孕前耳聋基因筛查相关听力检查

2016-01-29查树伟许豪勤吕年青

中国医药指南 2016年31期

关键词：气导听阈耳蜗

查树伟* 许豪勤吕年青姜晏

（江苏省计划生育科学技术研究所，江苏南京 210036）

孕前耳聋基因筛查相关听力检查

查树伟* 许豪勤吕年青姜晏

（江苏省计划生育科学技术研究所，江苏南京 210036）

探讨在孕前检查中开展耳聋基因筛查有关体检听力检查和耳科听力诊断资料分析的应用研究。

孕前检查；耳聋；基因筛查；听力诊断

国家高度重视的预防和减少出生缺陷发生的“国家免费孕前优生健康检查项目”逐步实现城乡全覆盖，目前仍然在全力推进和提升服务质量，并为健康中国建设提供有力保障[1-2]。江苏在开展国家孕前检查项目工作的同时进行了孕前耳聋基因筛查分子水平医学检验[3]和孕前听力检查适宜技术应用研究。本文主要对与孕前检查和耳聋基因筛查相关的体检时听力检查方法和耳科专科听力诊断方法的应用意义进行探讨。

1　耳聋基因筛查

1.1耳聋和遗传性耳聋：耳聋是影响人类健康和生活的常见疾病，也是临床上和孕前检查中常见的遗传病之一，并居各类残疾之首。遗传性耳聋是由于基因突变或染色体异常所致的耳聋，因父母的遗传物质发生了改变传给后代致聋，并在子孙后代中以一定数量出现，是人类最常见的感觉神经系统缺陷。在遗传性耳聋中，合并有外耳畸形或者同时发生其他器官或系统疾病的为综合征型耳聋（SHI），约占30%；而没有视觉可见的外耳畸形及与耳聋同时出现的其他器官或系统疾病的为非综合征型耳聋（NSHI），约占70%。

1.2耳聋基因研究进展：在NSHI中GJB2、SLC26A4和线粒体DNA是中国最常见的致病基因。GJB2基因突变与NSHI密切相关，包括常染色体显性遗传性耳聋DFNA3和常染色体隐性遗传性耳聋DFNB1，一般认为GJB2基因突变影响钾离子进入内淋巴液循环而导致感音神经性聋，近年的研究证明，GJB2在柯替氏器的发育中很重要，并发生在听力发生之前[4,5]，GJB2缺失可能削弱了耳蜗主动性放大而导致了晚发型听力损失[6]；SLC26A4基因突变能够导致前庭导管扩大，明确为DFNB4耳聋，一般双等位基因发生突变时会导致表型的出现，研究表明甲状腺病变与耳聋具有相关性[7]；线粒体DNA（mtDNA）是人细胞质中唯一的DNA分子，线粒体遗传属于母系遗传，相关位点突变可导致氨基糖苷类药物性耳聋（AAID）。

1.3孕前耳聋基因筛查：采用遗传性耳聋基因检测芯片，检测4个常见耳聋基因中的9个位点，包括GJB2基因c.35 del G、c.176 del 16、c.235 del C、c.299 del AT，GJB3基因c.538 C＞T，SLC26A4基因c.2168 A＞G、IVS7-2 A＞G和线粒体12S rRNA基因1494 C＞T、1555 A＞G。

2　体检听力检查

2.1孕前体检听力检测常规方法：在安静的检查室内，孕前检查夫妇分别坐在椅子上逐一进行听力检测，嘱其闭目，并用手指堵塞一侧耳道，检查者以拇指与食指互相摩擦，从1 m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者（正常人）的听力进行对照（正常人一般在1米处可闻捻指声）[8]。捻指声也可以用手表声、秒表声或言语声来代替。

2.2WHO听力分级方法：①无听力损失：听力正常的人能听到耳语声。②轻度听力损失：当讲话者的位置较近（1 m）时，能听到正常谈话声的患者称为轻度听力损失。③中度听力损失：对于有中度听力损失的人，当讲话者较近（1 m）时，他们能听到大声讲话。④重度听力损失：对于有重度听力损失的患者，只有对其耳朵大喊时，才能听到讲话。⑤极重度听力损失（聋）：有极重度听力损失的患者（聋）甚至连大的叫喊声都听不到[9]。

