中医对登革热的研究进展

2016-01-30陈腾飞刘清泉首都医科大学附属北京中医医院北京100010中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室北京100010

中国中医急症 2016年7期

关键词：卫气登革热医家

陈腾飞刘清泉△（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京100010）

·综述·

中医对登革热的研究进展

陈腾飞1，2刘清泉1，2△
（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京100010；2.中医感染性疾病基础研究北京市重点实验室，北京100010）

中医参与登革热治疗研究历史悠久，笔者对相关文献进行了分析研究，从登革热的病名、病机演变、分期分型、治则治法、方药选用、护理、科研现状7个方面总结了登革热的研究成果，并对研究中存在的一些问题进行了简单探讨。

中医登革热温病研究进展

登革热的发现已有二百余年历史，我国于1873年在福建厦门首次发生登革热流行［1］。此后登革热每隔数年即在我国东南沿海地区暴发流行一次。2013年广州、西双版纳两地曾有登革热暴发流行，2014年再次出现登革热暴发流行，此与以往的发病间隔规律不同，而且发患者数达到了近十余年来的最高峰［2］。目前西医学对于本病至今仍无特效疗法［3］，而中医学在我国已有几千年历史，历史上历次瘟疫的流行都有中医药参与救治，故笔者搜集中医药治疗登革热相关报道汇总分析如下。

1　登革热的中医病名

登革热在清代以前中医文献中无相对应的中医病名，多数医家认为其属中医温病学中的“瘟疫”范畴；何炎燊认为本病属疫病范畴，而未明确说明属温病学中之“瘟疫”，何氏云“按伤寒、温病治法皆效”［4］；对于个别散发于秋季者，彭胜权认为可称为“伏暑秋发”［5］。

对于本病更具体的病名，有的医家根据临床症状特点将之归为“疫疹”［6-7］；部分医家根据发病季节和证候特征，分属于“暑热疫”“湿热疫”“暑湿夹疠”“伏暑”等［4，8-9］。当疫邪和湿热相互交织于中焦，热邪迫胆汁外溢肌肤而黄疸，则可称为肝瘟［10］。徐家明认为中医学未提及此病名，而温病学专著中有“暑湿”“暑温”“暑疫”以及“疫疹”的论述，可能在一定程度是也包括登革热在内［11］。还有医家将本病归为温病范畴，未谈及其是否属于瘟疫［12］，兹不详述。对于登革热之中医病名，归属“疫病”已可达成共识，若将疫病再分温疫、寒疫，登革热的归属似乎归为温疫者多。进一步定病名，根据病症定为“疫疹”者，更为医界所接收。但笔者认为，登革热作为时时可能出现暴发流行的疾病，必须有一个准确的中医病名，而中医病名的设立一定要谨慎，因为病名会影响到临床医家的辨治思路，比如定位为“温疫”，可能对于《伤寒论》方在此病治疗中的意义会被极大地忽视。

2　登革热的病机演变

对于登革热的认识，诸多医家提到了疫毒致病，刘仕昌认为热毒壅盛、毒瘀交结为主要病机，瘀既是热毒的病理产物又能成为新的致病因子，从而会阻滞营卫气血的正常运行并导致发热，如果毒瘀再进一步深入阻于经络血脉，会使血溢脉外窜达肌肤而致皮疹及种种出血［9］。一些医家参考了现代医学知识，认为登革热病机特点为疫毒内侵，毒邪内盛而致发热，热又与毒邪互结，耗气伤津迫血妄行，从而出现心、肝、肾、脑、胃肠等脏腑功能失常或实质损害［7，13］。

对于登革热传变规律与传统卫气营血传变的关系不能达成共识。一些医家认为登革热的病变发展一般是遵循温病学中的卫气营血4个阶段来传变的［10-11，14］。一些医家认为本病虽有卫气营血传变的规律可循，但发病急、传变快，初起病在卫分，见恶寒发热，很快就出现热毒炽盛，深入营血，损伤血络，出现斑疹，或者发病之始［8，15］，即卫、气、营、血症兼见。有的医家明确提出本病不按卫气营血传变，如何养中等认为本病的传变具有快速性和跳跃性，卫分时间短，气分之后热退而入血分，有热退病进之势［16］；何炎燊认为其所治疗的1985年东莞地区之登革热不按卫气营血传变，亦不属于伏邪由里出表［4］。

此外，尚有根据登革热的不同证型而有不同传变规律之论述，如彭胜权认为归属湿热疫的应是，感受的湿热疫毒从口鼻肌腠入侵人体，伏藏于半表半里的膜原之间；而属于暑燥疫的则是由暑燥疫毒引起，暑燥疫毒邪气从口鼻肌肤侵袭肺胃，而病势则可充斥机体内外［5］。刘仕昌认为可以按卫气营血传变也可以出现表里九传［9］。

