基于深圳市西乡社区卫生服务管理模式的SWOT分析

吴江，　张升超，　陈辉清，　周育瑾，　龚言红，　殷晓旭，　卢祖洵

基于深圳市西乡社区卫生服务管理模式的SWOT分析

吴江1，张升超1，陈辉清1，周育瑾1，龚言红2，殷晓旭2，卢祖洵2

【摘要】深圳市宝安区西乡社区健康服务管理中心在社区卫生服务机构运行机制和管理模式改革方面成效显著。通过介绍西乡社区卫生服务管理模式，并分析该模式所具有的优势、劣势、机遇和挑战，得出以下结论：独立构架、财务和人事自主以及医院联动是该模式的核心；如何保持可持续发展及提高风险抵抗力是该模式所面临的挑战；抓住机遇，争取政府支持，加强监管和审查以及提高下辖社康中心服务水平是该模式持续发展的关键。

【关键词】社区卫生服务；管理；SWOT分析

深圳是我国社区卫生服务机构(深圳统一称为社区健康服务中心，简称社康中心)“院办院管”模式的典型代表[1]，该模式在快速完成社康中心布点建设、提高服务能力和后勤保障等方面有较明显优势，但也存在重建轻管、目标定位模糊和管理效率低下等不足[2-3]。为解决社康中心发展过程中所面临的问题，深圳市开展了一系列有关社区卫生服务运行机制改革的探索和尝试，其中以宝安区西乡街道2009年的改革试点工作成效最为突出并在全市推广，其改革核心是医院成立社区健康服务管理中心(简称社管中心)，负责下属社康中心的管理工作[4]。经过近5年的发展，西乡人民医院(现为“宝安区中心医院”)社管中心在工作实践中进一步优化了管理机制，但也面临着诸多挑战和机遇。本研究主要通过对宝安区卫生行政管理者、西乡社管中心管理者、社康中心主任以及医务人员进行深入访谈，浓缩提炼西乡社区卫生服务管理模式，并运用SWOT政策分析的方法对其内外环境进行深层次剖析。

1西乡社区卫生服务管理模式介绍

目前，深圳市举办8家以上社康中心的医院都成立了社管中心(科)[5]，西乡人民医院下属38家社康中心，在成立社管中心的基础上又进行了深层次改革创新，其主要内容有以下几方面。

1.1创建独立于医院外的组织架构

与改革前社管中心只是医院一个行政科室不同，西乡人民医院在院外筹建专门的业务用房建立社管中心，行政级别上高于医院其他职能科室，并由一名副院长专职负责管理工作。社管中心根据社区卫生服务目标和要求，合理设置了中心办公室、基本医疗管理办公室、基本公共卫生管理办公室和财务办公室4个职能科室，并根据需要配足相应的管理人员，目前社管中心共有工作人员23人。

1.2赋予社管中心人事和财务自主管理权

在人事管理方面，社管中心建立了相对独立的人事管理机制。社管中心主任在宝安区卫计委及医院院长的委托和授权下全面负责管理工作，并成立包括社管中心各职能科室主任在内的领导小组。社管中心自主进行社康中心医务人员的招聘和内部调动工作以及社康中心护士长、小组长和副主任等中层干部的任免工作。社康中心主任和社管中心职能科室主任的任免需要首先由社管中心领导小组讨论决定，再报医院进行程序性审批。

在财务管理方面，社管中心设置独立于医院的财务办公室并配备专职会计与出纳人员。在医院总账下建立社管中心账户，各级政府投入及社康中心收入直接划拨到该账户，社康中心收支由社管中心根据各社康中心发展目标进行统一管理；社康中心与医院之间如果存在业务联系和财务来往，实行完全成本核算，包括建设经费与低值易耗品等各方面的成本核算；统一制定社康中心收入与支出的项目范围和内容，社管中心和社康中心所有工作人员的薪酬待遇由社管中心自主决定。