2.3判断耳聋性质的音叉试验：音叉的振动频率分别为C128、C256、C512、C1024和C2048Hz。①林纳试验（Rinne test，RT）：又称气骨导对比试验，是比较同侧气导（air conduction，AC）和骨导（bone conduction，BC）的一种检查方法。先测骨导听力，当听不到音叉声时，立即测同侧气导听力，或反之。传导性耳聋患者气导时间小于骨导时间，表示方法为：气导＜骨导，或AC＜BC，或RT（-）；正常人或感音神经性耳聋患者则气导时间大于骨导时间，表示方法为：气导＞骨导，或AC＞BC，或RT（+）；中度传导性耳聋或混合性耳聋患者为气导时间与骨导时间相等，表示方法为：气导=骨导，或AC=BC，或RT（±）。②韦伯试验（Weber test，WT）：又称骨导偏向试验，用于比较两耳骨导听力的强弱。取C256或C512振动的音叉柄底置于前额或头顶正中，让患者比较哪一侧耳听到的声音较响，适用于一侧性耳聋。骨导听力偏向患侧，为传导性耳聋；骨导听力偏向健侧，则属感音神经性耳聋，表示方法为：用箭头“→”标明偏向侧。两侧相等可能为正常听力或两耳患病性质程度相同，用等号“＝”表示无偏向。③施瓦巴赫试验（Schwabach test，ST）：又称骨导对比试验，为比较正常人（一般为检查者本人）与接受检查人骨导的时间。检查方法：当正常人骨导消失后，立即测接受检查人同侧骨导听力，再按反向测试。传导性耳聋患者骨导时间大于正常人，表示方法为（+）。感音神经性耳聋患者骨导时间小于正常人，表示方法为（-）。正常为（±）。④盖莱试验（Gelle test，GT）：检查镫骨内有无固定的试验法。将振动的C256音叉柄底放在乳突部，同时以鼓气耳镜向外耳道交替加压和减压，若声音强弱变化，即当加压时骨导顿觉减低，减压时恢复，即为阳性（+），表明镫骨活动正常。若加压、减压声音无变化时，则为阴性（-），为镫骨底板固定征象，如耳硬化症患者[10]。用这些方法测定听力，其结果应结合临床进行全面分析，才能判断耳聋的性质。

3　听力诊断方法

3.1纯音听力计（pure tone audiometer）测听：纯音听力计通过音频震荡发生不同频率的可调节强度（声级）纯音供使用，为听觉功能检查中测定耳聋性质及程度的比较准确而常用的方法，是测试听敏度的、标准化的主观行为反应测听，它包括气导听阈和骨导听阈测试。分别测试被检查者各频率的听阈（每个频率能听到的最小声音）强度，听阈提高即为听力下降，将各频率的听阈在坐标图上连线（听力曲线，即听力图），可为耳聋的定性、定量和定位诊断提供依据。测试方法：先作气导测听，并先测气导听阈较佳耳的骨导，骨导测听时非测试耳都应加掩蔽。检查从1000 Hz开始，一般按2000、3000、4000、6000、8000、250、500 Hz顺序进行，最后1000 Hz复查一次。可先从1000 Hz 40 dB测试，能听到，则每5 dB一档递减直到阈值，再降低5 dB确定听不到后，以阈值声强重复确认；听不到，递增声强直至阈值。临床具体测试可根据经验选用升降法或上升法。听力图分析：①传导性耳聋：骨导曲线正常或接近正常，气导曲线听力损失在30～60 dB，一般低频听力损失较重；②感音神经性耳聋：听力曲线呈渐降型或陡降型，高频听力损失较重，骨导曲线与气导曲线接近或互相吻合；③混合性耳聋：骨导曲线下降，气导曲线又低于骨导曲线[10]。

