肝内胆管结石病治疗中Oddi括约肌功能的存废争议

林宇凤 综述 凌晓锋 审校

(北京大学第三医院普通外科，北京 100083)

·文献综述·

肝内胆管结石病治疗中Oddi括约肌功能的存废争议

林宇凤 综述 凌晓锋*审校

(北京大学第三医院普通外科，北京 100083)

在肝内胆管结石病的治疗中是否应该保留Oddi括约肌功能是我国胆道外科颇有争议的话题。对肝胆病灶进行清除的同时保留Oddi括约肌的手术方式得到广泛认同。胆肠吻合术医源性破坏了Oddi括约肌功能，导致术后反流性胆管炎及胆管癌发生的风险增加方面有许多争议。内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)作为微创治疗手段，在肝内胆管结石病治疗中的作用仍需进一步研究。

Oddi括约肌； 肝内胆管结石病； 胆肠吻合术； 内镜下乳头括约肌切开术

肝内胆管结石病是胆道外科的难题，之所以出现种种治疗方法，就是因为其病理变化复杂，治疗棘手，术后容易复发而没有彻底治愈的方法。20世纪90年代后，一些胆道外科医生在总结肝内胆管结石病治疗经验的基础上逐步认识到外科手术后发生的反流性胆管炎是导致治疗失败的原因之一[1]，主张治疗中要保护Oddi括约肌功能，避免医源性Oddi括约肌功能丧失。然而也有一些学者认为胆肠吻合术能够较好地实现通畅引流的目的。随着微创时代的到来，内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)不断被引入肝内胆管结石病的治疗，同样EST治疗肝内胆管结石病也存在很多争议。我们通过回顾文献，反映目前存在的争鸣，为今后继续研究提供有益的参考。

1 保留Oddi括约肌的手术方式的疗效得到大多数胆道外科医生的认可

保留Oddi括约肌的术式主要有肝部分切除，保留Oddi括约肌的肝门胆管狭窄成形、皮下盲襻埋置(Oddi’s sphincter-preserved cholangioplasty with hepatico-subcutaneous stoma, OSPCHS)，胆总管切开探查取石术。肝部分切除术能彻底清除结石，切除病变的胆管和肝组织，被认为是治疗肝内胆管结石病最有效的手段，多个研究[2～4]报道肝部分切除术治疗肝内胆管结石病的效果优良。OSPCHS主要用于肝胆管狭窄和肝内结石不能通过肝切除完全清除，且胆总管出口通畅者，通过肝门部狭窄胆管整形，矫正狭窄胆管，彻底解决上游的肝胆病变，同时因为保留Oddi括约肌，防止肠内容物反流入胆道，削弱术后胆管炎复发的诱因，从而降低复发率，皮下盲襻留置还可为结石复发预留胆道引流和取石通道，文献报道效果优良[5,6]。以上术式共同特点是通过对病肝切除、胆管狭窄矫正等解决上游病变的同时，均保持Oddi括约肌功能的完整性，其疗效得到大多数胆道外科医生的认可。胆总管切开探查取石+T管引流术通过胆道镜探查取石清除肝内外结石，T管引流达到通畅引流的目的，但此术式不能解决上游病变，术后易因残留肝内病灶而结石复发，较少单独应用于肝内胆管结石病的治疗，现在主要与其他术式联用，或用于急重症胆管炎和不能耐受大手术的患者。

