桥本甲状腺炎从气虚辨治的探讨

2018-01-17郑怀刚王凤英邵迎新汪虹周云

中国医药导报 2018年30期

郑怀刚王凤英邵迎新汪虹周云

[摘要] 桥本甲状腺炎（HT）是一种自身免疫性疾病，可导致甲状腺组织结构和功能的改变，典型的症状是甲状腺肿或甲状腺结节。中医文献中没有HT的记载，中医学中将颈前甲状腺肿大为特征的疾病统称为瘿病，临床上HT主要是参照瘿病辨证论治。瘿病是由于情志内伤、饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机。邵迎新教授认为HT不完全等同于瘿病，本病病程绵长，症状复杂，正气亏虚贯穿于其发生发展的全部过程，其病因为元气不足，即气虚，因正气亏虚，导致痰湿、瘀血等病理产物壅结颈前而发病，其病机关键为气虚、痰凝、血瘀。而且临床证实HT从气虚辨治，应用益气化瘀法治疗效果满意。本文希望通过病因病机的探讨，达成辨证共识，以简驭繁，提高疗效。

[关键词] 桥本甲状腺炎；瘿病；气虚；辨证论治

[中图分类号] R581 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0141-04

[Abstract] Hashimoto′s thyoiditis （HT） is a clinical autoimmune thyroid disease， which leads to the pathology change of thyroid function and tissue structure， with typical clinical manisfestation of swollen thyroid or thyroid nodules. There is no record of HT in Chinese medicine literature. In traditional Chinese medicine， the disease characterized by the enlargement of the anterior cervical thyroid gland is called gall disease. Gall disease is caused by internal injury of mentality， abnormal diet， water and soil inappropriateness， with the basic pathogenesis of qi stagnation， phlegm， blood stasis accumulating anterior neck. Professor SHAO Yingxin thinks that HT is not exactly the same as gall disease. The disease has a long course， complicated symptoms and qi deficiency is throughout its occurrence and development. The pathogenesis is weak of right qi. Due to deficiency of right qi， the pathologic products such as phlegm dampness， blood stasis accumulate anterior the neck. The key pathogenesis is qi deficiency， phlegm and blood stasis. Further more， clinical trials have proved that treating HT from the perspective of qi deficiency that has satisfied effect. This article hopes that through the discussion of pathogenesis and etiological factors， could reach a consensus， so as to handle complexity by simplicity and improve the curative effect.

[Key words] Hashimoto′s thyoiditis； Nontoxic goiter； Qi deficiency； Syndrome differentiation and treatment

橋本甲状腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，于1912年由Hashimoto根据甲状腺组织学特征首先报道，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病。可导致甲状腺组织结构和功能的改变，易伴发其他自身免疫性疾病及甲状腺以外器官系统的损害。中医文献中没有HT的记载，中医学中将颈前甲状腺肿大为特征的疾病统称为瘿病，临床上HT主要是参照瘿病辨证论治。本病病程绵长，症状复杂，目前尚无中医行业的诊断标准，在病因病机的认识上，中医各家的观点众多，缺乏统一的规范性的辨证思想。希望通过病因病机探讨，达成辨证共识，以简驭繁，提高疗效。

1 西医概述

目前认为遗传因素、自身免疫因素和饮食中过量的碘化物是HT发病的主要原因。HT早期可无症状，或仅有咽部不适、或局部压迫感。随着病情的进展逐渐出现全身乏力、甲状腺肿大或甲状腺结节，少数病例也可伴颈部淋巴结肿大，此时患者的病程平均达2～4年[1]。在甲状腺组织自身免疫损伤的同时也影响甲状腺功能。由于HT发展缓慢，大多数患者在一段时间内甲状腺功能正常，随着病情的进展，最终大都会导致甲状腺功能减退症，<5%的患者为甲状腺功能亢进症，此类患者一般是HT合并Graves病，即桥本甲亢[2]。同时HT患者由于自身免疫监控缺陷，还可导致其他组织、器官和系统的损害，以及伴发其他自身免疫性疾病，使其临床表现多样，临床进程各异。临床诊断主要是依据甲状腺肿大或甲状腺结节、自身甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）或甲状腺球蛋白抗体（TGAb）显著而长期升高、以及甲状腺功能进行评估诊断。HT目前尚无法根治，主要是对症处理，如局部压迫明显或有甲状腺癌变时手术处理，甲状腺功能减退时应用左旋甲状腺素钠（L-T4）长期替代治疗[3]。