3.2声导抗测试（acoustic immittance measurement）：或称声阻抗测试，是耳科常用的客观测听的方法，应用中耳导抗仪（临床习惯称为声阻抗仪）测试声能在人耳的传递状态，声波作为力的一种形式到达外耳道并作用于鼓膜，中耳系统是声能进入内耳的桥梁，声能到达中耳系统后，一部分被反射，一部分被吸收，一部分传人内耳[11]，而决定这三部分能量分配的因素是中耳系统的阻力和抗力，即声阻抗（acoustic impedance）。声导抗是声导纳（acoustic admittance）和声阻抗的总称。由于声导纳和声阻抗的倒数关系，实际上以声导纳测试为主，测试仪可以测量整体声导纳以及声导和声纳。临床上声导抗测试一般分为两个部分：鼓室导抗图和声反射测试。鼓室导抗图可以提供中耳和咽鼓管功能的相关信息；声反射测试能够提供声反射路径相关信息。通过鼓室声导抗测量可以得到的指标有鼓室导抗图的形态、由外加压力数值间接测得的中耳压力、测量面的声导纳值、耳道容积、补偿静态声导纳值（即测量面声导纳值减耳道容积）、给予的正负压值和探测音频率[11]。其中鼓室导抗图曲线分析：①A型：正常型，表示中耳功能正常；②As型：低峰型或声顺降低型，表示中耳传音系统活动度受限，如耳硬化、听骨固定和鼓膜明显增厚等；③Ad型：高峰型（过度活动型）或声顺增高型，表示鼓膜活动度增高，如听骨链中断、鼓膜萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放时等；④B型：平坦型，为鼓室积液和中耳明显粘连者；⑤C型：为咽鼓管功能障碍、中耳负压等[12]。声反射测试（临床主要以镫骨肌声反射为主）应用于：①声反射阈用于一般定性诊断和听觉障碍定位，②同侧声反射和交叉声反射对比，③鉴别伪聋，④声反射衰减试验，⑤面瘫定位和预后评估[13]。

3.3听性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）：ABR是由瞬态声刺激（如短声或短纯音）诱发的产生于听神经和脑干与听觉有关的神经核团的一组神经电反应，短声是临床最常用的刺激声。正常人短声ABR最多由7个反应波构成，按照出现的先后顺序以罗马字母Ⅰ～Ⅶ分别命名。在实际工作中，7个反应波中Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波在正常人中出现率为100%，因此临床上采用最稳定的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波的峰间期以及两耳Ⅴ波峰潜伏期和Ⅰ～Ⅴ波峰间期差来判断听觉和脑干功能，并用Ⅴ波阈值判断中高频听阈。ABR的Ⅴ波反应阈在一定程度上反映了1000～4000 Hz范围行为听阈，但并不能准确反映和代替行为听阈，而且一般比行为听阈高15～20 dB。临床应用于：①新生儿听力筛查以及不能配合检查的成年人的听阈测定，②功能性耳聋与器质性耳聋的鉴别，③听神经瘤或前庭神经鞘瘤等的蜗后病变筛检，④术中监测脑干功能[10,14,15]。

3.440 Hz听觉相关电位（40Hz auditory event related potential，40Hz AERP）：40 Hz AERP是一种稳态听觉诱发电位，属于中潜伏期反应的一种衍生的诱发电位测试法。刺激声有短声或短纯音，刺激速率为每秒40次，诱发类似40 Hz的正弦波而得名，每25毫秒出现1次。其特点是对听阈阈值的客观评定，当用短纯音作刺激声时，具有频率特性，尤其是对1000 Hz以下频率的阈值确定更有价值。应注意的是40HZ AERP反应的阈值接近于行为听阈，但反应波的振幅随睡眠或麻醉而降低[16]。500、1000、2000 Hz的平均反应阈为10 dB HL左右。如果同时进行40Hz AERP和ABR（反应中高频的听阈）两项检测并综合分析，会更准确地反映受试者的平均听阈，可用于评估婴幼儿及不能主动配合的受试者听阈[17]。

