开放手术在复杂肾结石治疗中的临床意义

王鸿

开放手术在复杂肾结石治疗中的临床意义

王鸿

目的探讨开放手术在复杂肾结石治疗中的有效性和必要性。方法回顾分析116例行开放手术治疗复杂肾结石患者的临床资料。结果116例手术均成功完成。术中并发大出血2例,经输血等治疗恢复。术后无感染性休克等严重并发症发生。15例患者伴结石残留,其中7例患者有少量小结石残留,后期排石治疗；2例患者残留少量结石位于两极肾盏憩室内,未进一步处理；6例患者需进一步碎石治疗。术后随访0.5～3.0年,患肾功能均有明显恢复,肾脏积水均明显减轻。结论开放手术治疗复杂肾结石安全有效,可作为微创方法失败后的补救方案,在伴随解剖结构异常等特殊情况下将成为复杂肾结石治疗的必要手段。

复杂肾结石；开放手术；临床意义

经皮肾镜取石术及泌尿外科腹腔镜术等微创技术手段在地市级医院开展仅几年时间,县级以下医院至今仍较少开展,输尿管软镜技术等目前仍未能在地市级医院普及开展,因此,近些年来开放手术在肾结石的治疗中仍占有重要地位,尤其在复杂肾结石的治疗中意义重大。本院行开放手术治疗复杂肾结石116例,总结相关情况,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2014年12月本院收治的复杂肾结石患者116例,男67例,女49例,年龄19～80岁,平均年龄47.89岁。右肾结石64例,左肾结石52例。肾脏巨大铸型结石或鹿角型结石36例,最大结石4.3cm×6.0cm；肾脏散在多发结石16例,单肾最多结石近百枚。多囊肾伴肾结石7例,马蹄肾并肾结石3例,肾盂输尿管连接处狭窄并肾结石18例。肾盂出口急性梗阻伴感染发热5例。肾脏一极多发结石伴积水感染3例,CT、静脉肾盂造影检查及肾核素动态显像等证实患肾巨大积水并实质萎缩无功能14例。

1.2 手术方法 116例手术均采用连续硬膜外麻醉或硬膜外麻醉联合腰麻。102例直接行开放手术,14例先行经皮肾镜取石,后改行开放手术取石。取患者健侧卧位,经患侧12肋切口,断除第12肋远端,使手术野暴露更清楚；游离输尿管上段、肾盂或肾脏,行肾盂或肾实质切开取石,同时处理伴发的肾盂输尿管狭窄、多囊肾等病变,用3-0可吸收线间断缝合肾盂切口,用1-0可吸收线间断缝合肾实质切口,术后输尿管内均留置双J管引流,并放置肾周引流管。其中14例直接行患肾切除术,3例行肾部分切除术。

2 结果

116例手术均成功完成。术中并发大出血2例,经输血等治疗恢复。术后无感染性休克等严重并发症发生。15例患者伴结石残留,其中7例患者有少量小结石残留,后期排石治疗；2例患者残留少量结石位于两极肾盏憩室内,未进一步处理；5例患者残留结石直径＞0.6cm,术后配合体外冲击波碎石,排净结石；1例患者残石直径＞1cm,二期行微创碎石手术治疗。术后随访0.5～3.0年,患肾功能均有明显恢复,肾脏积水均明显减轻。

3 讨论

复杂肾结石一般指结石或肾脏的情况复杂,不利于肾结石的治疗,增加了手术取石的难度。主要包括：结石直径较大(＞3cm),如巨大铸型结石,其碎石时间长,完整取出困难；多发性结石,一般肾盂、肾盏分布广泛,一次手术取净结石的难度增大；鹿角形结石［1］,因其肾盂结石分支长入肾盏,形似鹿角得称；存在肾脏解剖结构异常的情况,如马蹄肾、海绵肾等［2］,影响到常规手术路径的实施；伴发疾病需同时解决的情况,如肾结石伴发肾盂、输尿管连接处狭窄,取石同时需行肾盂输尿管整形术；并发症较严重的情况,如肾盂积水伴急性感染或巨大肾盂积水等；孤立肾结石,手术风险大,对保护肾功能要求高等。