2 废除Oddi括约肌的胆肠吻合术备受争议

胆肠吻合术作为胆道引流的手术，临床上也应用于肝内胆管结石病的治疗中。常用的胆肠吻合术有两种：胆总管十二指肠吻合术和胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆总管十二指肠吻合术后因常常导致反流性胆管炎复发而遭废弃，是胆道外科界的共识[7]。目前应用最广泛的胆肠吻合术为胆管空肠Roux-en-Y吻合术。既往认为肠内容物反流是造成术后胆管炎复发的原因，为减少肠内容物反流，许多研究者在胆管空肠Roux-en-Y吻合术的基础上进行改进，如间置空肠、附加人工抗反流装置、改良为不横断空肠的胆肠吻合术等[8]，虽然各中心报道效果良好，但因增加了手术难度和复杂性，难以得到广泛应用，临床上仍以标准胆管空肠Roux-en-Y吻合术为主。胆管空肠Roux-en-Y吻合术目前主要应用于：①肝内胆管结石无法通过肝脏部分切除或各种取石手段完全清除，肝内仍有残留结石，或预期术后结石易复发者；②高位胆管狭窄行切开整形后胆管壁存在缺损，需对胆管壁进行修补重建胆道者。期望肝内残留结石可通过胆肠吻合口排出，达到通畅引流的目的，而肠襻还可用以修补缺损的胆管壁，使胆管狭窄得以矫正。

各中心报道的胆肠吻合术后胆管炎复发率不一致，部分研究者认为胆肠吻合术用于治疗肝内胆管结石病疗效优良，吴金术[9]报道大口径胆肠内引流术1356例，1～18年随访优良率90%(优良标准不详)，周亚龙等[10]报道双侧肝胆管结石34例，胆肠吻合术后随访3年以上，优良率达94.1%(32/34)[优(症状消失，恢复正常生活)27例，良(偶有胆管炎症状)5例]，认为胆肠吻合术是实现胆汁引流通畅的重要技术手段，治疗肝内胆管结石病的效果肯定。然而，也有很多研究者持反对意见，认为胆肠吻合术废除了Oddi括约肌功能，术后疗效较保留Oddi括约肌功能的术式差。李绍强等[11]的研究显示肝切除+T管外引流组的术后胆管炎复发率[8.2%(5/61)]显著低于肝切除+胆肠吻合组[22.0%(13/59)，χ2=4.504，P=0.034]，提出胆肠吻合术并不能减少术后胆管炎发生率。田伏洲等[12]的研究显示皮下通道型胆囊肝胆管成形(subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with the use of gallbladder，STHG)组术后胆管炎复发率[5.4%(3/56)]显著低于皮下盲襻型肝胆管空肠吻合(subcutaneous blindloop cholangio-jejunostomy，SLCJ)组[21.7%(20/92),χ2=5.92，P<0.05]，2组的差异仅在于STHG术后保留了Oddi括约肌，防止胆肠反流的发生，而SLCJ废除了Oddi括约肌的正常生理功能，增加术后反流性胆管炎的机会。周孝思[1]对多个中心提供的手术资料进行回顾性分析，将不同的手术方法按照“Oddi括约肌功能是保留还是废除”以及“是否做了狭窄肝胆管成形”分为“废括+未成形”、“保括+未成形”、“废括+成形”和“保括+成形”4类，将“保括+成形”和“废括+成形”手术进行比较，结果显示前者的术后胆管炎复发率显著低于后者，从手术方法上看，两者均进行了胆管狭窄成形，差别仅在于是否保留Oddi括约肌，不难推测，术后胆管炎复发率的显著差别与Oddi括约肌的保留或废除有关。

胆肠吻合术的应用备受争议还在于其可能与胆管癌的发生有密切联系。Tocchi等[13]对1003例行胆肠吻合术(包括经十二指肠括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术)的患者进行长期随访(中位随访时间129.6月)，5.5%(55/1003)在随访中发现胆管癌，3种术式胆管癌发生率分别为5.7%(36/637)、7.6%(16/210)、1.9%(3/156)，显著高于人群胆管癌发生率(1/10万)。日本对肝内胆管结石病进行的全国调查和分析[14]显示，胆肠吻合术史和肝萎缩是胆管癌的危险因素，不推荐胆肠吻合术作为肝内胆管结石病的治疗方案，因为它可增加远期发展为胆管癌的危险。考虑胆肠吻合术后胆管癌的发生机制可能为：胆肠吻合术破坏了Oddi括约肌的屏障功能，肠内容物和胰液等可反流至胆道中，导致胆道反复感染，并促进成石，结石反复刺激胆道壁，引起胆管狭窄，胆汁淤积，胆道长期的慢性炎症反应可诱发胆管黏膜上皮不典型增生，最终有发生癌变的可能。

