腹腔镜联合刮吸解剖法治疗复发性胆管结石*

陈晓鹏 鲍胜华 崔 巍 张卫东 王 东 张文君 潘 勐 戴大飞 钱 锐

(皖南医学院弋矶山医院肝胆一科，芜湖 241001)

·临床研究·

腹腔镜联合刮吸解剖法治疗复发性胆管结石*

陈晓鹏**鲍胜华 崔 巍 张卫东 王 东 张文君 潘 勐 戴大飞 钱 锐

(皖南医学院弋矶山医院肝胆一科，芜湖 241001)

目的 探讨腹腔镜联合刮吸解剖法治疗复发性胆管结石的可行性和安全性。方法2011年1月～2014年12月我科对25例复发性胆管结石行腹腔镜胆管切开取石术。采用四孔法，刮吸法分离肝下粘连，显露肝外胆管，胆道镜取石后放置T管或一期缝合，6例联合行刮吸法肝切除术。结果腹腔镜手术成功22例,成功率88.0%(22/25)，其中T管引流16例，胆总管切开一期缝合6例；联合肝左外叶切除4例，左半肝切除1例。中转开腹3例：1例胆总管与十二指肠瘘，1例胆总管下端结石嵌顿，1例肝断面渗血，腹腔镜下难以处理。术中、术后均无严重并发症发生。手术时间 (172.3±40.3)min；术中出血量 (96.0±22.5)ml；术后住院时间(6.9±3.6)d。术后轻度胆漏3例(13.6%)，胆管残余结石2例(残石率9.1%)，均经非手术方法而愈。22例平均随访24个月(12～48个月)，未见结石复发。结论腹腔镜联合刮吸解剖法治疗复发性胆管结石安全可行,但术者需选择合适的病例，并有熟练的腔镜、内镜技术和丰富的胆道手术经验。

复发性胆管结石； 腹腔镜胆道再探查术； 刮吸解剖法

复发性胆管结石目前尚无统一界定，一般以胆道术后2年为界限,2年内出现为残余结石,2年后为复发性结石[1，2]。既往多采用开放手术或内镜治疗复发性胆管结石。近10年来，随着腔镜技术的发展，腹腔镜胆总管探查(取石)术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)逐渐用于治疗复发性胆管结石[3，4]，但复发性胆管结石病人因既往胆道手术致腹腔粘连，腹腔镜手术存有一定困难和风险。腹腔镜多功能手术解剖器(laparoscopic Peng’s multifunctional operative dissector, LPMOD)和刮吸解剖法(简称刮吸法)已在腔镜外科得到一定应用[5～7]。2011年1月～2014年12月我科采用LPMOD和刮吸法治疗复发性胆管结石25例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男8例，女17例。年龄28～71岁，中位年龄51.6岁。均有右上腹反复疼痛不适，伴恶心、呕吐10例，黄疸12例，发热9例。术前上腹部B超和磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)诊断单纯胆总管结石19例，胆总管结石合并多发肝内胆管结石、胆管狭窄或肝纤维化萎缩6例(其中肝左外叶5例，左半肝1例)；结石最大径0.2～1.5 cm，平均0.82 cm；单发12例(均位于肝外胆管)，多发13例(肝外胆管7例，肝内外胆管均有6例)。总胆红素(52.7±12.3)μmol/L(我院正常值4.0～26.0 μmol/L)，直接胆红素(34.6±9.5)μmol/L(我院正常值1.17～14.0 μmol/L)，丙氨酸转氨酶(96.2±12.3)U/L(我院正常值7.0～40.0 U/L)，天冬氨酸转氨酶(77.0±13.7)U/L(我院正常值13.0～35.0 U/L)。既往开放胆囊切除术17例，开放胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术6例，腹腔镜胆囊切除术2例。首次手术距本次腹腔镜再手术时间25个月～12年，平均42个月。合并原发性高血压6例，2型糖尿病4例。

病例选择标准：首次胆道手术后2年以上发现的胆管结石[1，2]，无广泛胆管狭窄，心、肺和肝脏等重要脏器功能可耐受腹腔镜手术。开展初期，多选择肝外胆管单个结石患者，技术熟练后则不受此限制。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 德国Storz电子腹腔镜系统，腹腔镜分离钳、抓钳、冷光源、气腹机、持针器、腹腔镜冲洗系统；日本Pentax电子胆道镜及取石网篮；美国强生Harmonic超声刀、钛夹、血管夹及可吸收缝线；LPMOD即腹腔镜手术冲洗电棒[101.009型，浙江省桐庐欣辉医疗器械有限公司，浙食药监械(准)字2013第2220233号]。

