单孔全胸腔镜手术后不置胸管治疗年轻患者自发性气胸

黄同海 王光锁 丁光贵 王 健 林少霖 王 正

(暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院胸外科，深圳 518020)

·临床研究·

单孔全胸腔镜手术后不置胸管治疗年轻患者自发性气胸

黄同海 王光锁 丁光贵 王 健 林少霖 王 正*

(暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院胸外科，深圳 518020)

目的 探讨单孔全胸腔镜肺大疱切除术后不置胸管的安全性和可行性。 方法 2013年10月～2015年3月行全麻双腔气管插管下单孔全胸腔镜肺大疱切除不置胸管手术28例。于腋前线第4肋间做切口长2.5 ～ 3 cm，置入5 mm 30° 胸腔镜和器械行肺大疱切除，术后不留置胸管。 结果 28例手术成功，无中转双孔胸腔镜或开胸手术，无手术相关并发症。手术时间 25～45 min，平均32 min；术中出血 3～15 ml，平均8 ml；术后住院时间 1～2 d，平均1.5 d。28例术后随访半年，无复发。 结论 单孔全胸腔镜肺大疱切除术后不置胸管治疗年轻患者自发性气胸安全、可行。

电视胸腔镜手术； 单孔； 自发性气胸； 肺大疱； 胸腔引流

电视胸腔镜手术已成为胸外科治疗自发性气胸的标准术式，单孔胸腔镜是微创胸外科的再次升华，在保持原手术效果的同时，实现微创和美容相结合的效果。放置胸管是传统开胸术后的常规操作，近年来，由于微创技术的开展及快速康复外科理念的普及，这一常规已被打破。我科在前期单操作孔胸腔镜的基础上，2012年6月开展单孔胸腔镜简单手术，2013年8月开展单孔胸腔镜肺叶切除术[1]，2013年10月～2015年3月施行单孔胸腔镜肺大疱切除术后不置胸管治疗28例首次发作自发性气胸，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男21例，女7例。年龄15～29岁，(19.5±2.0)岁。主要症状为胸闷气短，呼吸困难，胸痛，咳嗽等。左侧15例，右侧13例。肺组织压缩程度30%～90%，平均50%。均为首次发作自发性气胸，无其他合并症。

病例选择标准：年轻患者(30岁以下)；自发性气胸首次发作；术前胸部薄层CT明确肺大疱位于肺尖部、肺大疱数量<3个；入院后常规心电图、血常规、凝血功能以及肝肾功能等检查无重要器官疾病。排除标准：伴有其他肺部疾病；需要同期行双侧肺大疱切除术；胸腔广泛粘连。

1.2 方法

患者及家属知情同意后实施手术。手术由同一名医师主刀及手术组完成。术前准备同传统胸腔镜手术，术前于腋前线第4肋间置入中心静脉导管排气。

1.2.1 手术器械 30° 5 mm Storz高清胸腔镜，软性胸撑，内镜弯电钩，弯曲吸引器，内镜弯软圆钳，内镜弯抓钳，强生爱惜龙可旋转头直线切割吻合器。

1.2.2 手术方法 双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气。健侧卧位，术者与扶镜手同侧，站于患者腹侧，第一助手站于患者背侧。胸腔镜一般置于切口靠后边缘。切口选在腋前线第4肋间，长2.5～3 cm，置入软性胸撑。首先，从切口后缘置入胸腔镜，探查胸腔有无粘连，如有粘连，电凝钩游离粘连。根据术前薄层CT寻找肺大疱位置，发现肺大疱后用内镜弯软圆钳提起，切口置入可旋转头直线切割吻合器行肺大疱基底部切割缝合，切割线距离正常肺组织0.5～1.0 cm。切除病灶之后，确切止血，冲洗胸腔，腔镜下膨肺仔细检查证实没有漏气，吸引器吸净冲洗液， 置入干纱布，仔细将胸腔内残留液体吸净，尽量避免摩擦胸膜。经切口置入20号胸管，头端置于胸膜顶，连续缝合切口肌层，吸引器连接胸管尾端吸出大部分胸腔气体，然后将胸管尾端置入水杯中，膨肺持续排气至无气泡溢出，迅速拔除胸管并收紧肌层缝线，缝合皮下、皮肤。