3　登革热的分期分型

按登革热病程进展分期的，黄穆成氏分成了四期和二症，四期分别是发热、出血、休克、恢复四期（笔者按：出血期和休克期可合为中期），二症为多尿症、少尿症（笔者按：少尿症、多尿症是便于把握各期方药选用的一个经验指标，而非分期）［6］。根据中医理论来分证型的，彭胜权［5］、梅广源［17］、林德生［18］分湿热和暑热二型，每型各分轻重。刘仕昌分为卫气同病、气分热盛、气血两燔、毒犯心脑、瘀毒交结、余邪未清［9］。何世东分型为卫气同病、气分热盛、湿热留连、气血两燔、内陷心包、瘥后调理［12］。2006年初秋季节广州中医药大学第二附属医院急诊科共收治登革热患者31例，张国雄等根据中医证候标准分析发现，卫气同病70.97%、邪遏膜原22.58%、气血或气营两燔6.45%［6］。按登革热病程分期与中医证候分型结合的，何炎燊分初、中、末3期，每期之下根据不同临床表现随证施治，共计10个证型［4］；徐家明分为初期、中期、极期、后期，每期又分证型，共计5型［11］。韩凡、张忠德等对2013年广州地区257例登革热患者分析认为，证型以气分热盛兼有营血分证为主，且多夹湿［19］。刘南等对2014年本院急诊病房所收治的210例登革热病例分析认为，登革热可归属“湿热疫”的范畴，证型以卫气同病和湿热阻遏为主［20］。

笔者通过对以上文献分析发现，根据登革热病程分期时，此病分初、中、末3期，可以达成共识；根据中医证候分型时，卫气同病、气血两燔、气阴两伤、邪陷心包（笔者按：只在极少数重症患者中出现）、湿热留连（笔者按：重则叫邪伏膜原）是可以达成共识的。笔者认为，对疾病分期的优势在于方便宏观把握疾病变化，其劣势在于不能直接指导中医处方用药；对疾病按中医证候分型可以直接指导中药使用，但在反映病程变化上不如分期那样直接明了，常易出现混乱，所以二者应结合起来。

4　登革热的治则治法

刘仕昌认为登革热不论是湿热疫还是暑燥疫，总以清解疫毒为治疗原则［9］。何养中等认为治疗此病以清热解毒为主，但单用此不能减少和防止出血的可能，须早用重用凉血化瘀之药以安未受邪之地［16］。一些医家认为本病传变迅速，宜“先安未受邪之地”，如气分证候突出时就应考虑邪热有深入营分的趋势，用药当兼顾清营泄热［6，8］；当营分证候很明显时就当考虑邪热有深入血分的趋势，治疗要兼顾凉血散血，这样就会对控制病情发展，防止进一步出现邪毒内陷有重要意义。何世东认为，本病初起即见卫气同病，旋即卫分证候消失，故治疗时勿拘于“在卫汗之可也”，应在解肌透表的同时加入大剂清热解毒祛湿之品，个别也可加入大黄等轻下祛邪［12］。超高热者应采取有力降温，防止热邪内陷，里络就闭，昏厥且痉。何炎燊、徐家明则未提及截断病势的治疗，多予分期分证型随证用方［4-11］。

笔者认为，不同医家的经验是来自于其临床观察与临床实践，各医家所处地区不同，遇到登革热流行之年份亦不同，病情轻重有很大差异，凡是过分强调某一种治法的，皆应还原到历史场景中去看，不可盲目照搬。

5　登革热的方药选用

登革热治疗的理法确立之后，方药差异自然不会太大，但目前的文献提示，不同年份不同地区医家的治疗经验不尽相同，这必然导致方药选用的多样性。

韩凡等整理统计治疗登革热方剂使用情况，发现出现频率最高的为银翘散、清瘟败毒饮、清气凉营汤、安宫牛黄丸。笔者认为，除了这些常用温病方剂，还有许多独特经验值得参考［15］。如登革热初期，何炎燊使用人参败毒散加石膏、葛根替代川芎［4］。登革热中期出现卫气同病时，何氏使用白虎桂枝汤［4］，出现湿热留连时，徐家明使用三仁汤［11］，出现邪伏膜原时，何炎燊、彭胜权使用达原饮［4-5］，出现腹痛时，何养中等使用四逆散加味［16］，出现下利时，何炎燊使用葛根芩连汤合白头翁汤［4］，出现热退复热，胸满干呕时，何炎燊使用柴胡温胆汤并且论述此处柴胡和解少阳之力非青蒿所能替代［4］。登革热末期，何氏刘氏皆随证使用五叶芦根汤、竹叶石膏汤、沙参麦门冬汤［4，9］，黄氏则使用参苓白术散、七味白术散、六味地黄汤［6］，徐氏使用王孟英《温热经纬》的清暑益气汤［11］。黄氏在休克期分阴阳而治，热盛阴脱用生脉饮合犀角地黄或白虎汤，亡阳四逆则用参附龙牡汤，但二者皆加入丹参、地龙等活血通络之品，是对中医络病理论的应用体现［6］。

