王旭教授中医药治疗桥本甲状腺炎的用药总结

赵澜

摘要：王旭教授在长期应用中医药理论治疗内分泌代谢性疾病中积累了丰富的经验.尤其在治疗桥本甲状腺炎方面取得了良好疗效，有独到见解，现特将经验总结如下，并附验案举隅。

关键词：桥本甲状腺炎；中医药；王旭

王旭教授为南京中医药大学博士生导师，主任医师，从医三十载，长期从事内分泌代谢疾病的中西医治疗研究，笔者有幸从师学习，结合自身体会将经验总结如下。

桥本甲状腺炎（HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）属于自身免疫性甲状腺病，是最常见的器官特异性自身免疫性疾病之一。目前现代医学公认的治疗HT的方法为甲状腺激素替代，但这种方法不能从病因解决问题，患者需多次复查甲状腺功能调整服药剂量，而且常需终生服药，给患者带来较大的痛苦及心理负担。因此近年来采用中医药辅助治疗HT的患者越来越多，临床也取得了较好的疗效。祖国医学无本病病名记载，根据其甲状腺肿大等特点可将其归为“瘿瘤”、“气瘿”、“肉瘿”、“瘿瘤”等，后期如出现甲状腺功能减退时可归为中医“虚劳”、“浮肿”等范畴。本文就王旭教授运用中医药治疗HT的用药经验行荟萃分析。

1.病因病机

中医认为本病病因是先天禀赋不足，肾气亏虚或后天调养不当，或因感受外邪等，为本虚标实，其发病以脾肾阳虚及气血两亏为本，而局部以气滞、痰浊、瘀血凝滞于颈前发为瘿瘤为标。治疗也大多从扶正消瘿、化痰软坚着手。王旭教授从证素人手辨证论治本病，结合辨病，认为本病病位证素可涉及肝脾心肾，病变初期以心肝为主，病变后期多累及脾肾；病性证素虚实夹杂，实者可见气滞、痰浊、血瘀，虚者可见阴虚、气虚、阳虚，初期多以阴虚内热为主，后期阴损及阳，阳气受损，可见阴阳两虚。

2.辨病结合辨证论治

2.1桥本伴甲状腺肿大 桥本患者常伴甲状腺肿大，颈部堵塞感，临床常用药串为夏枯草、银花、连翘、皂角刺、浙贝母、薏苡仁、桔梗疏肝理气、消痈散结。因桥本患者多表现为甲状腺弥漫性肿大，质地较韧。故此药串也常作为桥本甲状腺炎的基础药串。临床可根据患者体质及病情随症加减。

2.2橋本合并甲亢 桥本合并甲亢者常见于桥本初期甲状腺滤泡上皮破坏，甲状腺素漏入血循环引起甲状腺毒症。常见证型有肝郁气滞、心肝火旺、气阴亏虚，临床常表现为心慌手抖，怕热多汗，多食易饥，体重下降等，基础药串肝郁气滞者，常胸闷不舒，善太息，病情常随情绪波动，舌淡红苔薄白，脉弦，加用药串柴胡、枳壳、香附；心肝火旺者兼见面部烘热，口干口苦，心动过速，急躁易怒，心烦不寐，舌边尖红苔薄黄，脉弦数，加用药串黄芩、丹皮、知母、茯苓、麦冬；心肝阴虚者常见自汗盗汗，心悸不宁，五心烦热，倦怠乏力，舌红少苔，脉细数，加用药串党参、麦冬、五味子、紫丹参、白芍、生地、玄参；肾阴亏虚者常见五心烦热、腰酸腿软、舌体偏小舌质红苔薄白，脉细，加用药串女贞子、墨旱莲、熟地黄、淮山药、山萸肉、枸杞子。