1.3保持社康中心与医院联动关系

社康中心与医院的联动体现在以下方面，首先由西乡人民医院向社康中心提供药品、消耗性材料等后勤保障工作，并且负责社康中心医务人员的技能培训和在岗继续教育工作。社康中心负责把重症、病情复杂的患者转诊到医院，另外社管中心每年需要向医院支付综合管理费用。以上是西乡社区卫生服务管理模式的核心内容。在访谈中，访谈对象普遍认为独立于医院的组织构架为社管中心开展社区卫生服务管理提供了条件和空间，人事和财务自主权为开展社区卫生服务管理提供了杠杆和手段，而与医院的联动则为社区卫生服务发展提供了保障，从而形成了以独立构架、财务和人事自主以及医院联动为核心的管理模式。

2西乡社区卫生服务管理模式SWOT分析

针对西乡社区卫生服务管理模式的特点，本研究主要从其内部组织环境的优势和劣势、外部组织环境的机遇和挑战4个方面进行分析。

2.1西乡社区卫生服务管理模式的优势

实施改革后，社康中心与医院的联动关系使西乡社区卫生服务管理模式仍然具有传统“院办院管”模式的优势。与“政府办管”和“市场办管”等社区卫生服务管理模式相比，西乡社区卫生服务管理模式的优势表现在拥有综合医院的品牌效应、便于员工在岗培训和后勤保障等方面，这在其他文献中有较详细的论述[1-2]。同时，这种新的管理模式也具有了与其改革特点相一致的独特优势，这既是改革后的优势体现，也是西乡社区卫生服务管理模式与传统“院办院管”模式相比较的优势所在，主要表现在以下3个方面。

2.1.1增强社康中心医务人员归属感在改革前传统的“院办院管”模式下，社康中心有较多的医务人员是被医院冷落的人群，常被赋予工作能力较低或者管理难度较大的标签，员工普遍认为社康中心地位较低，存在自卑感。在日常工作中，社康中心医务人员的管理诉求需要通过社管中心才能反映到医院管理层，而社管中心作为医院一个缺少话语权的行政科室，其要求常常不被重视，医务人员缺少归属感。实施改革后，社管中心与社康中心组成了独立的组织架构，人事自主权使社康中心能够根据业务需要自主招聘医务人员，而不是被动接受医院安排。另外，在独立的组织架构下，社康中心的日常事务能够得到及时有针对性的解决，从而使社康中心医务人员归属感增强，离职人数和流动性明显降低。据统计，西乡社区卫生服务管理模式改革前，其下辖的社康中心每年离职医务人员数平均为36人，员工流动性达到9.86%，改革后每年离职医务人员数降为6人，员工流动性降低到1.59%。

2.1.2提高社康中心管理质量和效率社康中心管理质量和效率的提高首先得益于管理队伍专职化和专业化。改革前传统的“院办院管”模式下社管中心只有一个办公室负责日常管理工作，并且主要由医院临床专科管理者兼任相应职务，导致管理人员数量不足。另外，社康中心以全科医疗和基本公共卫生为核心业务，其管理理念与医院专科管理会有较大不同，因此改革前的管理模式不但会由于缺少专职人员导致管理数量的不足，还会由于管理理念和专业不同导致管理质量的不足。实施改革后，社管中心通过社康中心选拔和公开招聘的途径建立了专职化的管理团队，管理人数达到23人，并且这些管理人员大都具有全科医学和公共卫生学背景，使其能够做到管理专业化，保证了管理质量和效率的提高。

社康中心管理质量和效率的提高还得益于组织执行力的增强。改革后人事自主权使社管中心与社康中心形成的组织架构内管理层级更为明确，并且减少了管理过程中医院的行政干预，而财务自主权使管理者能够根据发展需要建立有针对性的薪酬绩效评价方案，从而保证管理过程中各项政策措施的顺利执行。另外，管理模式改革后，社康中心日常工作中所出现的问题以及医务人员所反映的问题基本都能在社管中心得到回应和解决，而不用再通过医院管理层进行讨论决定，这也在一定程度上节约了管理成本和提高了管理的效率。

2.1.3提升社康中心服务能力人事自主权能够保证社康中心高素质人才的引进，这是社康中心服务能力提升的根本。与传统“院办院管”模式相比，管理模式改革后社康中心不会再被动接受医院人事的调配，从源头上阻断了低素质和非适宜人员的进入。由于避免了改革前医院统筹招聘过程中的人事干预，社康中心可以根据自己业务发展需要独立自主地进行有针对性的人才招聘，这既保证了新进人才的素质，也保证了其岗位适宜性。另外，社康中心管理质量和效率的提高以及医务人员归属感和工作积极性的增强，也对提升社康中心服务能力有明显的推动作用。西乡社区卫生服务管理模式改革后，社康中心服务能力的提升主要体现在服务数量和服务质量两个方面。统计数据显示，实施管理模式改革后，西乡街道38个社康中心的年诊疗人次由111.8万增长到148.2万，患者满意度由78.6%提高到85.3%，而医疗投诉例数则由平均每年9例降低到6例，服务数量和服务质量提升明显。