1.2.2 手术方法 气管插管吸入全麻。体位及trocar位置与四孔法LC基本相同。先于脐孔远离原手术切口的一侧切皮、穿刺、建立气腹，然后置入trocar；或直视下切开1.5～2 cm皮肤，血管钳提取，逐层切开进腹置入trocar，建立观察孔。进镜后于右上腹无粘连区穿刺建立第1个操作孔，再经此孔分离腹膜粘连后，建立余下操作孔穿刺。如果整个右上腹均有比较严重粘连，无法建立首个操作孔，可于左侧腹穿刺后分离腹腔粘连，再完成余下操作。

LPMOD尾部电线连接电刀主机，术者右手握持主杠经主操作孔置入腹腔，利用其头部进行刮吸法推剥、钝性分离肝下粘连，一般无须通电，但可利用其内集成的吸引器随时吸去渗液、渗血；有时可结合电凝钩或超声刀，完整显露肝门、肝外胆管,其中胆总管前壁至少暴露2 cm以上。经主操作孔穿刺证实胆总管后，用尖刀片沿其前壁纵行切开，剪刀适当扩大切口；若胆管壁出血，可用电凝钩止血。然后经剑突下孔置入胆道镜，依次探查肝内胆管、左右肝管、肝总管和胆总管。如果发现结石可行网篮取石；泥沙样或细小结石，可用生理盐水冲洗吸净；如果结石嵌顿或较大，钬激光或液电碎石后取石。取石后须再次使用胆道镜检查有无结石残留、胆道狭窄及乳头Oddi括约肌蠕动是否正常。胆总管置入18或20号T管，4-0可吸收缝线间断缝合T管两端切口，注水检查是否渗漏；如无残留结石、Oddi括约肌功能良好，可不放置T管而行胆总管一期缝合术。

5例合并肝左外叶多发性胆管结石、胆管狭窄和肝纤维化萎缩需行肝左外叶切除者，在胆总管切开取石前分离肝周粘连，离断肝周韧带；游离出左肝动脉，Hem-o-lok夹阻断；1例合并多发性左肝内胆管结石(无法经胆管取净)需行左半肝切除者，进一步游离出门静脉左支结扎后用Hem-o-lok阻断。然后于肝脏表面标记切除线，用LPMOD刮吸法结合电凝钩、超声刀等多种器械由浅入深、自前向后逐步离断肝脏，较大脉管用Hem-o-lok夹闭；肝左静脉处用腔镜切割闭合器离断。断肝后再行LCBDE及胆道镜检查取石，以减少胆汁污染，并观察肝断面出血情况。结石和肝脏标本置于塑料袋经原切口切小孔取出。最后冲洗腹腔，检查无出血渗漏，将T管和腹腔引流管分别自右肋缘下穿刺孔引出体外固定。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、手术中转率、住院费用、术后住院时间、肠道功能恢复时间；有无出血、残留胆总管结石、胆漏、腹腔或切口感染等并发症。

2 结果

25例均行LCBDE，中转开腹3例：1例发现胆总管与十二指肠内瘘，镜下难以修复；1例肝断面渗血严重，腹腔镜下无法止血；1例胆总管下端结石嵌顿，腹腔镜下无法取出。余22例腹腔镜手术成功者行T管引流16例，胆总管切开一期缝合6例；联合肝左外叶切除术4例，左半肝切除术1例。手术时间115～220 min,(172.3±40.3)min；术中出血量30～300 ml,(96.0±22.5)ml，均未输血。22例术后镇痛(0.7±0.5)次，术后肛门通气时间(36.3±12.1)h，补液时间(5.5±1.2)d，术后住院时间5～10 d,(6.9±3.6)d。术后胆漏3例，引流6～9 d而愈；1个月后T管造影显示右肝管和胆总管残留结石各1例，残石率9.1%(2/22)，经再次胆道镜取石治愈。22例平均随访24个月(12～48个月)，未见结石和胆管炎复发。

3 讨论

LCBDE治疗复发性胆管结石，国内外虽有零星报道[3，8，9]，但却难以像普通腔镜手术那样普遍开展，甚至不及腹腔镜肝切除术和胰头十二指肠切除术。原因并非是复发性胆管结石患者少见，而在于其腔镜手术诸多难点：既往胆道手术史致腹腔粘连，穿刺孔选择困难；肝门部因肠管粘连显露困难，肝门移位和肝叶切除均增加手术难度[6]；电凝钩分离肝下粘连风险大，极易损伤粘连的肠管；此外，术中没有胆囊的牵引作用，腹腔镜下T管放置、缝合和打结等更为不便。故不少术者往往避开腔镜手术，选择传统开腹的方式[10]。因此，该手术一直难以普遍开展。

