分化型甲状腺癌手术切除范围及其指征的临床探讨

于云雷 宋成飞 王江

分化型甲状腺癌手术切除范围及其指征的临床探讨

于云雷 宋成飞 王江

目的探讨不同临床情况的分化型甲状腺癌的适宜手术切除范围及其指征。方法回顾性分析65例病理诊断为分化型甲状腺癌患者的临床资料并进行对比分析。结果淋巴结转移率：甲状腺被膜侵犯患者高于无被膜侵犯者；肿瘤直径＞2cm患者高于＜2cm者；触诊侧方淋巴结肿大患者高于未触及者；超声提示侧方淋巴结血运丰富或(和)钙化患者高于无以上改变者(P＜0.05)。超声提示颈部淋巴结可见与未见、甲状腺球蛋白抗体阳性与阴性、年龄＞45岁与＜45岁患者淋巴结转移率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论分化型甲状腺癌患者,如满足如下一项或多项,发生侧方淋巴结转移率较高,建议行患侧选择性颈部淋巴结清扫术:肿瘤直径＞2cm、甲状腺被膜侵犯、触诊侧方淋巴结肿大、超声提示侧方淋巴结血运丰富或(和)钙化。未出现以上情况者建议行患侧甲状腺叶全切+峡部切+对侧部分切+中央区淋巴结清扫。

分化型甲状腺癌；手术切除范围

近年来研究表明甲状腺癌发病率明显升高［1］。因其生存率较高,目前对分化型甲状腺癌的手术切除范围至今仍存在争议［2］。本文回顾性分析本院2010～2014年本院收治的65例病理诊断为分化型甲状腺状癌患者的临床资料并进行对比,以此对分化型甲状腺癌的适宜手术切除范围进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010～2014年本院收治的65例病理诊断为甲状腺乳头状癌患者［52例术中证实(微小乳头状癌5例),13例术后病理证实(微小乳头状癌8例)］作为研究对象,其中女40例,男25例,年龄25～76岁。

1.2 手术方式 常规颈部领式切口长4～6cm,切除甲状腺结节,送冰冻病理,回报为恶性,则行Ⅵ区淋巴结清扫,并送冰冻病理,Ⅵ区阳性,则向患侧弧形延长切口,行患侧甲状腺叶全切+峡部切+对侧部分切+中央区淋巴结清扫+患侧选择性颈淋巴结清扫。术中冰冻病理未定性,术后病理证实为恶性者,二期行患侧甲状腺叶全切+峡部切+对侧部分切+中央区淋巴结清扫,Ⅵ区回报为阳性,则行患侧选择性颈淋巴结清扫。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

甲状腺被膜侵犯20例,其中侧方淋巴结转移11例(55.0%)；无被膜侵犯45例,其中侧方淋巴结转移10例(22.2%),前者转移率高于后者,差异有统计学意义(P＜0.05)。

肿瘤直径＞2cm 25例,其中侧方淋巴结转移13例(52.0%)；肿瘤直径＜2cm 40例,其中侧方淋巴结转移8例(20.0%),前者转移率高于后者,差异有统计学意义(P＜0.05)。

触诊侧方淋巴结肿大12例,其中侧方淋巴结转移9例(75.0%)；未触及侧方淋巴结肿大53例,其中侧方淋巴结转移12例(22.6%),前者转移率高于后者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

超声提示颈部淋巴结可见55例,其中侧方淋巴结转移16例(29.1%),超声提示颈部淋巴结未见10例,其中侧方淋巴结转移5例(50.0%),二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

超声提示侧方淋巴结血运丰富或(和)钙化18例,其中转移14例(77.8%)；超声无以上改变47例,其中转移7例(14.9%),前者转移率高于后者,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

甲状腺球蛋白抗体阳性8例,其中转移2例(25.0%)；抗体阴性者57例,其中转移19例(33.3%),二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

年龄＞45岁37例,其中转移14例(37.8%)；年龄＜45岁28例,其中转移7例(25.0%),二者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