复杂肾结石患者多伴有感染及患肾功能损害,其治疗目的包括清除结石、 控制尿路感染、最大限度保护肾功能；其手术治疗的关键在于解除梗阻、保护肾功能的情况下彻底清除结石［3］。随着经皮肾镜碎石术等微创碎石技术的发展与应用,其在一些大医疗中心已成为治疗复杂肾结石的常规术式［1］。但在我国许多地市级以下医院和经济欠发达地区,微创碎石取石技术尚未普及,所需器械、费用比较昂贵,且微创术后残余结石发生率相对较高,往往需多次碎石或多通道处理残石,增加患者风险和负担。开放手术曾经是复杂肾结石治疗的“金标准”,总的原则是在尽量取净结石的前提下保护肾血管和肾组织。尽管传统开放手术创伤相对较大,但绝大多数可一次取净结石,且安全有效、费用低廉,因此开放手术仍在不同程度地开展,尤其在广大基层医院广泛开展。

对经皮肾镜取石等微创手术失败的患者仍可采用开放手术解决,尤其在微创手术术中出现严重并发症时,开放手术仍可作为必要的补救手段。如本组14例经皮肾镜取石术失败的病例,其中6例穿刺失败,3例术中大出血,2例术中肾盂穿孔尿外渗或伴结石外移,3例术中通道丢失,后均改行开放手术,不仅解决了并发症,同时取出结石,避免了后期并发症和风险。

对于不能通过微创手段治疗的某些特殊情况,开放手术将成为基本和必要的方法：如输尿管狭窄并肾结石,取石同时需行肾盂输尿管整形治疗,本组18例；多囊肾伴发肾结石,可同时行取石手术并肾囊肿去顶减压术,本组7例；马蹄肾畸形伴发肾结石,常规微创方法难以实施,多行开放手术取石,本组3例；肾一极结石伴局部梗阻积脓,需行肾部分切除术,本组3例；肾结石伴巨大积水,肾皮质菲薄无功能,或肾结石伴脓肾、结核肾等,需行患肾切除术,本组14例。在结石危及病肾甚至患者生命时,开放手术仍是一种极为重要的治疗手段［4］,本组5例肾结石患者因输尿管上段结石梗阻继发肾积水感染,反复高热难以控制,肾功能受损,病情逐渐加重,随急诊行输尿管并肾盂切开取石术,术后病情很快好转。

随着微创碎石技术的发展与应用,经皮肾镜碎石及输尿管软镜技术等在一些大型医疗中心已成为治疗复杂肾结石的一种常规术式；但开放手术仍是治疗复杂肾结石基本和有效的方法,现阶段可以在大部分缺乏微创技术条件的医院广泛开展；在并发解剖结构异常等特殊情况下,开放手术仍是复杂肾结石有效且不可替代的治疗手段；某些情况下,当微创手术失败后,开放手术还可作为微创手术的补救方案实施。

［1］邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗.临床泌尿外科杂志,2006,21(2):81-84.

［2］夏小雄,蒋胜武,王琼,等.复杂肾结石微创经皮肾镜穿刺取石术与开放手术的对比分析.腹腔镜外科杂志,2009,14(6): 426-428.

［3］Paik ML,Resnick MI.Is there a role for open stone surgery? Urol Clin N Amer,2000,27(27):323-331.

［4］Rocco F,Casu M,Carmignani L,et al.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi: is such surgery still valid? Br J Urol,1998,81(6):796-798.

Clinical significance of open surgery in the treatment of complicated renal calculus

WANG Hong.Nanyang City First People’s Hospital,Nanyang 473010,China

ObjectiveTo investigate effectiveness and necessity of open surgery in the treatment of complicated renal calculus.MethodsClinical data of 116 complicated renal calculus patients who received open surgery were retrospectively analyzed.ResultsAll the 116 patients received successful operation.There were 2 cases with complicated intraoperative massive haemorrhage,and they recovered after blood transfusion.There was no case with severe complications of postoperative septic shock.Among 15 cases with complicated residual calculus,there were 7 cases receiving calculus removing due to small residual calculus,2 cases with few residual calculus inside calyces diverticulum without further treatment,and 6 cases in need of further lithotripsy.Postoperative follow-up for 0.5～3.0 years showed obviously improved renal function and reduced hydronephrosis.ConclusionOpen surgery is safe and effective in treating complicated renal calculus,and it can be applied as rescue regimen for failedminimally invasive operation.This method is necessary in treating complicated renal calculus along with special condition,such as anatomical deformity.

Complicated renal calculus; Open surgery; Clinical significance

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.010

2016-01-04］

473010 南阳市第一人民医院

王鸿