腹腔镜下经胆囊管胆道探查取石术70例及术后胆漏的防治

汪 磊 丁佑铭 张爱民 汪 斌 王 萍 陈 辰 陈晓燕

(武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，武汉 430060)

·临床研究·

腹腔镜下经胆囊管胆道探查取石术70例及术后胆漏的防治

汪 磊 丁佑铭*张爱民 汪 斌 王 萍 陈 辰 陈晓燕

(武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，武汉 430060)

目的 探讨腹腔镜下经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)的经验及术后胆漏的原因及防治。方法2012年12月～2014年12月70例胆囊结石合并胆总管结石行LTCBDE：常规四孔法，解剖胆囊三角(Calot三角)，充分游离并结扎胆囊管，钳夹切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，牵引胆囊管，沿胆囊管纵轴切开胆囊管前壁0.5～0.8 cm，局部扩张胆囊管后置入胆道镜进行胆道探查，直至取净结石，最后在距胆总管3～5 mm处用可吸收线缝合结扎胆囊管，必要时在其远端生物夹夹闭，并在适当部位切断胆囊管，其他操作同LC。结果70例均成功完成LTCBDE，术中发现胆囊管残端缝合处胆漏1例，可吸收线缝合加固和生物夹夹闭处理后未再发生。手术时间60～155 min，(114.5±19.3)min；术中出血量10～80 ml，(23.7±12.5)ml。均放置腹腔引流管，66例术后5～9 d拔除，4例因术后发生胆漏，术后12～22 d拔除。术后住院时间7～24 d，(12.3±4.3)d；住院总费用(29 143.1±2358.5)元。术后胆漏4例，其中2例保守治疗，保持腹腔管引流通畅；2例行ENBD，均痊愈出院。70例随访6～12个月，恢复良好，无结石复发，结石清除率达100%，无胆管炎、胆道狭窄等并发症发生。结论LTCBDE手术难度大，对术者要求高，只有严格把握LTCBDE适应证，了解胆漏原因并积极进行防治，减少胆漏发生，降低胆漏风险，最大限度发挥LTCBDE的优势。

腹腔镜； 胆道镜； 胆囊管； 胆漏

胆囊结石患者合并胆总管结石为15%～18%[1]，手术方式主要分为开腹胆道探查术(open common bile duct exploration)和腹腔镜下胆道探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)联合LCBDE已成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方式[2]。近年来，随着内镜技术快速发展、医疗器械不断更新，在手术适应证明确时，腹腔镜下经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)可取得好的效果，但也不可忽视其术后并发症的存在，如胆漏、胆汁性腹膜炎、胆道出血、胰腺炎等，其中胆漏最为常见，一旦出现比较严重的胆漏，处理起来往往都比较棘手。我科2012年12月～2014年12月行LC联合LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石70例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组70例，男38例，女32例。年龄23～76岁，(53.2±15.5)岁。腹痛52例，全身皮肤瘙痒(黄疸)10例，无症状体检发现胆红素升高8例。术前均行腹部B超、CT检查发现胆囊结石合并胆总管结石，MRCP提示：胆囊结石1～15枚，(3.7±3.2)枚，结石直径0.5～1.9 cm, (1.2±0.4)cm；胆总管结石1～5枚，(2.3±1.1)枚，结石直径0.4～1.5 cm，(0.7±0.2)cm；胆总管直径0.5～2.0 cm，(1.1±0.3)cm；胆囊管直径0.4～0.9 cm，(0.6±0.1)cm。64例转氨酶、胆红素升高：丙氨酸转氨酶60.0～362.0 U/L,(216.2±95.9)U/L(我院正常值范围：7～40 U/L)；天冬氨酸转氨酶23.0～157.0 U/L,(102.6±40.7)U/L(我院正常值范围：13～35 U/L)；总胆红素18.5～98.2 μmol/L，(76.0±18.5) μmol/L(我院正常值范围：2～22 μmol/L)；直接胆红素9.0～60.5 μmol/L, (49.2±12.8) μmol/L(我院正常值范围：0～7 μmol/L)。均无严重心脑肺疾患，无上腹部手术史，无严重原发性高血压、糖尿病等，可耐受手术。

病例选择标准：①无严重心、脑、肺疾病，可耐受手术；②无上腹部手术史；③无肝内胆管结石及胆总管铸型结石,结石直径<1.0 cm，数目<5枚，有条件的医院(有碎石设备及经验丰富的手术医生)可以适当放宽，结石直径<2 cm；④无解剖变异，胆囊管与胆总管汇合部大致正常；⑤无胆囊颈部结石嵌顿所致Mirizzi综合征及胆囊三角致密粘连；⑥胆囊管经扩张或局部切开后胆道镜可置入,胆囊管直径≥0.5 cm者最佳。