我们在开展多年胆道再手术、刮吸法和腔镜手术的基础上[11～15]，应用腹腔镜下刮吸法治疗25例复发性胆管结石，初步证明该技术具有一定的可行性，手术体会如下。①穿刺孔的选择。只要原切口距脐孔达3 cm以上，脐孔穿刺是安全的，一般不会伤及肠管和腹内其他脏器[3，16]；如果距离不足3 cm或估计腹腔内粘连比较严重，可于直视下切开进腹，建立观察孔。本组23例于脐孔直接穿刺建立气腹和观察孔，并在右上腹建立首个操作孔,仅2例需要切开进腹，均未发生任何副损伤。②肝门和胆总管的显露。这是腹腔镜胆道再次手术成功的关键，也是主要困难所在。原因在于通常所用的电凝钩或超声刀难以安全分离肝下致密粘连，一旦伤及十二指肠和横结肠，往往需要被迫中转开腹手术；如果处理不当，易导致严重后果。我们应用LPMOD或吸引器刮吸法推剥、钝性分离肝下粘连，集成吸引器随时吸去渗血；分离后余下的粘连束带，可用电凝钩或超声刀离断，均能很好地显露肝门和胆总管。该方法不仅可以有效分离肝下粘连，安全显露肝门和胆总管,因可同时吸去术野渗血，还能始终保持视野清晰，也利于发现其他病变。③借助胆道镜和碎石仪术中取石,特别是对于复杂或难取的胆管结石[17]。本组应用胆道镜取石，1例较大结石嵌顿于胆总管下端，镜下无法取出，且手术当时没有钬激光或液电碎石设备，被迫中转开腹。④可联合施行肝叶切除。多发性肝内胆管结石合并肝纤维化萎缩者施行肝切除已为专家共识，但腹腔镜再手术肝切除，因二次手术、炎症粘连的存在，难度明显高于因肝肿瘤施行的腹腔镜肝切除，术野渗血较多，也难以自止。本组6例先行肝左外叶/半肝切除，采用LPMOD刮吸法、超声刀或腔镜切割闭合器等多种器械断肝，其中5例效果满意，1例肝断面渗血于LCBDE后仍未控制中转开放手术。⑤T管放置与缝合。普通LCBDE术中解剖胆囊三角后，利用胆囊将肝脏牵向上方，以方便显露及操作。但腹腔镜再次手术者，因无胆囊的牵引作用，局部显露及T管操作甚为不便。此时，可由助手用吸引器或无损伤钳向上挡开肝脏以助显露。只要术者有普通LCBDE的经验，仍可从容完成余下操作。总之，我们认为腹腔镜联合刮吸法治疗复发性胆管结石在技术上是可行的。本组中转开放手术者主要发生于技术开展初期，随着技术逐渐成熟，后期仅1例中转开放手术。

安全性是一项技术能够持续顺利开展的根本保证。本组术中均未发生副损伤、大出血等严重并发症，中转3例主要原因是镜下难以处理的复杂情况，如胆管十二指肠瘘、结石嵌顿等。联合肝切除者，最好先断肝后行LCBDE取石，这样不仅可减少术中胆汁污染，并留有时间观察、处理肝断面出血情况。本组1例肝左外叶切除后肝断面渗血于LCBDE后仍未控制，当即中转开放手术，有利于保证手术安全性。术中取石后，胆道镜检查确认无残留结石、Oddi括约肌的功能良好者可行一期缝合。本组术后3例发生轻微胆漏，2例残留结石，均经非手术治愈，并发症率和残石率均在可接受范围内，提示本法具有较高的安全性，并将随着技术的熟练而进一步提高。

本研究将腹腔镜和刮吸法联合应用于胆管结石再手术，既克服腹腔镜再手术技术上的一些困难，又保留Oddi括约肌的功能。本组平均手术时间172.3 min，平均出血量96.0 ml，术后肠功能恢复快，住院时间短(平均仅6.9 d)，随访期内未再发生胆管炎症状，表明该方法具有、恢复快、疗效确切等优点。但术者需要有丰富的开腹胆道手术经验、熟练的腔镜和刮吸解剖技术，并选择合适的病例进行手术。对于已有多次胆道手术、胆管炎症严重及肝内外结石较多、胆总管下端结石嵌顿及合并复杂胆内瘘者仍需慎用腹腔镜手术[18]，并掌握好中转时机。

1 马玉刚,武林枫,代文杰,等.胆管结石术后复发与残留的成因及预防.肝胆胰外科杂志,2008,20(2):147-149.

2 Saharia PC, Zuidema GD, Cameron JL. Primary common duct stones. Ann Surg,1977,185(5):598-604.

3 Li LB, Cai XJ, Mou YP, et al. Reoperation of biliary tract by laparoscopy: experiences with 39 cases. World J Gastroenterol,2008,14(19):3081-3084.