胆肠吻合术医源性废除了Oddi括约肌的生理功能，在肝内胆管结石病的治疗中存在争议。主张胆肠吻合术者[15]认为胆肠吻合术可使残留结石从胆肠吻合口排出，只要胆肠吻合口无狭窄，残余、复发结石就能通过吻合口无阻碍地进入肠襻、排出体外，能达到“矫正狭窄，通畅引流”的目的；同时指出部分患者的Oddi括约肌手术前己松弛或接受过EST手术切开括约肌，这些患者早就有胆肠反流，而某些患者的Oddi括约肌则因为多次自动排石后形成损伤性狭窄，结石排出时往住嵌顿于此，这些患者既然Oddi括约肌功能已经有障碍，为什么不可以行胆肠吻合术呢？还有人[16]认为，胆肠吻合术后即使存在肠内容物反流，如胆管无狭窄异物等梗阻因素，很快就能排空，很少再引起胆道感染，现在常用的胆管空肠Roux-en-Y吻合术如将引流襻适当加长、肠肠吻合口靠拢做成真正的Y形，即使有少量反流，也只反流到引流襻空肠的下段。因此主张胆肠吻合术固有一部分的不足，但目前仍不该淘汰。反对胆肠吻合术者认为，Oddi括约肌的正常生理功能在于在胆道与肠道之间形成机械屏障，防止肠内容物反流至胆道中，废除Oddi括约肌后，肠内容物可反流至胆道中，引起胆道反复感染。若肝内结石和胆管狭窄能通过肝脏切除、胆管狭窄整形、胆道取石等手段完全清除，为什么还要行胆肠吻合术，增加肠内容物反流造成的胆管炎风险呢？若肝内结石和胆管狭窄不能通过上述手段完全清除，此时附加胆肠吻合术并不能使残留结石顺利通过胆肠吻合口排到肠道中，反而因为反流的肠内容物进入狭窄的上游后，因梗阻处的活瓣作用使胆汁、肠液不易排出，肠液中的细菌繁殖可致严重胆管炎发作[17]。所以无论哪种情况均不能成为附加胆肠吻合术的理由。残留的肝内胆管结石和胆管狭窄可视为胆管炎复发的病理解剖基础，而肠内容物反流可视为胆管炎复发的诱因，肝内胆管结石病中尤其高位肝内胆管结石和胆管狭窄，在现有的外科技术达不到完全切净病变肝脏或矫正狭窄的情况下，退而求其次，消除肠内容反流这个胆管炎发作的诱因，以求能达到减低术后胆管炎复发的目的[1]。并且前文中提到，各型胆肠吻合术与胆管癌发生有关，这更加提醒我们要严格把握内引流术的指征，尤其在能够保留胆道生理通道与括约肌功能时，要努力保留有功能的Oddi括约肌，不要轻易行胆肠吻合术。

然而既往研究只是对“保括”和“废括”术后胆管炎复发率进行了简单的比较，肝内胆管结石病变复杂，不同患者肝内病变程度不同，且肝内胆管结石病的手术方式多样，不同术式在胆管狭窄矫正、病变肝脏切除、残留结石等处理上有差别。胆肠吻合术后胆管炎复发率升高，究竟该归咎于未完全清除的肝内病变，还是废除Oddi括约肌功能后引起的肠内容物反流？单因素分析很难得出正确的结论。韩国Hwang等[18]虽然进行了多因素分析，提出Oddi括约肌功能破坏并非肝内胆管结石病治疗后胆管炎复发的独立危险因素，但此研究将EST和胆肠吻合术同时定义为Oddi括约肌功能破坏，并未单独对胆肠吻合术进行分析。考虑未来的研究方向，不仅仅是单纯对某些术式术后胆管炎复发率进行对比，而是将患者的一般临床资料以及肝胆系统病变的性质和范围，以及包括胆肠吻合术在内的各种治疗手段同时进行分层纳入研究，进行多因素分析，可能会得出胆肠吻合术是否为术后胆管炎复发的独立危险因素的结论。

