达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌手术中的应用*
2016-01-29综述孟元光审校
王 楠 综述 孟元光 审校
(解放军总医院妇产科，北京 100853)
·文献综述·
达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌手术中的应用*
王 楠 综述 孟元光**审校
(解放军总医院妇产科，北京 100853)
子宫内膜癌的治疗原则以外科手术为主。达芬奇机器人手术作为一种微创手术，在过去10年的发展中技术日臻成熟，在妇科肿瘤微创手术领域正扮演越来越重要的角色。相比传统腹腔镜手术，达芬奇机器人手术系统的主要优势有：改进的三维立体术野，机械腕提高了手术灵巧度，震颤过滤系统提高了操作精准度。这些技术上的改进可以帮助妇科肿瘤医生为病情更加复杂的患者完成高难手术，尤其对于子宫内膜癌合并重度肥胖者。本文总结达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌治疗中的应用进展，与开腹手术和传统腹腔镜手术进行对比，有关新型机器人手术系统、创新、适用人群和学习曲线方面的内容也有涉及。
子宫内膜癌； 机器人手术； 子宫内膜癌分期手术； 淋巴结切除； 学习曲线
子宫内膜癌是女性生殖系统最常见的三大恶性肿瘤之一，约占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%[1]，治疗原则以外科手术为主。近年来，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌逐渐取代开腹手术成为子宫内膜癌分期术的标准术式。研究结果表明，腹腔镜手术的术中出血量、手术时间、并发症发生率及平均住院时间优于开腹手术，而两者有相似的术后总生存率[2]。达芬奇机器人手术系统2005年获得美国食品药品监督管理局批准用于妇科手术。机器人手术继承了腹腔镜手术创伤小、恢复快等优点，并克服了其学习曲线陡峭、难以掌握等劣势，在国外已广泛开展，但在国内的应用仍比较有限。目前机器人手术的发展趋势类似于腹腔镜技术应用于子宫内膜癌手术治疗发展的早期。本文对目前机器人手术治疗子宫内膜癌的应用研究作一综述。
1 机器人手术治疗子宫内膜癌的概况
机器人手术系统以腹腔镜为基础，以机器人操作系统为平台，2014年Sinno等[3]报道美国有2100余台机器人手术系统应用于临床。机器人手术系统在获得妇科肿瘤手术的应用许可后，有24%的子宫内膜癌手术是由机器人手术完成的，未来机器人手术的使用率会继续增加[4]。2014年美国有超过5万例诊断为子宫内膜癌，而子宫内膜癌也是机器人手术平台应用最多的妇科恶性肿瘤[5]。Sfakianos等[6]2010年发表的一项调查显示，95%的妇科肿瘤医生拥有机器人手术系统，其中95%的人受过相关培训，74%具备机器人手术行盆腔淋巴结切除术的能力，44%具备行广泛子宫切除术的能力。传统腹腔镜手术有诸多限制，如缺乏术野景深，二维成像，镜头的不稳定性，移动范围受限和学习曲线陡峭等。相比之下，机器人手术系统在技术上突破了这些限制，其优势在于：①三维立体视野成像技术使术野更加清晰、真实；②机械腕关节多方向的操作扩大了手术范围，可以到达腹腔镜无法触及的“死角”，同时减少机械臂移动的次数，极大的增进了灵巧性；③震颤过滤系统可以减少误操作，提高了手术操作的精度和准度。
子宫内膜癌的发生与多种因素有关，如肥胖、高龄、糖尿病、高血压、激素治疗、生殖内分泌失调以及肿瘤复发等，因此子宫内膜癌病人具有多样性特征。患者的个体性差异使得包括机器人手术在内的多种手术方式应用于其中成为可能，而围手术期指标、术后恢复时间和并发症发生率是重要的参考因素。例如，对于外科手术，年龄不应该作为一项独立的手术禁忌证予以单独考虑，要结合患者的基本情况、合并疾病、手术耐受能力以及术后并发症的可能发生率共同考虑[7]。老年患者合并高血压、心血管疾病以及肺部疾病的可能性更高，合并肥胖和糖尿病的患者围手术期深静脉血栓和手术切口感染等并发症发生的风险增加。正因如此，此类患者更适于微创手术(minimally invasive surgery，MIS)的治疗，特别是机器人手术，其优势尤其适用于传统腹腔镜手术困难的子宫内膜癌合并病态肥胖患者，复杂的手术同样适用。
