丁林宝治疗瘿病医案1则

吴卉丽

摘要 分享丁林宝治疗1例瘿病的中医治疗方案，总结中医诊疗经验和诊疗特色。

关键词 瘿病；中医；医案

丁林宝主任中医师是孟河医派丁氏第4代弟子，师承名家，深得孟河医派学术思想熏陶，从事中医临床工作43年，在长期的临证中积累了丰富的经验，尤其擅长对冠心病、心律失常等心脑血管疾病以及萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎等消化道疾病和内分泌系统疾病的中医药治疗，其用药轻、灵，善于通变，医风鲜明，体现出孟河医派轻、清、灵、验的特色。笔者有幸在丁林宝上海市基層名老中医专家传承工作室侍诊，在侍诊过程中，不仅学习到了丁师优良的医德医风，同时也不断汲取丁师的诊疗经验和诊疗特色，以下分享丁师在治疗瘿病的医案1则，以飨同道。

病历资料

患者，女，2017年3月6日就诊。颈部不适半月余。自述半个月前无明显诱因出现颈部不适，异物感，吞咽无碍，触摸颈部有结节，遂至某三甲医院进行B超检查，超声示颈部左右两侧结节，边界清，左侧结节大小3mm×2.6mm，少许血流信号，右侧结节大小2.8 mm×3 mm，少许钙化点，上级医院建议随访。遂来丁师处进行中医调理。患者平素思虑较多，脾气急躁。刻下：颈部异物感，吞咽无碍，口渴多饮，易汗出，胃纳可，小便数，大便调，入睡困难，舌红，体胖，舌边有唾液腺，苔白腻，脉弦数。中医诊断：瘿病（气滞痰凝，肝郁化火）。西医诊断：甲状腺结节。治疗：化痰散结，疏肝清热。方药：海藻玉壶汤加减。海藻15 g，半夏15 g，象贝母18 g，青皮6 g，川芎10 g，赤白芍各6 g，郁金10 g，玄参12 g，天花粉10 g，夏枯草20 g，皂角刺20 g，益智仁10 g，芡实10 g，茯神15 g，远志12 g。14剂，1剂/d，煎药前浸泡30min，水煎，取汁200mL，煎煮2次，将2次药汁混匀，分早晚2次温服。忌食海鲜及碘盐，保持心情舒畅。3月23日复诊时告知颈部不适稍感减轻，入睡较好，小便数较前改善，上方去海藻、益智仁加天花粉15g、僵蚕15g、桔梗12 g，改夏枯草10 g。10剂，服用方法同前。4月6日三诊，患者自述颈部不适减轻过半，睡眠较好，口渴减轻，舌脉同前，效不更方，前方去皂角刺、芡实、夏枯草，加女贞子15g、墨旱莲15 g。10剂，服用方法同前。4月19日复诊，患者诸证缓解，颈部不适感消失，无明显不适，口不渴，寐可，二便调，舌稍红体胖，边有唾液腺，苔薄，脉弦细，鉴于患者平素性情急，嘱患者可间断服用丹栀逍遥丸，经期停服，随访0.5年症状未复发。

讨论

“瘿病”一名首见于《诸病源候论》，书中记载：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”本病以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征，是现代医学甲状腺疾病的总称，涵盖有单纯性甲状腺肿、甲状腺瘤、亚急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进等。早在《吕氏春秋·尽数篇》中记载有：“轻水所，多秃与瘿人。”《诸病源候论·瘿候》也记载：“瘿者由忧恚气结所生，亦日饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”说明瘿病的发作与地理环境、饮食习惯、情志失调相关，同时亦与体质因素有关，而情志因素大多与肝气郁结不舒有关。