2.2西乡社区卫生服务管理模式的劣势

西乡社区卫生服务管理模式很好地克服了传统“院办院管”模式下管理效率低、社康中心活力不足等劣势，但也不可避免地存在其他一些问题有待进一步优化，主要表现为新的管理模式风险抵抗力较低，并容易诱导趋利行为。

传统“院办院管”模式下，社康中心的业务管理由医院负责，财务收支与医院挂钩，医院具有社康中心运营风险的兜底责任和功能，而在新的管理模式下，社康中心与医院处于半独立状态，尤其是财务独立使得社康中心需要自负盈亏，这增大了社康中心运营过程中的财务风险；同时，与“政府办管”社区卫生服务机构相比，社康中心“院办院管”的背景使其也缺少政府财政投入和政策支持，这也在一定程度上增加了其运营风险。西乡社区卫生服务管理模式较传统“院办院管”模式在管理自主性方面有明显提升，但是与“市场办管”模式相比，其管理自主性仍略有不足，如对社会资本的引入等方面存在较大限制。另外，在这种自负盈亏的运营模式下，为了正常发展并保证医务人员的薪酬待遇，社康中心在管理过程中很容易把经济效益作为主要发展目标，从而诱导趋利行为使其公益性质淡化。

2.3西乡社区卫生服务管理模式的机遇

西乡社区卫生服务管理模式改革符合我国当前新医改“保基本、强基层、建机制”的工作重心，并与构建分级诊疗体系和“医疗联合体”的政策方向相一致。2012年2月，原卫生部等部委印发《关于公立医院改革试点的指导意见》明确提出，要“建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制”，通过分工协作实现分级医疗、双向转诊，促进医疗资源合理配置，缓解群众“看病难、看病贵”问题[6]。2013年1月7日卫生部年度工作会议上首次明确提出鼓励医联体形式，同年“两会”期间原卫生部部长陈竺表示，医改下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通，最好是一体化的构架，就是“医联体”[7]。

由于管理模式改革后社康中心服务质量和效率的提高以及劳务工首诊制度的实施，目前西乡街道社康中心所提供的门诊量已占到该地区总门诊量的60%以上[4]，并通过与医院联动方便了患者转诊。西乡社康中心这种半独立化管理模式使其既克服了传统“院办院管”模式的不足，又可以保持与医院联动的优势，可以说是当前我国分级诊疗和“医联体”实践的有益探索，因此具有良好的发展机遇和空间。

2.4西乡社区卫生服务管理模式的挑战

西乡社区卫生服务管理模式的主要挑战是外部环境对该模式可持续性的影响。西乡社区卫生服务管理模式最早由原宝安区卫生局提出并在全区发文推广，分别制定了《宝安区社区健康服务管理中心权责划分暂行办法》和《宝安区社区健康服务机构全成本核算方案》等文件，以明确举办医院、社区健康服务管理中心、社康中心之间的权责关系，并规范医院和社康中心的财务行为。但是该模式除了在西乡街道彻底实施外，其他街道在实施过程中都与原设计存在一定差距。调研中发现，其原因主要是原宝安区卫生局在实施改革政策后，由于行政换届等原因使其对政策落实情况缺少监督和评价。因此，在行政监管不足的情况下，把由医院举办的社康中心从医院剥离出来进行半独立化运作就更多地依赖于社管中心与医院进行利益博弈。西乡人民医院恰巧处于社管中心，领导层能够积极争取医院政策支持，而医院管理层又愿意改革并进行权利下放的阶段，从而使西乡街道能够按照卫生局的设计框架进行社区卫生服务管理模式改革。从以上分析可以看出，西乡社区卫生服务管理模式改革的成功更依赖于医院和社管中心管理层等人为因素，而缺少制度保障，这使该模式的可持续发展容易受到外部环境的影响，如管理层发展理念改变、人事调动等情况。