机器人子宫内膜癌分期手术的重点和难点是盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除。子宫内膜癌患者的盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移对于诊断(分期)、治疗和判断预后非常重要，有腹主动脉旁淋巴结转移者需要扩大放疗的范围至下腹部，以保证覆盖病灶范围，根据病情需要可以行调强放疗以增强治疗效果。多篇文献也报道腹主动脉旁淋巴结切除的重要性[8]。Diaz-Feijoo等[9]比较连续100例机器人手术和传统腹腔镜行淋巴结切除术的资料，结果显示机器人手术中位淋巴结切除数目较传统腹腔镜多[17(10～31)个vs. 14(4～62)个，P<0.05]，出血量更少[20(5～350)ml vs.90(10～260)ml，P<0.05]，手术时间、住院时间和并发症发生率2组无明显差异。在众多报道中，机器人手术组较传统腹腔镜手术及开腹手术组淋巴结切除个数均较多或至少相似[10]。
2 机器人手术治疗子宫内膜癌合并肥胖
肥胖是发生子宫内膜癌的危险因素之一，超过75%的子宫内膜癌患者合并肥胖[11]。在传统腹腔镜手术中，肥胖患者带来很多技术挑战，在摆体位、建立气腹、暴露术野等方面都存在不同程度困难[12]。重度肥胖患者在进行腹部穿刺建立气腹过程中受限于穿刺针的长度会遇到困难，腹壁过厚也是导致腹腔镜手术无法精准操作的原因；重度肥胖患者术中暴露术野时也会遇到困难，尤其进行腹主动脉旁淋巴结切除过程中，腹腔镜器械无法在有限的空间进行逆向操作，造成很多难触及的“死角”，无法完成满意的子宫内膜癌分期术；另外，肥胖患者进行开腹手术也会增加风险，如术后切口感染，筋膜裂开，术后恢复时间延长，并且增加潜在的危及生命的静脉血栓风险[13]。正因如此，很多文献都在讨论子宫内膜癌合并肥胖和重度肥胖患者的标准手术方式。Seamon等[14]比较开腹手术(191例)和机器人手术(109例)对于合并肥胖的子宫内膜癌患者的手术资料，BMI>35的患者占研究人群的70%，切口并发症发生率分别为17%和2%(P=0.002)，总并发症发生率为27%和11%(P=0.003)，2项结果机器人手术组明显占优，而盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除数目2组无明显差异(P>0.05)。
3 学习曲线
对于外科手术的学习和训练，学习曲线是评价手术技能熟练性和操作有效性的重要指标之一[15]。Seamon等[16]比较122位行机器人子宫内膜癌分期手术的外科医生(有腹腔镜手术基础)和122位行腹腔镜子宫内膜癌分期手术的外科医生的手术资料，描绘各自的学习曲线。结果显示在机器人手术组中24例后曲线达到稳定(平台期)，而腹腔镜手术组为机器人手术组的2倍。另一项机器人子宫内膜癌手术学习曲线的研究[17]是关于机器人子宫切除术和淋巴结切除术的，结果显示，20例之后学习曲线趋于平缓。机器人手术的学习曲线较腹腔镜手术更加平缓，且达到平台期所需病例数更少，能够使更多的子宫内膜癌病人受益，这不仅与机器人手术系统术野、操作性更好有关，也与术者的腹腔镜手术基础有关。传统腹腔镜基本功和操作经验在学习机器人手术过程中是必不可少的。
4 未来发展方向——单孔机器人手术
单孔腹腔镜手术相对传统腹腔镜手术可以减少因穿刺孔引起的手术并发症，如上腹壁动脉损伤、穿刺孔感染、腹壁穿刺孔疝形成和腹腔脏器损伤等[18]。脐部的2 cm切口在愈合后几乎不留瘢痕，这对于要求美观的女性患者非常适合，并且此切口也足够取出大部分手术标本[19]。Vizza等[20]报道17例早期子宫内膜癌患者接受单孔机器人手术，其中1例因盆腔转移转用腹腔镜完成手术。尽管术中通过阴式手术关闭阴道残端且术中未行淋巴结切除术，此研究初步显示单孔机器人手术行子宫切除术治疗子宫内膜癌的可行性。同一个研究小组随后比较了机器人单孔腹腔镜手术和传统单孔腹腔镜手术的效果，结果显示机器人单孔腹腔镜手术的打孔时间长于腹腔镜单孔腹腔镜手术(中位数8 vs. 2 min，P=0.0001)，术中出血量比后者多(75 vs. 30 ml，P=0.005)，2组手术时间和标本取出时间都相似，都未进行盆腔淋巴结切除。其适用性、有效性、安全性等指标需要进一步研究验证[21]。
5 第四代达芬奇机器人手术系统
第四代达芬奇机器人手术系统的主要特点是允许四个象限外科手术。有更先进的光学系统，镜头具有可伸缩性及旋转性，节省了机械臂移动范围；有更轻巧的机械臂，安装更简单，配合更广的操作可及范围，机械臂之间的碰撞和矛盾更少；有先进的激光引导系统，在安装机械臂过程中可安装至最佳位置。同时，新镜头具有自动对焦功能，不需要校准和调节白平衡，并且能够装在任意一个机械臂(穿刺孔)上。理论上讲，这种允许四象限操作的新型机器人手术系统可以帮助妇科肿瘤医生更容易地完成腹主动脉旁淋巴结切除、大网膜切除等上腹部手术和更加复杂的妇科恶性肿瘤手术。
