诺舒子宫内膜去除术治疗月经过多的临床研究：附349例报告*

孙小丽 赵春梅 吴红波 何少仪 罗喜平

(广东省妇幼保健院妇科，广州 511442)

·临床论著·

诺舒子宫内膜去除术治疗月经过多的临床研究：附349例报告*

孙小丽 赵春梅 吴红波 何少仪 罗喜平**

(广东省妇幼保健院妇科，广州 511442)

目的 探讨诺舒阻抗控制子宫内膜去除系统治疗月经过多的可行性、安全性及近期疗效。方法2011年8月～2014年3月，因月经过多药物治疗无效行诺舒子宫内膜去除术349例，术后随访月经、手术并发症、患者对手术和月经的满意程度、子宫切除率等。结果349例均完成诺舒手术，平均治疗时间85.6 s(35～168 s)，未发现术中并发症。术后3、6、12个月闭经率分别为59.0%(138/234)、60.7%(119/196)、60.7%(82/135)，手术有效率分别为98.3%(230/234)、96.4%(189/196)、94.8%(128/135)，患者对月经满意率分别为87.2%(197/226)、89.0%(170/191)、86.2%(112/130)，患者对手术满意率分别为90.7%(205/226)、91.6%(175/191)、91.5%(119/130)。术后12个月子宫切除率为1.5%(2/135)。结论诺舒治疗月经过多简单安全，近期疗效好。

月经过多; 诺舒; 子宫内膜切除术

国内自2011年引入诺舒(NovaSure)阻抗控制子宫内膜去除系统治疗月经过多，小样本临床研究显示有效性及安全性均较好。本文回顾性分析2011年8月～2014年3月我院349例月经过多患者接受诺舒子宫内膜去除术治疗并随访12个月的结果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组349例，年龄16～55岁，平均43.8岁。其中8例尿毒症患者年龄16～50岁，平均34.5岁；其余341例年龄30～55岁，平均44.0岁。孕0～11次，平均3.2次；产0～7次，平均2.1次。病程1个月～31年，中位数1.1年。术前3个月平均月经评分[月经失血图法(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[1]]100～3183分，中位数448.5分。血红蛋白33～149 g/L,平均104.6 g/L，无贫血(>110 g/L)164例，轻度贫血(90～110 g/L)88例，中度贫血(60～90 g/L)89例，重度贫血(<60 g/L)8例。合并妇科疾病：子宫腺肌症38例，子宫内膜息肉71例，子宫肌瘤94例(其中7例为黏膜下子宫肌瘤)。58例有剖宫产史，其中1次42例，2次16例。合并全身疾病：尿毒症8例(均正在行血液透析)，肾移植术后1例，高血压45例，冠状动脉硬化性心脏病2例，甲状腺功能亢进4例，甲状腺功能减退4例，糖尿病6例，乳腺癌术后1例，特发性血小板减少症1例(血小板最低10×109/L)，硬皮病、结节病各1例，系统性红斑狼疮2例，焦虑症1例，肝硬化1例。术前均签署手术同意书。

月经过多诊断标准：因月经过多影响正常生活和缺铁性贫血导致慢性衰弱[2]，同时用PBAC法对月经血量评分，>100分为月经过多[1]。纳入标准和排除标准同我们以前的报道[3]。

1.2 方法

硬膜外阻滞2例，宫颈局麻5例，其余均为静脉全麻。手术操作和术后处理同我们以前的报道[3]。

手术后1、3、6、12个月门诊复查，填写自行设计的术后调查表。随访内容包括月经状况(如月经量、月经周期、经期、月经类型等)，以及患者对手术是否满意、对月经是否满意，不满意原因等。术后月经的判断采用PBAC评分，按照月经周期情况分为5种类型：闭经、点滴出血、月经量减少、月经量正常、月经量过多。术后闭经、点状出血、经量减少或正常且无需再次行诺舒子宫内膜切除术或子宫切除术为手术有效。术前贫血患者于术后3个月复查血常规。