3 EST在肝内胆管结石病治疗中的作用值得探讨

除胆肠吻合术外，也不能忽视EST对Oddi括约肌功能的破坏。随着内镜技术的发展，EST不仅用于胆总管结石的治疗，也应用于肝内胆管结石的治疗，在日本甚至用于肝内胆管结石病的一线治疗方案[19]。EST取石有无须开腹、经自然腔道取石、无须全身麻醉、患者痛苦小等优点，但用于肝内胆管结石病的治疗仍存在较多争议，原因是结石下游的肝内胆管常有狭窄、成角，结石堆积嵌顿于肝门或狭窄胆管处，取石困难，常难以取净，肝内胆管狭窄也不能得到彻底解除，因而EST术后残石率高，术后结石及胆管炎复发率高。文献报道[20～23]EST术后结石清除率为57.1%～76%，显著低于肝切除手术治疗组。EST在治疗肝内胆管结石病中更让人关心的问题是EST也存在破坏Oddi括约肌功能、造成反流性胆管炎的可能。EST治疗肝内胆管结石病是否会增加术后胆管炎复发率？Tanaka等[24]报道EST治疗肝内胆管结石57例，只有21例取净结石，36例仍有残留结石，需进一步治疗，在平均114个月的随访中，残留结石的患者中10例发生并发症，包括7例胆管炎(2例死亡)，3例肝脓肿(1例死亡)，而无残留结石的患者无并发症，认为EST在肝内胆管结石病的治疗中具有两面性，应尽量取净结石，若不能取净，应在EST术后尽快以其他治疗方法取净结石，以避免胆管炎复发和肝脓肿的发生。Ling等[25]报道17例肝内胆管结石病EST术后的长期随访结果，EST治疗后反复发作性胆管炎和重症胆管炎的发生率与术前没有差别，强调应该保留Oddi括约肌功能，不轻易行EST术。Mandryka等[26]报道40例EST术后胆汁培养结果，均发现致病菌定植，多次EST术后及术后时间越长的患者致病菌种类越多，耐药性也更强，认为EST术后可造成胆汁中细菌繁殖，可能导致术后胆管炎复发和再次成石。

EST是否与胆管癌的发生有关目前仍有争议。Kalaitzis等[27]研究EST对胆道上皮细胞的影响，取既往有EST手术史患者的胆道黏膜上皮与EST术后即刻患者胆道黏膜上皮进行对比，结果显示既往有EST手术史的患者胆道黏膜上皮不典型增生的比例(32%)显著高于术后即刻患者(8%，P=0.034)，考虑EST可能与胆管黏膜上皮的不典型增生有关，是否与癌前病变有关目前尚无确定性结论。Peng等[28]在有胆管结石或胆管炎病史的人群中，将17 503例既往行EST或经内镜乳头括约肌气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)的患者与69 998例无EST或EPBD史的患者进行队列研究，结果显示有EST或EPBD史的患者术后发生胆管癌的相对危险度是对照组的4.41倍。Langerth等[29]对1113例因胆总管结石行EST与1062例行胆总管切开取石术的患者进行队列研究，中位随访时间>15年的随访结果表明，EST术后发生胆管癌较胆总管切开取石术风险并未升高(HR=1.5，95%CI0.4～5.9，P=0.587)。Oliveira-Cunha等[30]对多篇报道EST术后远期疗效的文献进行系统评价，虽然有部分文献报道EST术后胆管癌发生率增高，但系统评价显示并没有确切证据证实两者有因果关系。