综上所述，达芬奇机器人手术系统在子宫内膜癌治疗方面的应用已经得到普遍认可。但机器人手术更广泛地应用于临床还有很多方面需要改进：高昂的费用仍然是其最大限制，术后长期随访资料也有待进一步完善。未来改进方向是减少手术中一次性耗材，增进外科医生操作技术，以降低手术成本；同时需要更长时间的随访和更多的病例资料来评估机器人手术治疗子宫内膜癌的效果。
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(修回日期：2016-06-01)
(责任编辑：王惠群)
Clinical Application of the da Vinci Robotic Surgical System for Endometrial Carcinoma
WangNan,MengYuanguang.
DepartmentofObstetricsandGynecology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China
MengYuanguang,E-mail:meng6512@vip.sina.com
Endometrial carcinoma; Robot surgery; Staging surgery for endometrial carcinoma; Lymphadenectomy; Learning curve
国家自然科学基金(81272867)
**通讯作者，E-mail：meng6512@vip.sina.com
A
1009-6604(2016)10-0936-04
10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.018
2016-03-16)
【Summary】 Endometrial carcinoma is one of the most common malignant tumors in female reproductive system. The treatment is given priority to with surgery. As a kind of minimally invasive surgery, the da Vinci robot surgical technique has become more and more mature in the past ten years and played an increasingly important role in gynecological oncology. As compared with the traditional laparoscopic surgery, the main advantages of the da Vinci robotic surgery system are as follows: improved three-dimensional surgical field, improved operation dexterity by mechanical wrist, and improved accuracy of operation by tremor filtering system. These innovations can help gynecological oncologists complete difficult surgery, especially for patients diagnosed of endometrial cancer with severe obesity. This article summarized the application of the da Vinci robotic surgery system in the treatment of endometrial carcinoma and compared it with the open surgery and traditional laparoscopic surgery. The new robot surgery system, innovation, applicable people and the learning curve were also involved.