1.2 方法

1.2.1 设备及器械 高清腹腔镜(德国Karl Storz公司)；纤维胆道镜[Olympus 贸易(上海)有限公司，CHF-P60，直径 5.0 mm]。

1.2.2 手术方法 采用静脉复合麻醉，头高脚低左侧卧位。常规四孔法建立手术操作孔，气腹压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。常规解剖胆囊三角(Calot三角)，充分游离并结扎胆囊管，钳夹切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，以利于牵引暴露。仔细分离胆囊管与胆总管汇合处，辨清胆囊管、肝总管及胆总管的解剖关系，距汇合部约0.5 cm处用电凝钩沿胆囊管纵轴切开胆囊管前壁0.5～0.8 cm，弯分离钳适当挤压汇合部胆囊管，挤出其内可能滞留的结石，然后将弯分离钳深入切口进行局部扩张(力量切勿过大)。F16红色尿管试行插入切口，引导胆道镜检查，牵引胆囊尽量使胆囊管和胆总管呈一直线关系。若胆总管结石直径<1.0 cm，可直接利用取石网篮套入并取出；若胆总管结石直径>1.0 cm，取石困难，可先置入液电碎石机碎石后再逐一取石[3]，同样的方法处理肝总管。胆道镜直视下确认无胆总管残余结石、胆道狭窄、Oddi括约肌收缩良好，取石网篮可很顺利通过括约肌到达十二指肠后生理盐水冲洗胆道，探查取石完毕后在距胆总管3～5 mm处用可吸收线缝合结扎胆囊管，必要时在其远端给予生物夹夹闭，并在适当部位切断胆囊管，其他操作同LC。仔细检查确保胆囊三角，胆囊管残端缝合处及胆囊床无胆漏、明显渗血后，常规于温氏孔处放置腹腔引流管，操作完毕。

2 结果

70例均顺利完成LTCBDE，无中转开腹，术中发现胆囊管胆总管缝合处胆汁渗漏1例，可吸收缝线缝合结扎、胆囊管残端根部无张力施以生物夹夹闭。手术时间60～155 min，(114.5±19.3)min；术中出血量10～80 ml，(23.7±12.5)ml。4例术后发生胆漏，剑突下有局部腹膜炎体征，术后1～3 d腹腔引流管每日引流出120～300 ml黄褐色胆汁样液体，胆红素分别为 118、156、201、229 μmol/L,经保持腹腔管通畅引流，内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等积极保守治疗后治愈出院。均放置腹腔引流管，术后66例5～9 d拔除，4例因术后发生胆漏，术后12～22 d拔除。术后住院时间7～24 d，(12.3±4.3)d；住院总费用(29 143.1±2358.5)元。70例随访6～12个月，门诊行腹部B超或磁共振胰胆管造影(magnatic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查未见胆总管结石残留、胆道狭窄等并发症。

3 讨论

LC联合LCBDE是结合腹腔镜与胆道镜优点而形成的一种“双镜联合”手术，充分体现微创的优越性，包括经胆管途径和经胆囊管途径2种，其中胆总管切开探查一期缝合是一种安全、可行的手术方式，也是内镜治疗失败后的一种补救措施[4～6]。近年来，微创理念深入人心，LTCBDE已成为腹腔镜下胆道探查术的第一选择[7]，通过胆囊管这一生理通道行胆道探查术，保留整个胆道的完整性及其生理功能，胆道镜直视下取净结石，可达到同LC一样的效果，无T管引流、胆道切开及Oddi括约肌切开，具有创伤小、恢复快、痛苦轻等诸多优点，减少手术并发症，被证明是一种安全、可行的手术方式[8，9]。LTCBDE适应证：①肝外胆管结石直径<1.0 cm，数目<5枚，胆总管结石位于汇合部以下为最佳适应证，有条件的医院(有碎石设备及经验丰富的手术医生)可以适当放宽，结石直径<2 cm均可尝试操作；②胆囊管本身扩张或经局部扩张后胆道镜可置入者(临床上胆道镜外径多为0.5 cm左右，术前MRCP检查胆囊管>0.5 cm或术中经扩张后可置入胆道镜者均可试行)；③无胆囊颈部结石嵌顿所致Mirizzi综合征或胆囊三角致密粘连；④胆囊管结构清晰，无明显水肿、狭窄或占位；⑤无解剖变异，胆囊管胆总管汇合部正常。禁忌证：①胆囊管纤细、闭塞，或组织脆弱，易于撕裂；②胆囊管与胆总管汇合部异常，如汇合部在左侧或绕行至后壁者；③胆囊颈部结石嵌顿所致Mirizzi综合征或胆囊三角致密粘连者；④不能够排除的胆道肿瘤者；⑤急性化脓性胆管炎需胆管切开引流者。