分化型甲状腺癌中以乳头状癌最常见,其颈部淋巴结转移非常常见(20%～50%),且90%患者将会发生微转移［3］,既往研究表明甲状腺癌的淋巴结转移对患者生存率不构成影响。但目前有研究表明甲状腺癌患者生存率有所下降,且淋巴结转移对甲状腺癌患者生存率有一定影响［4］。多数学者主张对CN1患者实行颈侧区淋巴结清扫术,而对CN0患者的颈侧区淋巴结清扫术持保守态度。有文献报道CN0患者颈侧区淋巴结隐性转移率仍高达18.6%～90.0%［5］,那么所谓的CN0是否可靠,它对是否行颈侧区淋巴结清扫的指导意义应慎重考虑。故对所有病理证实甲状腺乳头状癌且Ⅵ区淋巴结阳性患者均进行了选择性颈淋巴结清扫。对侧方淋巴结转移及相关因素进行了对比。对比发现,甲状腺被膜侵犯、肿瘤直径＞4cm、触诊淋巴结肿大、超声提示淋巴结血运丰富或(和)钙化对预判颈侧区淋巴结是否有转移有指导意义。而超声提示颈部淋巴结是否可见、甲状腺球蛋白抗体阳性及年龄则无指导意义。

对于局部复发者进行二期手术,因瘢痕形成、组织粘连导致解剖层次不清,术区瘢痕增生导致手术难度增加,出现手术并发症的几率升高。且对于患者生理、心理造成二次打击。由于目前颈清扫术式以及切口的改进,患者术后颈部美容效果较前明显改善。故对存在高危因素患者行选择性颈部淋巴结清扫术持积极态度。

本次实验肿瘤直径＞2cm患者淋巴结转移率明显高于＜2cm者(P＜0.05),证明肿瘤直径对预测淋巴结转移有指导意义。甲状腺被膜侵犯者侧方淋巴结转移率明显高于无被膜侵犯者,差异有统计学意义(P＜0.05)。

目前对甲状腺患者术前影像学检查中以超声检查最为常见、普及且简单易行。对患者超声描述及术后淋巴结转移情况进行了分析对比,结果显示侧方淋巴结的血运及钙化情况对预示淋巴结转移有指导意义。而彩超单纯淋巴结是否可见者淋巴结转移率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。对临床上彩超提示侧方淋巴结血运丰富及存在钙化者是否应行选择性颈部淋巴结清扫,应持积极的手术态度。

综上所述,分化型甲状腺癌患者,如满足如下一项或多项,发生侧方淋巴结转移率较高,建议行患侧选择性颈部淋巴结清扫术：肿瘤直径＞2cm、甲状腺被膜侵犯、触诊侧方淋巴结肿大、超声提示侧方淋巴结血运丰富或(和)钙化。未出现以上情况者建议行患侧甲状腺叶全切+峡部切+对侧部分切+中央区淋巴结清扫。但临床上病情复杂多变,对于不同分化型甲状腺癌患者的处理应具体情况具体分析,力求在外观、功能、躯体与心理创伤、生存率之间找到平衡点。研究例数有待进一步积累,且仍需对患者术后生活质量、生存率进行长期随访。

［1］荣文,王慎田.分化型甲状腺癌的治疗进展.社区医学杂志,2011,9(12):551-553.

［2］田健,康增寿,李方.131I治疗分化型甲状腺癌尿测定方法及意义.医学研究杂志,2011,40(6):120-122.

［3］张超杰,范培芝,张志功.碘131治疗分化型甲状腺癌误区的认识与思考.医学与哲学,2012,33(20):17-20.

［4］陈祯勇.分化型甲状腺癌外科治疗的研究进展.当代医学,2013(2):12-13.

［5］张浩.分化型甲状腺癌手术治疗的共识与分歧.中国实用内科杂志,2010(8):770-772.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.055

2015-12-07］

113008 辽宁省抚顺市矿务局总医院

王江