2 中医概述

本病在《内经》《伤寒杂病论》中无考，根据HT患者颈部肿大，中医称之为瘿、瘿病、瘿瘤等。后世医家认为其病因主要是情志所伤，如“瘿者由忧恚气结所生”（《诸病源候论》）、“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”（《济生方·瘿瘤论治》）。由于确定了病因主要是情志所伤，情志与肝的疏泄功能密切相关，肝主疏泄，调节情志，那么病机主要就是围绕肝失疏泄、气机郁滞，以及由肝郁气滞导致的血、津液运行失常来进行辨证论治了。如“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”（《外科正宗·瘿瘤论》）、“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”（《济生方·瘿瘤论治》）。故认为瘿瘤主要是气、痰、瘀壅结而成。现代医家在总结古代医家经验的基础上，通过脏腑辨证结合气血津液辨证，认为本病由长期精神抑郁，情志失畅，肝失调和，气机郁滞，气滞血瘀，津液不输，凝聚成痰，加之后天饮食水土失宜，脾虚失运，聚湿成痰，日久由气、痰、瘀三者合而为患，壅结颈前而为瘿瘤。病程早期为肝郁气滞，如迁延不愈，阴损及阳，可见脾肾阳虚。临床上常见辨证分型为气郁痰阻、肝郁脾虚、痰凝血瘀、脾肾阳虚等[4]。总之该病的病因主要是情志所伤，病位在肝、脾、肾，基本病机是气滞、痰凝、血瘀，历来未有质疑。

湖北省陈氏瘿病学术流派主要传承人、湖北省中医甲状腺病专科联盟副理事长邵迎新教授从医30年，擅长甲状腺疾病的中医证治，临床经验丰富，尤其对于HT的诊治见解独到，临床证实疗效显著。邵迎新教授认为HT的辨治要辨病与辨证结合，即现代医学对HT的研究结合本病的中医证候分析进行辨证论治。目前认为遗传和碘过量是HT的主要病因，其发病机制主要是自身免疫的慢性损伤，细胞免疫和体液免疫均发挥作用，除损害甲状腺组织结构和影响甲状腺功能以外，还可导致甲状腺外的组织器官的损害，最终导致机体的某些功能活动低下或衰退。邵教授认为HT的病因与胎传有关，虽然其复杂的自身免疫反应导致其临床表现多样，但都与气虚密切相关，所以从气虚辨治较为合适。其病因为元气不足即气虚，辨证为气虚证。

3 病因溯源

HT的病因尚不清楚，目前认为遗传因素和碘的过量摄入是其发病的主要原因。HT具有一定的遗传倾向，本病有家族聚集现象，10%～15%的患者有家族史，人类白细胞抗原（HLA）基因是目前可以肯定的遗传易感基因。碘过量是导致HT的重要外在因素，碘的过量摄入可导致甲状腺自身免疫紊乱而发病[3]。

中医在探寻杂病的病因时主要从先天、后天、情志等方面入手，如先天禀赋不足、后天饮食水土失宜、情志内伤等。古代医家认为情志内伤是本病的主要病因，其原因可能是古代医家观察到瘿病的患者具有忧、思、悲、怒等情志方面的改变，如“瘿者由忧恚气结所生”。情志内伤就是现代医学的精神因素，但目前尚无充足证据证明精神因素导致HT。本病临床表现复杂多样，除甲状腺肿大和甲状腺功能改变以外，患者还有精神方面的改变，如抑郁和焦虑等。值得注意的是本病是一种发展缓慢的慢性疾病，患者有明显症状时的病程平均可达2～4年，抑郁和焦虑等症状是HT患者发病2～4年后的临床表现，而并非其病因。饮食水土失宜相当于饮食中过量的碘摄入，是本病的外在因素。HT作为具有遗传易感性的自身免疫性疾病，而且妊娠期桥本甲减还严重影响胚胎的发育和后代的智力，应属于中医学的胎传因素。胎传指禀赋与疾病传及子代，与父母的精气有关。中医认为气是构成人体和维持人体生命活动的精微物质，常用气来解释病因和病理现象，如：“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。元气为生命本始之气，为先天之气，在胚胎中已经形成，是人体生命活动的原动力，是源于先天而根于肾的气。元气也可以理解为具有遗传作用的精微物质，是禀受于父母的先天之精气，元气不足是导致HT的发生发展的内在因素。总之HT与胎传相关，由元气不足导致，故其病因主要是气虚。