3.5畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)：DPOAE是临床上最常用的耳声发射(otoacoustic emission，OAE)的检测方法。OAE是耳蜗感音细胞对于声刺激反应所产生的能量，经过卵圆窗推动听骨链引起鼓膜振动，并被外耳道微电极所记录到的一种声音能量；DPOAE可较精确地反映耳蜗受损的频率范围，并可在一定程度上反映耳蜗功能的改变程度，从而更好地评估耳蜗功能状态。临床应用于监测耳蜗高频区功能状态、新生儿听力筛查、感音神经性耳聋的诊断、耳蜗性耳聋与蜗后性耳聋的鉴别诊断、中耳传导功能障碍、耳科手术前后耳蜗功能监测、全身性疾病（心血管疾病、内分泌疾病、慢性肾衰等）耳蜗功能监测、其他疾病（脑外伤、镰状细胞性贫血等）耳蜗功能监测以及相关研究（耳鸣研究、职业病防护、老年性耳聋、听神经病研究等）[14,18,19]。

3.6耳蜗电图（electrocochleogram，ECochG）：ECochG是记录源自耳蜗电反应和听神经电位的方法，由于测试技术要求高以及测试结果与临床表现难以建立特征性的关系而限制了在临床的常规应用，但随着对听觉神经疾病的认识，以及ECochG具有客观性、单侧性、可重复性和精确性，特别是听神经病（auditory neuropathy，AN）的发病部位多样化，ECochG在AN的定位诊断中有重要意义[20]。

3.7听性稳态反应（auditory steady-state response，ASSR）：也称为多频稳态诱发反应，是诱发电位的一种，多种测试音（如调幅音、调频调幅音、短纯音等）都可以引出ASSR。ASSR可以同时测试双耳各4个频率（500、1000、2000和4000 Hz）的听觉反应，特别有助于分辨重度和极重度听力损失。ASSR还能通过快速有效的统计学方法进行听阈评估，获得不能或不愿配合主观测听的极重度听力损失患者的可靠听力信息[21]。ASSR广泛用于听力筛查和听力诊断，可技术上的要求比ABR测试要高，而测试结果反映了各测试频率处的实际听力状况。如果用于人工耳蜗植入者术前残余听力评估，对ABR及OAE无反应的极重度感音神经性耳聋患儿，ASSR大部分能引出反应，可为人工耳蜗植入提供依据[22]。

4　孕前应用研究

3.1家族病史询问：主要内容是三代以内亲属中有无耳聋成员，即询问孕前检查夫妇向上三代（包括本人一代）的亲属中有无耳聋人员。如有孕育史者，应询问与耳聋相关的不良妊娠史及生育情况。

3.2体检听力检查：可采用孕前体检听力检测常规方法，或通过孕前检查夫妇在体检时的面部表情及询问对答是否正确，了解有无听力障碍[23]。如有听力障碍者，采用WHO听力分级方法判断听力损失轻重程度，有条件的单位可进行判别耳聋性质的音叉试验。

3.3临床资料分析：包括纯音测听、声导抗测试、ABR、40Hz AERP、DPOAE、ECochG、ASSR、耳部X线计算机断层扫描（CT扫描）、耳部磁共振成像（MRI）和前庭功能检查等临床资料[24]。

3.4孕前检查人群分类：为便于耳聋基因筛查，可依据孕前检查中听力检查和资料分析以及家族史等，评估是否存在已知耳聋风险，将人群分为孕前耳聋基因筛查高危人群（本人听力检测有听力损失或家族成员有耳聋患者）和孕前耳聋基因筛查一般人群（排除以上孕前耳聋基因筛查高危人群的孕前人群）2类。

3.5孕前耳聋基因筛查：对孕前高危人群进行耳聋基因筛查，对预防耳聋出生缺陷具有重要意义：①对聋人或有聋人亲属的家庭及已生育聋儿的听力正常夫妇进行生育指导，降低聋儿发生可能；②及早明确耳聋的病因，及早采取治疗干预措施；③降低或避免迟发性耳聋的发生；④尽早发现药物性耳聋的高危人群，指导合理用药，避免药物性耳聋的发生。条件许可也应该对孕前一般人群开展耳聋基因筛查，以确定是否存在携带耳聋基因的风险。

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