2 结果

2.1 手术情况

349例均完成诺舒手术，宫腔深度(5.0±0.8)cm，宫腔宽度(4.2±0.6)cm，功率(113.9±25.9)W，治疗时间(85.6±21.6)s(35～168 s)。术中无子宫穿孔、休克、呼吸暂停等并发症发生。149例因术前6个月内未行诊刮，或术前B超提示内膜增厚行术中再次诊刮，病理均为良性。需处理的术后下腹痛246例(70.5%)，其中205例(58.7%)口服布洛芬，31例(8.9%)肌注罗痛定或曲马多，10例(2.9%)肌注哌替啶。术后阴道流液时间1～180 d，中位数14 d。18例因阴道流液时间长或异味就诊，予对症处理。9例因异常阴道流血或阴道流液时间长行宫腔镜检查，提示宫腔坏死组织残留2例，单纯宫腔积血1例，子宫瘢痕憩室1例，宫腔积血合并宫腔粘连4例，宫腔粘连合并黏膜下肌瘤1例。

2.2 近期疗效

234例接受术后随访，随访率67.0%。术后3、6、12个月月经状况、月经评分、手术有效率见表1。术后3个月月经评分>100分4例：1例子宫腺肌症患者术后月经评分495分，行第二次诺舒子宫内膜去除术，术后月经减少但淋漓不尽，痛经进行性加重，于术后半年行子宫切除术；其余3例月经量较术前明显减少，予药物保守治疗。术后6个月月经评分>100分6例，月经量均较术前明显减少，药物保守治疗。术后12个月月经评分>100分5例，月经量较术前明显减少，均药物保守治疗。1例因月经淋漓不尽、子宫腺肌症于术后1年行子宫切除术。术后12个月累计子宫切除率1.5%(2/135)。34例术后3个月复查血常规，血红蛋白(119.21±17.32)g/L，此34例术前血红蛋白(104.48±21.07)g/L。

术后3、6、12个月患者对月经满意率分别为87.2%(197/226)、89.0%(170/191)、86.2%(112/130)。术后3、6、12个月患者对月经不满意的原因主要为月经时间长44.8%(13/29)、42.9%(9/21)、33.3%(6/18)，月经量多24.1%(7/29)、28.6%(6/21)、27.8%(5/18)，不希望完全闭经24.1%(7/29)、23.8%(5/21)、27.8%(5/18)。

术后3、6、12个月患者对手术满意率分别为90.7%(205/226)、91.6%(175/191)、91.5%(119/130)，术后3、6、12个月患者对手术不满意的主要原因是月经问题未能彻底解决71.4%(15/21)、87.5%(14/16)、81.8%(9/11)。

3 讨论

3.1 诺舒阻抗控制系统治疗月经过多的疗效

诺舒是一种阻抗控制子宫内膜切除系统，与其他第二代子宫内膜去除术相比，优势在于能够更好地匹配宫腔形状，减少宫角处内膜残留，预防子宫穿孔，操作更简单，尤其适合于基层医务人员。国外多项研究[4～6]结果显示，治疗有效率95%～100%，1年闭经率41%～69%，5年以上闭经率75%～97.1%，子宫切除率2.8%～9.8%。国内文献[7～9]报道多为小样本的临床观察，其有效性和安全性与国外报道相仿。本研究样本量大，研究对象年龄跨度大，人群代表性好，术后3、6、12个月闭经率为59.0%、60.7%、60.7%，有效率为98.3%、96.4%、94.8%，显示诺舒阻抗控制系统治疗月经过多的近期疗效好。

3.2 诺舒子宫内膜去除术的安全性

3.2.1 术中并发症 包括子宫穿孔、出血、手术失败、人流综合征等，文献报道总体发生率低。国内文献[10～12]报道对于合并尿毒症、心脏病、肝病的患者进行诺舒子宫内膜去除术是安全的。本组虽有77例合并严重内科疾病如尿毒症、心脏病、血液系统疾病等，但由于手术时间短、手术刺激小，术中无并发症发生，说明诺舒子宫内膜去除术的安全性，尤其适用于有严重内科合并症者。