另外，在国家鼓励社会资本举办医疗机构的市场环境下，与其他社区卫生服务机构面临市场竞争的挑战一样，西乡社康中心也会面临其他医疗机构的竞争，并且由于受到自负盈亏财务模式的影响，这种竞争对其会造成更大的压力和挑战。

3结论和建议

独立架构、财务和人事自主以及医院联动构成了西乡社区卫生服务管理模式的核心。西乡社区卫生服务管理模式在增强社康中心医务人员归属感、提高管理质量和效率以及提升卫生服务能力等方面具有明显优势，但也存在风险抵抗力较低以及容易诱导趋利行为等不足，并面临着如何保持管理模式可持续发展以及如何应对其他医疗机构市场竞争等挑战。在西乡社区卫生服务管理模式下，社管中心应该充分发挥其管理自主性优势，如通过灵活招聘的方式引进高素质医疗人才，通过引入先进管理经验和薪酬激励方式提高医务人员的队伍稳定性和工作积极性等，进一步提升社康中心的服务能力，形成社康中心服务品牌，吸引居民到社康中心就诊，并借助家庭医生签约服务等途径，保证服务人群的稳定性。这既可以克服该管理模式财务风险抵抗力不足的劣势，也可以使其更好地应对其他医疗机构的竞争挑战。同时，西乡社区卫生服务管理模式应该及时把握住我国当前努力构建分级诊疗体系和鼓励发展医疗联合体的机遇，在充分发挥自我优势的基础上，积极探索该管理模式与分级诊疗体系构建和医疗联合体发展的契合点，努力争取政府行政支持，使其管理模式在政策保障下做到可持续化，降低其持续性发展受到阻碍的风险和挑战。另外，西乡社区卫生服务管理模式还应该通过加强医疗监管和处方审查等措施，以弱化其趋利行为导致的劣势。

参考文献

[1]田华伟，刘涵，张玉润，等.“政府办管”“院办院管”和“市场办管”三种社区卫生服务模式比较分析[J].中国全科医学，2014(22)：2575-2578.

[2]杨华杰，周志衡，李芳健，等.“院办院管”及“统一管理”的社区卫生服务模式的SWOT分析[J].中国卫生事业管理，2011(3)：172-175.

[3]刘涵，陈志勇.基于SWOT分析的三级医院支援社区卫生服务“院办院管”模式研究[J].中国全科医学，2010(31)：3491-3493.

[4]吴江，周育瑾，陈辉清，等.宝安区西乡人民医院院办院管下社区健康服务运行机制改革新模式的思考与探索[J].中国全科医学，2011(7)：807-810.

[5]深圳市政府.深圳市完善社区健康服务管理体制工作方案[R].深圳：深圳市人民政府，2011.

[6]赵芳，甄天民，谷景亮，等.我国发展区域医疗联合体的SWOT分析[J].卫生软科学，2014(6)：339-342.

[7]王琼，孙雪，黄宵，等.紧密型“医疗联合体”改革模式的SWOT分析[J].重庆医学，2014(22)：2958-2960.

SWOT Analysis based on‘Xixiang Community Health Service Management Mode’in Shenzhen

WU Jiang，ZHANG Shengchao，LU Zuxun，et al.

BaoanCenterHospitalofShenzhen，GuangdongMedicalCollege，Shenzhen，518102，China

【Abstract】Xixiang community health management center of Baoan，Shenzhen，had yielded much by mechanism reform in the field of community health service operation and management.This paper made an introduction and analysis of the management mode in Xixiang community health service management center and came up with the following conclusions：the independent management organization，the financial and the personnel autonomy，the cooperation with senior hospital are the cores of this management mode；The ways to maintain the sustainable development and increase resilience to shocks are urgent to be find.Seizing opportunities，striving for the government support，strengthening the supervision and inspection，raising the level of community health service are the keys of the mode for sustainable development.

【Key words】Community health service；Management；SWOT analysis

【基金项目】国家自然科学基金项目(71373090)

【作者单位】1广东医学院附属宝安中心医院，广东深圳，518102

【通讯作者】卢祖洵

【中图分类号】R197.61

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.019

(收稿日期2016-02-24)(本文编辑乔岩)

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2华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430030