目前对于EST是否可以用于肝内胆管结石病的治疗，不同学者持有不同的意见：①部分学者认为EST不能用于肝内胆管结石病的治疗。EST不能矫正胆管狭窄、清除病变肝脏，同时既往研究也表明EST术后残留结石率高，在上游病变无法彻底解决的基础上，EST还破坏了Oddi括约肌功能，造成抗反流屏障破坏，肠内容物反流至胆道中，因而可以预见，EST术后疗效差，胆管炎复发率高。而Ling等[25]的研究也表明，对EST术后患者进行长期随访，患者接受EST治疗后结石和胆管炎仍频繁复发，需要反复接受取石甚至改行手术治疗，既增加患者痛苦，也增加患者的经济负担，因而反对EST应用于肝内胆管结石病的治疗。②部分学者认为，EST并不会完全切开Oddi括约肌，Takezawa等[31]的研究表明EST术后长期测定Oddi括约肌功能没有完全破坏，认为EST术后Oddi括约肌部分功能仍能保留，抗反流屏障并没有完全破坏，并不会增加反流性胆管炎的发生率，EST无须全身麻醉，创伤小，建议可用于肝内胆管结石病的一线治疗，治疗失败后可再考虑行手术治疗。③还有部分学者认为，尽管EST存在破坏Oddi括约肌功能、结石残留率高等缺点，有增加术后远期胆管炎复发率的可能，不建议作为肝内胆管结石病的主要或决定性治疗，但EST创伤小，对重症胆管炎、全身情况不适宜行手术治疗的患者，可在术前行EST，以解除胆道梗阻，引流胆道，改善肝功能，控制胆道感染，同时术中造影可确定肝内胆管结石情况，待患者全身情况改善、完善术前准备后，再行手术治疗[32]；对术后残留结石或结石复发的患者，还可应用EST取出结石，因可经自然腔道进行，免去再次手术治疗的痛苦[33]。因此，尽管EST存在缺点，仍可根据具体情况应用于肝内胆管结石病的辅助治疗中。EST在肝内胆管结石病的治疗中是绝对禁忌，还是可以作为主要治疗手段，还是可以作为辅助治疗方法，需要今后多中心的研究及长期随访结果证实。

4 小结

肝内胆管结石病的治疗中是否应该保留Oddi括约肌仍存在争议，胆肠吻合术破坏Oddi括约肌功能，是否会增加术后胆管炎复发率和胆管癌的发生率，仍需要进行多中心研究、长期随访和多因素分析。EST作为治疗手段在肝内胆管结石病的治疗中有创伤小的优点，但是其在肝内胆管结石病治疗中的作用仍需商榷。

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(修回日期：2016-06-19)

(责任编辑：王惠群)

Controversy on the Oddi Sphincter Function in the Treatment of Hepatolithiasis: Preservation Versus Deprivation

LinYufeng,LingXiaofeng.

DepartmentofGeneralSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

LingXiaofeng,E-mail:xiaofengling2005@126.com

Oddi sphincter; Hepatolithiasis; Biliary-enterostomy; Endoscopic sphincterotomy

*通讯作者，E-mail：xiaofengling2005@126.com

A

1009-6604(2016)10-0931-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.017

2016-05-17)

【Summary】 The controversy remains on whether the Oddi sphincter function should be preserved or deprived in the treatment of hepatolithiasis. The surgical approaches achieving both hepatobiliary lesions clearance and Oddi sphincter preservation have been widely accepted. The biliary-enterostomy is suspected to increase the risk of reflux cholangitis and cholangiocarcinoma due to iatrogenic Oddi sphincter deprivation. Endoscopic sphincterotomy (EST) as a minimally invasive method still needs further research to determine its role in hepatolithiasis management.