胆漏是LTCBDE严重并发症之一，一旦出现应积极治疗，否则可能会导致难以弥补的后果，甚至导致病人死亡。本组4例胆漏，1例我们考虑因取石网篮反复刺激Oddis括约肌，导致其水肿使胆道压力增大，进而引起胆囊管残端漏；2例因胆囊三角粘连致密，炎症重，分离组织过程中损伤到胆管，术中未发现，术后胆漏；1例考虑副肝管被切断而未上夹导致胆漏。结合临床经验，我们总结胆漏原因如下：①术中操作不规范致使乳头水肿，或患者本身存在乳头水肿而未及时留置T管，术后胆道压力大增加胆囊管残端漏的风险，此外，术中胆道残余结石同样会增加胆漏的风险。②胆囊管残端漏：胆囊管过粗，生物夹夹闭不全，术后滑脱或缝合结扎不到位，或术中胆囊管水肿严重，只施以生物夹夹闭，未行缝合，术后生物夹滑脱。③医源性损伤：对于粘连较重的患者，手术时间长、胆管“骨骼化”严重会导致缺血损伤，热损伤也会破坏胆管。另外，术中暴力牵拉胆囊管导致汇合部胆管部分撕裂而术中未察觉者，扩张胆囊管过分用力易损伤胆囊管残端引起胆漏；对于较大、质硬结石，术中反复取石可损伤胆总管内壁，对于胆管壁较薄，术前有营养不良、患有糖尿病的患者术后易发生胆管壁胆漏。④胆囊床迷走胆管漏或副肝管漏：在剥离胆囊过程中未注意一些条索样组织，直接电切，或注意到类似结构，但没有利用生物夹夹闭或电凝。⑤胆囊床毛细胆管漏：在剥离胆囊过程中应紧贴胆囊壁进行分离，不应过分靠近肝脏，否则可能导致出血、毛细胆管漏，胆囊剥离后仔细处理胆囊床，怀疑有渗漏处应行电凝处理。⑥术中若发现胆囊三角致密粘连，应仔细谨慎分离，若顺行分离困难，可行顺逆结合分离胆囊，直至看清三角结构。术中遇到出血，若盲目钳夹、电凝止血易损伤胆管，导致胆漏，一般小的出血点术中可先采用纱布压迫止血，若出血较多时，术中可采用吸引器辅助寻找血管破口，后可钳夹此处，稍上提，这时可行电凝止血，若失败可缝扎打结。⑦在缝合胆囊管残端或切开后的汇合部时，针距太密或打结太紧会影响血供，术后发生组织坏死、胆漏，针距太宽或打结太松，胆汁易于间隙漏出，针太粗或在同一个地方反复进针也会引起针眼漏，因此，手术需要有经验的医生操作，选择合适的针线，我们一般选择4-0可吸收缝线。⑧对于合并糖尿病的患者，术前控制血糖<10 mmol/L，低蛋白血症者输注白蛋白，积极纠正患者的营养不良情况，否则会影响术后组织的修复，导致胆漏。

为有效防止胆漏的发生，必须注意以下几点：①认真阅读MRCP，充分了解结石的个数、大小、位置，胆囊管、胆总管形态及有无变异等；②胆道镜进入困难者，先行弯分离钳局部扩张，或以F16红色尿管插入进行扩张、引导探查，动作要轻柔；③前者操作失败者可将胆囊管切开至可排除Heister瓣的干扰，适时引入胆囊管胆总管汇合部微切开技术[10]；④操作时尽量将胆囊管与胆总管保持在一条直线上，切忌过力牵拉胆囊管；⑤在胆道镜直视下取石，不要反复插入和拔出胆道镜，切忌频繁刺激胆总管远端乳头，夹闭胆囊管残端时操作同样要干净利落，切忌多次重复同样的操作；⑥若术中发现有胆管壁水肿、Oddi括约肌水肿狭窄、残留结石、脓性胆汁等情况，需要及时放置T管引流；⑦术毕发现Oddi括约肌轻度水肿者，术后可以给予10 mg地塞米松连用3 d，防止胆汁流通不畅，胆道压力过高引起胆漏；⑧需要临床经验丰富、缝合技术娴熟的医生操作。