4 病机分析

HT患者虽然临床病程各异，临床表现复杂多样，但是无论处于何种阶段，可以说从胚胎开始到最终的甲减，均有不同程度的气虚表现。气虚是指元气不足，气的生理功能减退，导致机体的某些功能活动低下或衰退，以神疲乏力气短脉虚为主要表现，小儿可影响生长发育。

HT患者除神疲乏力等一般症状外，还有如甲状腺肿大、甲状腺结节、甲减，甚至甲状腺癌等特殊表现，均可用气化减退来阐明其发生发展变化的机制。

4.1 瘿瘤之成，责之气虚

HT患者的甲状腺组织结构均发生改变，其中 ≥90%有甲状腺肿大或甲状腺结节，也就是中医的瘿瘤。瘿瘤之成，责之气虚。气具有推动血、津液运行的功能。正气亏虚，则血行无力，血行不畅，停而为瘀。气虚导致津液的运行失常主要是由脏腑之气虚所体现的，或脾虚失运，聚湿成痰；或肾失气化，气不化津，津聚成痰。正气虚弱温运无力，导致气机郁滞，加之痰瘀内阻，或情志内伤，则气滞益甚。故本病以气虚为根本，其导致血瘀、痰凝、气滞等病理变化，日久由气、痰、瘀单独或相兼为患，壅结颈前而为瘿瘤。其常见证型为气虚血瘀、气虚津停、气郁痰阻等。而且HT与甲状腺乳头状癌密切相关[5]，甲状腺癌属中医瘿瘤中之“石瘿”、《内经》中之“积聚”范畴。有研究认为HT是甲状腺癌的癌前病变[6]，本病逐渐发展成“积聚”也是源于正气不足。正气代表人体的抗病能力，“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）、“壮人无积，虚则有之”（《灵枢·百病始生》）；邪气为一切致病因素，“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）、“积之成者，正气不足而后邪气踞之”（《医宗必读》）。临床上HT伴甲状腺癌一般辨证为正气亏虚、痰瘀互结。总之无论甲状腺肿大或甲状腺良性結节，或是HT伴甲状腺癌，其关键病机为气虚。

4.2 畏寒浮肿，气虚之极

HT患者的甲状腺功能改变主要是甲减，患者常有畏寒肢冷、颜面和肢体浮肿的症状，主要是气的温煦功能和气化功能减退所致。常见证型：脾肾阳气不足，温运、气化无力之脾肾阳虚证；肾阳虚衰，温煦、气化不利之肾阳虚证；气化失权，水湿泛滥之肾虚水泛证等。桥本甲减患者除畏寒肢冷、浮肿等典型的阳虚症状外，还存在神疲乏力，少气懒言，声音低微等典型的气虚症状。早期以神疲乏力气短脉虚即气虚为主，伴轻微的畏寒肢冷。而气虚为阳虚之渐，当气虚逐渐加重出现明显阳虚时，畏寒肢冷症状也逐渐加重，而且出现颜面和肢体浮肿。气属阳，有时称阳气，阳虚为气虚之极。畏寒浮肿是气的温煦功能和气化功能严重减退，即气虚之极所致。

4.3 正气亏虚，胎元不固

HT好发于育龄期女性，妊娠期HT患者的胎盘对TPOAb或TGAb反应性增高，或抗体直接损害胎盘，以及甲状腺功能的改变，易导致流产或习惯性流产、早产、死胎等不良妊娠结局，或后代的智力和神经系统的发育异常[7]。滑胎、小產等属中医气虚下元固摄失职所致，即正气亏虚，胎元不固。另外气的激发和推动作用减退可导致胚胎及小儿的生长发育异常。

总之，气虚是本病最基本的病理变化之一。一般是气的多种生理功能改变相兼致病，如桥本甲减伴甲状腺结节，涉及气的推动、温煦、气化等基本生理功能减退，还涉及脏腑气虚、阳虚，如脾肾气虚、脾肾阳虚等，临证时需要结合具体病情综合考虑。

