银花15g，14剂，散结片继服。2014年08月22日四诊，患者稍感口干，饮水可，仍稍感怕热多汗，中药上方基础上加麦冬12g、五味子9g，28剂，散结片继服，并嘱下次就诊复查甲功，2015年09年30日五诊，患者症状明显好转，甲状腺肿大明显减轻，精神可，甲功五项：FT3:4.86pmol/ml(2.8～7.1)，FT4：14.58pmol/ml(12～22)，TSH:5.380mIU/ml，TgAb：322.00IU/ml(2.1～70)，TPOAb：78.60IU/ml(0～34)，中药上方继服，散结片继服。患者自觉症状明显好转，未再来复诊，后电话问诊患者按刘教授方药继服，复查甲状腺功能，抗体已接近正常。

6小结

刘素荣教授从事中医临床工作数十年，在平时的临床工作中不断总结前人的经验，结合现代人生活的特点，结合中医诊断方法，四诊合参，把桥本甲状腺炎分为肝郁脾虚、心肝火旺、脾肾阳虚、痰凝血瘀四大证型，分别给予逍遥散、丹栀逍遥散、肾气丸、消瘰丸加减辨证论治，并辅以消瘿片、清热抗甲片、散结片、扶正抗甲片、右归胶囊、桂附地黄丸等中成药协助治疗，可显著降低患者抗体水平，为中医治疗桥本甲状提供了很好的临床经验。

参考文献

[1]刘超.慢性淋巴细胞性甲状腺炎[J]．国际内分泌代谢杂志，2009，29(1):57-59.

[2]裘沛然,邓铁涛,王永炎，等.中华医典.中文版[DB/CD].长沙:湖南电子音像出版社出版,2000.

[3]张仲景.金贵要略[M].北京:人民卫生出版社,2005:44.

[4]王秋虹.林兰教授中西医结合治疗桥本甲状腺炎经验撷菁[J]．环球中医药，2015，3(6):8-9.

[5]孙广仁,童瑶,张珍玉，等.中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2006:285.

张瑞荣指导：刘素荣

【中图分类号】R265

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517(2016)09-0043-02

(收稿日期：2016.03.04)