3.2.2 术后并发症 虽然子宫内膜去除术操作简单，手术效果明显，但仍应重视术后并发症的发生。

Sharp[13]将子宫内膜去除术后并发症归纳为五类：①子宫内膜去除术后妊娠；②疼痛相关的月经阻塞，如宫腔积血、子宫内膜去除术后输卵管绝育综合征(postablation tubal sterilization syndrome，PTSS)；③月经未能控制，需再次子宫内膜去除、子宫切除等；④术前已有状况的相关风险(子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌、剖宫产)；⑤感染。由于大部分患者为基层医院转诊患者，术后未能回院复诊，本组随访率较低，可能遗漏术后并发症的评估。通过电话随访以及回院复诊，本组术后不适主要是异常阴道流血、阴道排液、腹痛，以及月经未能控制。尽管本组尚无术后妊娠、子宫内膜恶变等病例，但子宫内膜去除术后妊娠和内膜癌时有报道，且处理困难。Vaughan等[14]对月经过多且有避孕要求的患者，在热球子宫内膜去除术后立即放置左炔诺孕酮避孕装置(曼月乐)，术中无严重并发症发生，术后有效率为96%(101/105)。曼月乐能释放高效孕激素抑制内膜增生，同时起到避孕作用。因此，我们认为对于年轻患者，亦可以考虑尝试诺舒子宫内膜去除术后同时放置曼月乐，但作者未描述术后是否有点滴出血等发生，需要进一步临床研究。

诺舒子宫内膜去除术后异常出血包括阴道流血多、月经过多、月经淋漓不尽以及闭经后再次阴道出血等。原因包括子宫内膜残留或再生，子宫内膜病理性增生或子宫内膜癌，宫腔粘连，宫腔积血等[15]。本组6例术后因异常出血行宫腔镜检查：月经淋漓不尽3例中，2例为宫腔粘连合并宫腔积血，1例为剖宫产瘢痕缺损；1例术后1个月阴道流血多，宫腔镜检查提示单纯宫腔积血，考虑可能与子宫腺肌症、宫腔较大、子宫收缩差、积血难以排出有关；1例月经过多，宫腔镜下见黏膜下肌瘤合并宫腔粘连；1例诺舒术后2年再次阴道流血，宫腔镜下见宫腔粘连并积血，仅有极少许内膜组织，病理检查未见异常。

本组诺舒子宫内膜去除术后阴道排液时间长短不一(1～180 d，中位数14 d)，尚无统一的标准界定持续多长时间为异常。但长期阴道排液影响患者生活质量，需要引起重视。异常阴道排液可能的原因包括感染、宫腔粘连影响坏死组织排出以及坏死组织量多或体积大经宫口难以排出。本组2例阴道排液超过3个月，行宫腔镜检查，均为宫腔坏死组织多或体积大，经宫腔镜下清除坏死组织后，阴道排液分别在术后10天、3周停止。

由于子宫内膜残留或再生，合并宫腔瘢痕化、宫腔粘连影响经血流出，出现宫腔积血，表现为周期性下腹痛或慢性盆腔不适。有输卵管绝育史者出现腹痛风险增加[13]。术后下腹痛或盆腔不适者，若超声怀疑宫腔积液，可先行宫腔镜检查，分离宫腔粘连，使经血引流通畅，但术后仍有可能再次宫腔粘连、宫腔积液。对反复、严重腹痛病例，尤其是怀疑PTSS者，需行子宫切除术。本组1例术后3个月下腹隐痛，宫腔镜下进入5 cm，见宫腔粘连形成孔状，见少许血丝，考虑宫腔粘连合并宫腔积血。由于在局麻下行宫腔镜手术，患者疼痛不能耐受，未能充分扩张粘连，术后随访仍有轻度下腹隐痛。需要注意的是，超声发现宫腔积液在子宫内膜去除术后患者较常见，不一定伴有腹痛、阴道出血、阴道排液等不适。

术后月经控制失败是患者对手术不满意的主要原因，单纯以月经量判断，本组术后3、6、12个月有效率分别为98.3%、96.4%、94.8%，手术有效率随着时间推移而下降，可能与子宫内膜再生有关，亦有可能与手术无效的患者更容易回院复诊或接受随访有关。李荔等[16]报道年龄、宫腔深度、合并子宫腺肌症、手术持续时间是影响微波子宫内膜消融术远期成功率的因素。但由于诺舒子宫内膜去除术的失败率低，尚未有大样本研究系统分析影响诺舒治疗近期、远期疗效的因素。Campbell等[17]报道，随着宫腔深度增加，患者满意率下降。宫腔深度<5 cm，满意率为91%；宫腔深度5～6 cm，满意率为86%；宫腔深度>6 cm者满意率为83%。El-Nashar等[18]报道宫腔深度<9 cm与宫腔深度≥9 cm者相比，术后闭经率高(OR=1.8)。因此，对宫腔较大的患者，术前应谨慎评估。本组2例切除子宫的患者，均为年轻(分别为33岁、37岁)、子宫腺肌症患者，其中1例行再次诺舒子宫内膜去除术仍失败。年轻患者子宫内膜增生能力强，术后容易复发；而腺肌症导致子宫球形增大，宫腔形态非典型的倒三角形，且子宫以后壁增厚为主，宫腔呈一定的弧度，导致扇形的消融器无法很好地匹配宫腔，术后子宫内膜残留，是手术失败的可能原因之一。此外，子宫腺肌症患者同时有月经过多和痛经症状时，需要评估痛经严重程度，即使月经改善，但痛经进行性加重，仍需要行子宫切除术。