除了汤剂的使用，中药针剂或口服液等使用方便的制剂也在登革热治疗中有所使用。何养中等使用紫地合剂及静滴丹参注射液［16］；张沛等使用了清瘟败毒饮加减合血必净注射液，治疗热入气分及气血两燔［7］。李剑萍等发现痰热清治疗登革热早期患者有良好效果且未出现明显副作用［21］。王和权等对复方丹参注射液进行了临床观察，发现除了无抗病毒及退热作用外，对其余症状的改善疗效广泛［22］。目前参麦注射液、生脉注射液、参附注射液、醒脑静、清开灵等针剂已在临床广泛使用，登革热重症出现脱证或邪陷心包时可以直接配合中药静滴。

6　登革热患者的护理

目前尚无抗登革热病毒药物，防蚊、灭蚊，隔离患者为有效预防和控制本病的措施。对于登革热患者应隔离并使用蚊帐，物理降温也是护理的主要项目。相比于西医学较为朴素的冰敷降温，以中医理论指导的护理，更有利于控制病情，减轻患者痛苦。

在降温的护理当面，梁雪芬认为，登革热患者护理上要注意热势过高时及时降温，但对于卫表之邪未尽者，降温时须注意使邪有出路，对于兼有湿邪时最好不用冰敷，以免冰伏留邪使湿热胶结难解，邪热炽盛时可用冰敷、酒精擦洗及冰盐水灌肠［23］。

在服药频次方面，可以根据病情调整。如黄穆成治一气血两燔者，用白虎汤合犀角地黄汤加味，予4剂采取昼夜频服，热象减后改为日服3次［6］；罗翌等用清气凉营汤治疗热入气分及气血两燔，采用日服2剂，分次频服［10］；刘仕昌于卫气同病及气分热盛时，采取每日服药2剂，上下午各1剂，热退疹消之后改为日服1剂［9］。

在饮食护理方面，黄穆成［6］在患者病势减退时建议清淡饮食并食用燕麦。笔者认为，若能根据中医理论指导患者恢复期的饮食，会加速康复。尤其在登革热的高发地区——东南沿海，人们素有煲汤饮食药膳的习俗，患者易于接受食疗调养。

7　登革热的中医科研现状

何养中等用登革清1号方（方药见上文）治疗气血两燔证，发现在退热、缩短血小板恢复时间方面效果优于对照组，对于补体C3的影响无统计学差异，何氏推测机理主要有4个环节：1）病原治疗；2）调节免疫以减轻变态反应；3）降低中枢神经介质PGE水平抑制产热；4）加快血流改善微循环增加散热［16］。罗翌等发现使用清气凉营汤具有很好的退热效果，首次退热时间为6.2 h，退热后不会出现明显的体温复升，而且大部分患者病毒血症症状如头痛、肌肉骨节酸痛等也能得到明显改善，对于DF患者PLT及WBC的恢复也有促进作用［14］。张沛等研究发现在缩短退热时间、缓解症状、提升白细胞、血小板计数，缓解肝脏损害等方面，中西医结合治疗的临床疗效均优于单纯西医治疗［7］。张爱民等用中药配合治疗登革热确诊病例并伴有肝功能异常者，发现根据中医卫气营血理论辨证组方治疗，能促进登革热并肝功能损害患者的肝功能复常，缩短卫气同病期、气血两燔期、余热未清期各期持续时间，进而缩短病程［10］。

8　中医药治疗登革热所面临的问题

中医参与登革热治疗至少有30年历史，治疗中取得了一定经验，但在中医界内尚未达成共识，更难以向外推广。2014年广东登革热流行，医界主力仍是西医的发热门诊，本病虽是自限性，但在西医无特效疗法的情况下，西医医师也很少建议患者就诊中医科服用中药，说明中医治疗本病还未得到西医界同道之认可。

中医对于本病也积极进行科研，就科研现状来看，中医的临床观察还是针对于气血两燔期的治疗观察，而对于卫分和卫气同病时，怎样阻断病情进展，没有更多研究，这是有悖于中医未病先防，既病防变理念的。而且在现代科研环境下，都是针对微观指标。笔者认为，应先做好中医的临床观察，梳理清楚登革热的规律，以便于更好地解决临床问题。比如怎么看待热退病进？出疹在中医视角下的病理生理意义是什么？解热镇痛药物的使用是否影响了预后？疹子的色质是否对病的预后有参考价值？在中医界内部达成一致意见之后，再去研究其之所以有效之微观机制，以便于进一步得到医学界的认可。

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