2.3桥本合并甲减 桥本合并甲减者多见于桥本后期甲状腺腺体被破坏引起功能低下，临床表现为倦怠乏力、面色苍白、肢体浮肿、体重增加。常见脾肾阳虚型、气血亏虚型。脾肾阳虚型临床表现为、腹泻便溏、腰酸怕冷，舌淡红或淡黯，苔薄白或滑，脉弱。常用药串黄芪、党参、白术、茯苓、菟丝子、淮山药、仙灵脾。气血亏虚型，表现为面色萎黄，倦怠懒言，心慌时作，唇甲色淡，舌淡红苔薄白脉细弱，加用炙甘草、当归、熟地黄、白芍、党参、黄芪、白术。

3.验案举隅

案1：患者张某，有桥本氏甲状腺炎病史。6个月前，患者逐渐出现纳少，腹胀，畏寒肢冷，性欲减退，外院查甲状腺功能：m 2.8 pg/ml；FT4 12.17 ng/dl；TSH 12 mIU/L，TMAb256 IU/L，TGAb 343 IU/L，TRAb阴性。甲状腺B超示：甲状腺弥漫性病变，左侧甲状腺56 mmx16 mmx12 mm，右侧甲状腺大小54 mmx16 mmx13 mm。诊断为桥本合并甲状腺功能减退症，给以优甲乐25 ug/d，晨服，替代治疗，但患者服药后出现心悸心慌，夜寐不安，不定时的兴奋，多汗，不能坚持治疗，乃入我科治疗，症见神疲乏力，气短懒言，食少纳呆，腹胀腹泻，畏寒怕冷，眉毛稀疏，诉颈部阻塞感，舌淡紫，苔薄白，脉沉细缓。查体：心率72次/min，甲状腺Ⅱ°肿大，质韧，无压痛。辨证当属脾肾亏虚，治以温肾健脾，消肿散结。处方：夏枯草10 g，银花10 g，连翘10 g，皂角刺6 g，浙贝母10 g，炒苡仁20 g，黄芪10 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，菟丝子10g，淮山药10 g，桔梗4 g。2 w后复诊，颈部阻塞感消失，神疲乏力好转，随症续服3月复查甲状腺功能：FT3 2.6 pg/ml；FT41.06 ng/dl；TSH 5.6 mlU/L，TMAb 85 IU/L，TGAb 90 IU/L。患者畏寒怕冷消失，精神转佳，食纳正常，继续巩固治疗3个月，抗体恢复阴性。

案2：患者李某，24岁，女性，有桥本甲状腺炎病史。2个月前患者出现腹泻便溏、腰酸背冷，易疲劳，食欲不振，乏力明显，体重增加3 kg，腹泻便溏，遂来我院就诊。查甲公FIB2.31 pg/ml，FF4 0.34 ng/dl，TSH>100 mIU/ml，甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性肿大。诊断为：桥本氏甲状腺炎。刻下：乏力易倦，怕冷，面肢浮肿，纳少，寐安，小便清长，大便稀溏。查体：心率68次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，甲状腺1度，质韧，无压痛。辨证属脾肾阳虚，治以健脾益肾，软坚散结。处方：炙黄芪20 g，党参10 g，炒白术15 g，茯苓15 g，菟丝子10g，淮山药15 g，仙灵脾15 g，皂角刺10 g，浙贝母10 g，桔梗4g。2 w后复诊，患者诉乏力怕冷好转，大便成形，原方基础加炒谷麦芽各15 g，焦楂曲各10 g。2 w后患者乏力困倦尽除，纳可寐安，二便正常，继服1个月，巩固治疗。

4.讨论

桥本甲状腺炎在中医上属于“瘿”之范畴，《诸病源侯论》日：“瘿者，由忧患气结所至”。由此可见桥本甲状腺炎的发生与情志密切相关，长期忧思郁怒，影响肝之疏泄而致痰凝气滞，化火伤阴可表现为亢奋之象；痰湿阻滞可表现为迟缓粘腻之象，中医治疗辨其根本立方处药后，再着加理气化痰祛湿之品，效果尤佳。