3.3 我们的经验

3.3.1 手术适应证的把握 尽管美国妇产科专业委员会(ACOG)2007年指南[19]指出，子宫内膜切除术可作为月经过多无生育需求妇女的首选，但国内治疗流程中仅将子宫内膜去除术用于药物治疗无效的月经过多，并非一线治疗方案。临床医师通常会尝试止血药、口服避孕药、曼月乐等方法后才选择子宫内膜去除术。由于药物治疗并非立竿见影，尤其是年龄偏大合并内科疾病的患者，可能出现药物不良反应，若治疗过程中月经不能改善，则加重贫血程度。基于本组随访，我们认为对于年龄大，无生育要求的月经过多患者，可以首选子宫内膜去除术。

3.3.2 慎重选择手术对象，术前加强沟通 患者术后对月经不满意的首要原因是月经时间长，而非月经量多，提示对于术前伴随月经紊乱或经期延长者，或者放置曼月乐后因点滴出血行子宫内膜去除术的患者，应告知若术后未闭经，仍有月经紊乱或经期延长可能。部分患者不能接受术后闭经，提示术前与患者进行关于预期手术效果的沟通非常重要。由于年轻患者术后易复发，且随着国家生育政策的改变，有可能出现新的生育要求，因此对年轻患者需慎重做出手术决策。

3.3.3 术前术后宫腔镜的应用 虽然诺舒子宫内膜去除术可以单独进行，但我们在术前术后常规行宫腔镜检查。术前宫腔镜检查可以了解有无子宫中隔等子宫畸形以及黏膜下肌瘤等病变的存在，再次检查子宫内膜情况可减少盲目诊刮对子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌的漏诊。术后宫腔镜检查可以了解有无残留子宫内膜，协助判断术后疗效。对于术后出现异常子宫出血、阴道排液时间长等患者，亦可行宫腔镜检查了解有无子宫内膜增生、宫腔粘连、宫腔内坏死组织残留，同时进行诊刮、清宫、宫腔粘连分离等处理，亦可指导后续治疗。

本研究是大样本的诺舒子宫内膜去除术的临床研究，再次证实其有效性和安全性高，但术后随访时间短，需要更长期随访以探讨该手术的远期疗效。

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(修回日期：2016-07-19)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Study of NovaSure System Endometrial Ablation for Menorrhagia: a Report of 349 Cases

SunXiaoli,ZhaoChunmei,WuHongbo,etal.

DepartmentofGynecology,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou511442,China

LuoXiping,E-mail:luoxiping07@ailyun.com

Menorrhagia; NovaSure system; Endometrial ablation

广东省科技计划项目(项目编号：2012A030400063)

**通讯作者，E-mail：luoxiping07@aliyun.com

A

1009-6604(2016)10-0875-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.003

2016-03-21)

【Summary】 Objective To investigate the feasibility, safety and short-term effects of NovaSure system endometrial ablation for menorrhagia. Methods From August 2011 to March 2014, 349 women with menorrhagia were treated with NovaSure system. All the patients were followed up in respect with menstruation, operation complications, satisfaction rate of operation and menstruation, and hysterectomy rates. Results The procedures was completed successfully in all the patients. The mean operation time was 85.6 s (range, 35-168 s). No severe perioperative complications were observed. The rate of amenorrhea was 59.0% (138/234), 60.7% (119/196), and 60.7% (82/135), and the total efficiency rate was 98.3% (230/234), 96.4% (189/196), and 94.8% (128/135), respectively, at the third, sixth, and twelfth month. The rates of satisfaction with menstruation at the third, sixth, and twelfth month were 87.2% (197/226), 89.0% (170/191), and 86.2% (112/130), respectively. The rates of satisfaction with operation at the third, sixth, and twelfth month were 90.7% (205/226), 91.6% (175/191), and 91.5% (119/130), respectively. The hysterectomy rate was 1.5% (2/135) at the twelfth month. Conclusion The NovaSure system endometrial ablation is a simple and safe procedure to treat menorrhagia, which shows good short-term results.