对于本病的治疗，西医主要以服用相应西药的保守治疗和手术治疗为主，西医为了追求立竿见影的效果，往往让患者采取手术治疗，但是手术治疗容易引起患者后续的多种并发症，如甲状腺功能减退，往往需要终身服用甲状腺素片来缓解症状，给患者心理和身体带来创伤。与西药比较，中药虽然见效慢，疗程长，但中药的作用更为稳定，疗效持久，且不良反应较少，而且对于疾病初始状态，往往短期治疗即可起到较好的疗效，因此对瘿病患者来讲，中药是一个很好的选择。

丁师在治疗瘿病过程中形成了丰富的临床经验，其治疗原则不仅从瘿病的病机“气、痰、瘀”着手，而且在疾病初期更是倡导疏肝郁、去肝火的治疗原则，取得了良好的临床疗效。本例患者郁为首因，继而痰凝为患，滞结与颈前，《济生方》中曰：“夫瘿瘤者，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”患者平素思虑较多，脾气急躁，导致肝失疏泄，郁而化火，木郁土壅，脾失健运，以致水湿不化，凝而为痰，痰气互结于颈前，故而颈部不适。丁老师在治疗此类患者多采用海藻玉壶汤加减以理气化痰散结，疏肝清热。方中半夏、青皮疏肝理气化痰，海藻、天花粉、皂角刺清热泻火、化痰软坚，合用共奏行气化痰，软坚消瘿之效；贝母清泄热毒，开郁散结，与玄参配伍主要用于治疗瘰疬痰核，且其入肺经，可佐金平木以镇肝火；夏枯草清郁热，通结气，兼有辛散作用，直入肝胆以清泄肝热；赤芍、川芎行气活血，气为血之帅，气行则血行，且赤芍炒制后性偏于缓和，不伤脾胃，体现了丁师在治疗疾病时“护胃气”的思想；白芍养肝血柔肝体、清泄肝阳，郁金入心、肝二经，能够清心解郁，行气破瘀，二药合用，养肝阴、解肝郁之力增强。临床研究证明，疏肝中药复方能显著改善甲状腺结节患者中医临床症状，减小甲状腺结节的最大径，缩小结节体积，同时还可降低结节恶变的高危因素评分，适用于气郁质为底或甲状腺多发结节等舒解肝郁；化痰散结药海藻可改善血液循环，促进T₄脱碘转化为生物活性强的T₃，负反馈抑制TSH，使肿大的甲状腺缩小；清热解毒中药现代临床多用于治疗甲状腺肿大等疾病，有研究显示其具有多靶点、多途径的抗肿瘤作用，同时具有一定的抗炎作用。所谓“治病先调神”，神安病自去一半，故用茯神、远志宁心安神，益智仁、芡实固精缩尿。复诊时患者症状消除大半，去益智仁以及含碘中药海藻，同时减少苦寒中药夏枯草用量，本例患者虽为气火郁结，然郁火不宜寒凉直折，所以减少其用量；加桔梗疏利咽喉，僵蚕增强化痰散结之功。三诊时去夏枯草，同时加入二至丸以养肝阴，滋肾阴；四诊时患者诸症缓解，但鉴于患者平素性情急躁，恐其复发，故嘱其平时可间断服用丹栀逍遥散改善情绪。本例患者病情较轻，故而通过3次中药治疗及后期中成药治疗症状全消，随访半年未复发。

丁师认为在瘿病的治疗过程中应注意以下几点：①患者应忌用含碘量多的中药，由于从国家层面展开碘盐的使用，因此由于缺碘引起的甲状腺肿疾病已经少见，而且大部分甲状腺疾病都有不同程度的甲亢症状，因此在治疗过程中要控制碘的摄入量，忌食海鲜，但是可合理、适时、适量地根据患者的具体病情使用含碘量较少的中草药（如香附、夏枯草、贝母、玄参、牛蒡子等）以软坚散结。②用药过程中不宜苦寒直折，宜注重固护患者胃气，用药轻灵，中病即止。③注重患者情绪的调节，情绪调节的前提是有好的睡眠，因此提倡在治病的同时调周身神机，使一身之阴阳平衡，情志舒畅则百病消除。