1.2.3 术后处理 术后当天心电监护6 h，床旁胸片检查及胸水彩超、血常规检查。术后第1天站立位胸片检查及再次复查胸水彩超。术后常规口服抗生素2 d。胸片提示肺复张良好及胸水彩超未见积液，根据患者意愿，术后第1天或第2天出院。

1.3 观察指标

手术时间(从开始切皮到切口皮肤缝合结束)、术中出血量(出血量=血纱布重量的总量-干纱布重量的总量+吸引器瓶中血量，1 g以1 ml计算)、术后疼痛度、术后皮肤感觉异常发生率、术后住院时间、并发症发生率、半年内气胸复发率。疼痛度按10分视觉模拟评分量表(visual analog scale, VAS)评分，分别于术后当天、第1天进行疼痛度评价。术后1、6个月定期门诊。

2 结果

均在单孔全胸腔镜下完成手术并不置胸管，无中转双孔胸腔镜或开胸。手术时间 25～45 min，平均32 min；术中出血 3～15 ml，平均8 ml；术后住院时间 1～2 d，平均1.5 d。术后当天、第1天VAS均低于3分，为轻度疼痛，无须止痛处理。2例(7.1%)出现术后皮肤感觉异常。术后无肺部感染、出血、肺不张等并发症，无围手术期死亡。28例随访半年，无气胸复发。

3 讨论

经自然腔道和单孔腔镜手术是现代微创外科技术不断创新的标志。传统三孔胸腔镜有以下不足：背部肌肉层次多、血供丰富，易出血且不易止血；腋后线切口肌肉及神经受损伤，术后患者疼痛明显，且有感觉异常和轻度运动障碍；自发性气胸年轻人多，过多的切口对生理和心理影响大[2]。单孔胸腔镜仅需一个3～4 cm切口，胸腔镜及手术器械均通过此孔进行操作，腋前线第4、5肋间切口位置相对隐蔽，不易被发现，对年轻患者更加美观；且此部位多为肋间肌，胸壁肌肉层次少，易止血且弹性高，术后疼痛轻，对患者感觉和运动功能影响较小[3]。单孔胸腔镜使腔镜技术更“微创化”和“美容化”[4]。Rocco等[5]研究认为单孔胸腔镜治疗气胸的临床效果与传统三孔相当，但在降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显优势。由兆磊等[6]纳入8个队列研究，共483例，比较单孔胸腔镜与三孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的meta分析结果显示：与传统三孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸手术时间更短，术中出血量更少，胸腔引流时间更短，术后24 h疼痛VAS评分更低，术后皮肤感觉异常发生率更低，结论与本研究相似。

Bjerregaard等[7]报道胸腔镜手术后患者的疼痛主要由胸管引起。胸管致术后疼痛的可能原因：①胸管压迫肋间神经；②胸管置入胸腔过长或扭曲，刺激膈肌或壁层胸膜；③胸管管径粗大且材质较硬；④心理因素，许多患者对术后的胸管有恐惧心理，加上胸管刺激引起的疼痛，精神过度紧张。为减轻患者痛苦，能否不留置胸管呢？国内外研究[8，9]表明，只要妥善筛选合适病例并做好术后保护性措施，部分创伤较小的胸腔镜手术不置胸管是安全可行的。结合文献及实践经验，我们有以下体会。①掌握适应证，严格筛选术后不置胸管病例：首次发作自发性气胸的年轻患者，术前薄层CT明确肺大疱位于肺尖部，分布较集中，且数量<3个，能完整切除肺大疱组织。②切口通常选择在腋前线第4肋间，此处胸壁肌肉薄，且肋间相对宽，出血容易处理，术后疼痛程度减轻。③术中应行全肺全面检查，不能满足于只发现一个病灶，避免病变遗漏是防止气胸复发的关键。④术中彻底止血，吸净胸腔积液，尤其叶间裂积液，避免术后叶间裂包裹性积液，必要时切缘可予生物材料覆盖止血。⑤麻醉师的配合相当重要：胸腔冲洗确认无出血后，镜下膨肺，再次确认无出血、漏气。⑥关胸前留置胸管末端直接置放到胸膜顶，然后在麻醉师膨肺下，逐渐向外拔出，使肺完全复张及胸腔残气完全排出，避免肺不张。⑦术后严密观察极为重要：术后复查床边胸片、胸部彩超排除气胸及胸腔积液，出院前再次复查站立位胸片及胸部彩超。⑧抗生素使用时间：由于手术创伤小，体内无引流管，不必静脉使用抗生素预防感染，口服抗生素2 d即可，有利于规范化使用抗生素。⑨本法的局限性在于不适合所有自发性气胸患者，术前需要严格掌握适应证筛选病例，手术难点在于腔镜和器械在胸腔内外互相干扰，我们的经验是使用双关节器械，合理安排学习曲线，优化手术流程。