本组4例胆漏术后1～3 d腹腔引流液较多，为黄褐色胆汁样液体，生化检查提示胆红素显著升高，均伴有剑突下不同程度腹痛、局部肌肉紧张等腹膜炎体征，巩膜不黄，床边B超均提示胆囊窝处少量积液，腹腔其他部位未见液性暗区，胆漏可确诊。没有腹腔引流管者可行B超引导下穿刺抽出胆汁样液体或内镜逆行胰胆管造影检查见造影剂溢出即可诊断明确。非手术治疗包括保守观察、穿刺置管和内镜治疗。①保守观察：患者出现胆漏后摆半卧位，尽早禁食水，腹胀严重且伴有恶心、呕吐者应持续胃肠减压，行肠外营养，给予抑酶治疗(首选生长抑素，若条件许可，可采用注射用生长抑素，24 h匀速静脉维持，待症状减轻，腹腔引流液明显减少后逐步改为皮下注射治疗、抗生素(可根据胆汁药敏结果调整)、护肝、制酸等治疗。对于放置腹腔引流管的患者，只要保持通畅引流，一般均可自行痊愈，若疗效欠佳可安置腹腔双套管负压吸引。②穿刺置管治疗：对于未放置腹腔管的患者，可在B超引导下穿刺置管引流，方法同上，视情况而定。胆总管下端内径较小的患者，可酌情间断肌注山莨菪碱，10 mg/次，扩张胆道。③内镜治疗：对于每日胆汁引流量>200 ml，且经积极保守治疗连续2 d引流量不减者，可行ENBD或经皮经肝导管引流术(percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD)或胆道支架置入治疗。上述方法在一定条件下可联合应用。手术治疗：经积极保守治疗腹膜炎、黄疸长期得不到缓解或经B超、CT证实胆管内有残余结石而经非手术治疗无法取出者应果断进行手术探查，将胆漏处进行缝合修补或取出残余结石等，以免延误最佳手术时机。

总之，鉴于LTCBDE的操作难度，建议手术由有经验的医生或与内镜医师协同操作，时刻重视上述问题及细节，就能将胆漏并发症降至最低，使患者受益。

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(修回日期：2016-07-02)

(责任编辑：李贺琼)

Prevention and Treatment of Bile Leakage After Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration: Report of 70 Cases

WangLei,DingYouming,ZhangAimin，etal.

DepartmentofHepatobileary&LaparoscopicSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

DingYouming,E-mail:dingym62@163.com

Laparoscope; Choledochoscope; Cystic duct; Bile leakage

*通讯作者，E-mail：dingym62@163.com

A

1009-6604(2016)10-0899-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.009

2016-03-04)

【Summary】 Objective To analyze the causes and to explore the prevention and management of bile leakage after laparoscopic transcystic common bile duct exploration (LTCBDE) for extrahepatic bile duct stones. Methods A total of 70 cases of LTCBDE performed from December 2012 to December 2014 in this department were retrospectively studied. The operation was conducted with conventional four-port method. The Calot triangle was dissected and the cystic duct was ligated. After the cut-off of the gallbladder artery, the anterior wall of the cystic duct was opened for 0.5-0.8 cm along the longitudinal axis. Following local dilation, a choledochoscope was introduced to remove the stones thoroughly. Finally the incision was sutured with absorbable threads at 3-5 mm from the common bile duct, and the cystic duct was cut off. Distal closure with biological clips was required when necessary. The other performance was same as the laparoscopic cholecystectomy. Results All the 70 patients successfully underwent LTCBDE. During the operation, bile leakage at cystic stump was found in 1 case, and absorbable suture and biological clip closure were utilized. The operation time was 60-155 min, and the intraoperative blood loss was 10-80 ml. Peritoneal drainage tube placement was given in all the patients, which was removed after 5-9 days in 66 cases and 12-22 days in 4 cases due to postoperative bile leakage. The postoperative hospitalization was 7-12 days (mean, 12.3±4.3 days), and the average hospitalization cost was (29 143.1±2358.5)yuan. Postoperative bile leakage happened in 4 cases, which were cured with conservative treatment in 2 cases and with ENBD in 2 cases. The follow-up period was 6-12 months. The stone clearance rate was 100%. No bile duct stricture or infection was found. Conclusion The bile leakage can be prevented to the utmost provided the indications of LTCBDE are strictly followed and the causes of leakage are fully understood.