4 杨 勇,李建伟,范毓东,等.腹腔镜联合胆道镜行胆道再手术治疗肝外胆管结石的临床疗效. 中华消化外科杂志,2014,13(2): 139-141.

5 蔡秀军,虞 洪,梁 霄,等.腹腔镜刮吸法在肝切除术的临床应用.中华医学杂志，2005，85(3):21-23.

6 Cai XJ, Yu H, Liang X, et al. Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration. Experiences of 62 cases. Surg Endosc,2006,20(10):1531-1535.

7 Cai XJ, Liang X, Wang YF, et al. Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration: a new technique. Chin Med J (Engl),2007,120(20):1773-1776.

8 刘战培.57例有手术史胆管结石患者行腹腔镜胆道手术的临床分析.第三军医大学学报,2014,36(8):838-841.

9 Chen B, Hu S, Wang L, et al. Reoperation of biliary tract by laparoscopy. Acta Chir Belg,2009,109(6):731-734.

10 Chiappetta Porras LT, Nápoli ED, Canullán CM, et al. Laparoscopic bile duct reexploration for retained duct stones. J Gastrointest Surg, 2008,12(9):1518-1520.

11 陈晓鹏,崔 巍.精准外科时代胆管结石的诊断与治疗.肝胆胰外科杂志,2012,24(5)：353-355.

12 陈晓鹏,张卫东,王 东,等.腹腔镜胆总管探查术与内窥镜下括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用比较.肝胆胰外科杂志,2012,24(3)：188-191.

13 陈晓鹏, 张国政,李树仁,等.进展期胃肠癌根治术传统与刮吸法淋巴结清扫的对比研究.中国实用外科杂志,2009,29(10)：844-846.

14 陈晓鹏,彭淑牖,彭承宏,等.刮吸解剖法在肝血管瘤剥除术中的应用.实用肿瘤杂志,2002,17(5)：345-346.

15 陈晓鹏,房淑彬,瞿 章，等.胆道再手术的原因及其对策.中国实用外科杂志,1998,18(2)：101-102.

16 Yun KW, Ahn YJ, Lee HW, et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous upper abdominal operations. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg,2012,16(4):154-159.

17 毕保洪，李 华，李 伟，等.胆道镜联合液电碎石治疗难取性肝内外胆管结石.中国微创外科杂志,2015,15(3):242-244.

18 廖晓锋,王建国,孙华朋,等.腹腔镜再次胆道探查术治疗胆管结石.腹腔镜外科杂志，2011,16(7):507-509.

(修回日期：2016-06-11)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopy Combined with Curettage and Aspiration Dissection Technique for Recurrent Bile Duct Stones

ChenXiaopeng,BaoShenghua,CuiWei,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedYijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

ChenXiaopeng,E-mail:drcxp@qq.com

Recurrent bile duct stones; Laparoscopic bile duct re-exploration; Curettage and aspiration dissection technique

安徽省卫生厅医学科研课题(项目编号：2010C073)

**通讯作者,E-mail:drcxp@qq.com

A

1009-6604(2016)10-0896-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.008

2016-01-05)

【Summary】 Objective To evaluate the feasibility and safety of laparoscopy combined with curettage and aspiration dissection technique for recurrent bile duct stones. Methods Twenty-five patients with recurrent bile duct stones were reoperated by laparoscopy combined with curettage and aspiration dissection technique from January 2011 to December 2014. The four-port technique was used for all the patients. Curettage and aspiration dissection techniques were used to separate peritoneal adhesion and expose extrahepatic bile duct. The stones were removed out under choledochoscope. Hepatectomy was performed in 6 patients.Results Of the 25 cases, laparoscopic bile duct re-exploration was completed in 22 cases (88.0%). Among them, T-tube drainage was used in 16 patients, and primary common duct closure in 6 patients. Left lateral lobe hepatectomy was simultaneously performed in 4 patients, and left hepatectomy in 1 patient. Conversions to open operation were required in 3 patients because of internal duodenal fistula, stones in distal bile duct, and errhysis from liver section, respectively. No severe complications occurred during and after procedure. The mean operative time was (172.3±40.3) min, the intraoperative hemorrhage volume was (96.0±22.5) ml, and the post-operative hospital stay was (6.9±3.6) d. Mild bile leakage was found in 3 patients (13.6%), and residual stones in 2 patients (9.1%). They were all cured by non-surgical approaches. No recurrence was observed during a mean follow-up of 24 months (range,12-48 months). Conclusion Laparoscopic bile duct re-exploration combined with curettage and spiration dissection technique is safe and feasible provided it is performed by experienced laparoscopic surgeons.