5 中医治疗HT研究进展

HT导致的甲状腺功能改变一般用西药治疗，因为甲亢和甲减西药治疗效果理想。HT导致的甲状腺组织结构改变一般用中医药治疗，如甲状腺肿大和甲状腺结节。甲状腺功能正常，仍然存在诸多的临床症状的患者，应用中医药治疗除改善中医证候外，还可改善患者自身免疫状态阻止疾病的进一步发展。

由于一般认为本病的病因主要是情志内伤，所以临床上以肝为主，涉及脾肾的辨治研究较多。如钟欣婵等[8]应用疏肝清热方治疗HT的观察、胡国庆等[9]应用疏肝散结方治疗HT的分析、董玥等[10]应用疏肝健脾法、陈思兰等[11]应用补肾健脾疏肝方治疗HT的研究等。从肝辨治较多的原因可能是患者存在肝郁气滞的症状，另一种原因可能是“瘿者由忧恚气结所生”，即病因为情志内伤。

中医辨证论治要慎察病因，谨守病机，才能有显著疗效。HT作为具有遗传易感的自身免疫性疾病，其病因应与胎传因素有关，即先天元气不足是其主要病因，而并非情志内伤，情志方面的改变只是其伴随症状。HT患者具有不同程度的气虚表现。无论处于任何阶段，可以说从胚胎开始到最终的甲减，都与气虚密切相关；无论是甲状腺组织结构还是甲状腺功能的改变，以及影响女性的生殖健康等，均可用气的生理功能减退来阐明其发生发展变化的机制。所以HT从气虚辨治较为妥当。

笔者在前期的研究工作中，提出HT的中医治疗策略除对症处理缓解临床症状以外，最主要的是控制病情的进展，如改善患者自身免疫状态、消除甲状腺肿大和缩小结节预防恶变等[12]。同时开展益气化瘀法在自身免疫性甲状腺疾病中的应用研究[13]。本课题组从气虚辨治甲状腺功能正常的HT，应用黄芪、党参、白术等为主的益气化瘀方治疗，能显著降低患者的TPOAb、TGAb水平，改善患者自身免疫状态[14]；对HT伴甲状腺结节的患者应用益气化瘀法治疗，甲状腺结节明显缩小[15]。现代药理研究黄芪、党参、白术等补气类药物均具有调节免疫功能及抗肿瘤的作用[16]，对于HT从气虚辨治，应用补气类药物治疗，临床证实除改善中医证候外，还可改善患者自身免疫状态阻止疾病的进一步发展。

现代医家对HT从气虚辨治也有精辟的阐述。全国名中医、湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人陈如泉教授认为气虚血瘀是HT最基本的证型之一[17]。上海名老中医夏少农教授认为HT的关键病机是正气亏虚，其消瘿扶正方临床疗效显著[18]。冯建华教授认为本病发病多因正气亏虚，属正虚邪实，其扶正化瘿汤以益气扶正为主[19]。还有学者从体质学研究和病性类证素分析，发现HT患者主要是气虚。湖北省陈氏瘿病学术流派主要传承人、辽宁省中西医结合学会内分泌专业委员会主任委员高天舒教授通过对HT患者的体质学研究发现气虚质是甲状腺功能正常HT的最常见体质类型[20]；张敏等[21]通过对上海200例HT患者的临床症状、体征进行分析，发现>70%的患者病性类证素是气虚、血瘀，得出HT的主要病理因素是气虚、血瘀的结论。

总之，本病的病因为元气不足，即气虚。由于正气亏虚，血液推动无力，血行不畅，停而为瘀。气虚导致津液的运行失常，或脾虚失运，聚湿成痰；或肾失气化，气不化津则津聚成痰。正气虚弱温运无力，加之痰瘀内阻，导致气机郁滞。由气、痰、瘀单独或相兼为患，壅结颈前而为瘿病，病机关键为气虚、痰凝、血瘀。

[参考文献]

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[4] 陈志敏，邵迎新. 桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展[J].中国医药导报，2011，8（8）：9-11.

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[8] 钟欣婵，郑敏，张强，等.疏肝清热方治疗桥本甲状腺炎患者40例临床观察[J].中医杂志，2016，57（2）：145-148.

[9] 胡国庆，陈筑红.疏肝散结方治疗初发甲状腺功能正常桥本甲状腺炎疗效分析[J].中国药业，2015，24（21）：105-107.

[10] 董玥，王秀民，赵磊，等.疏肝健脾法配合优甲乐治疗桥本甲状腺炎的研究[J].现代中西医结合杂志，2016，25（24）： 2639-2641.