总之，单孔全胸腔镜肺大疱切除术后不置胸管治疗自发性气胸是安全可行的，且减少了1个腔镜口，减轻患者的切口疼痛，更加美观，加速患者康复。随着非气管插管静脉麻醉的推广，麻醉时无气管插管、围术期无尿管、无深静脉置管、术后无胸管的无管胸腔镜日间手术时代即将到来，使胸外科手术更加微创化[10]。

1 王光锁, 王 正, 王 健, 等. 单孔全胸腔镜手术：单中心连续106例回顾分析. 中国内镜杂志, 2014, 20(2):118-123.

2 Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E， et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic pneumonectomy. J Thorac Dis, 2013, 5(Suppl 3):S246-S252.

3 伍治强, 李庆新, 万虹利, 等.单孔胸腔镜治疗胸部良性病变18例.中国微创外科杂志, 2014, 14(3):270-272.

4 Rocco G, Martucci N, La Manna C, et al. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg, 2013, 96(2):434-438.

5 Rocco G, La Rocca A, Martucci N, et al. Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 142(4):944-945.

6 由兆磊, 李德生, 居来提·艾尼瓦尔, 等. 单孔胸腔镜与传统三孔腔镜手术治疗自发性气胸疗效比较的Meta分析.中国循证医学杂志, 2015, 15(8):945-950.

7 Bjerregaard LS, Jensen K, Petersen RH, et al. Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 45(2):241-246.

8 Ueda K, Hayashi M, Tanaka T, et al. Omitting chest tube drainage after thoracoscopic major lung resection. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 44(2):225-229.

9 叶 雄, 陈 刚, 唐继鸣, 等. 胸腔镜微创术后不留置胸腔引流管在快速康复外科中的应用.中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1):112-114.

10 Gonzalez-Rivas D. Recent advances in uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. Chin J Cancer Res, 2015, 27(1):90-93.

(修回日期：2016-03-18)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Application of Uniportal Video-assisted Thoracoscopic Bullectomy Without Chest Drainage in Young Patients with Spontaneous Pneumothorax

HuangTonghai,WangGuangsuo,DingGuanggui,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,ShenzhenPeople’sHospital,TheSecondClinicalMedicalCollegeofJinanUniversity,Shenzhen518020,China

WangZheng,E-mail:Wangzn_0503@163.com

Objective To evaluate the safety and technical feasibility of uniportal complete video-assisted thoracoscopic (cVATS) bullectomy without chest tube placement in young patients with spontaneous pneumothorax. Methods From October 2013 to March 2015, 28 patients underwent uniportal cVATS bullectomy without chest tube placement. An incision about 2.5-3 cm in length was made on the anterior axillary line at the fourth intercostal space. A 5-mm 30° thoracoscope and surgical instruments were inserted through the incision. No chest tube placement was performed after thoracoscopic bullectomy. Results All the surgeries were successful without conversions to biportal cVATS or open surgery. No postoperative severe complications occurred. The mean operation time was 32 min (range, 25-45 min). The mean blood loss was 8 ml (range, 3-15 ml). The mean postoperative hospital stay was 1.5 d (range, 1-2 d). No pneumothorax recurrence was found during a follow-up for six months. Conclusion Uniportal cVATS bullectomy without chest tube placement is a safe and feasible surgical procedure for young patients with spontaneous pneumothorax.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Uniport; Spontaneous pneumothorax; Pulmonary bulla; Chest drainage

A

1009-6604(2016)06-0535-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.016

2015-10-19)

*通讯作者，E-mail:Wangzn_0503@163.com