中国老年人健康需求影响因素——基于医疗费用视角的分析

曾雁冰　欧　龙　方　亚

(厦门大学公共卫生学院，福建　厦门　361102)



中国老年人健康需求影响因素——基于医疗费用视角的分析

曾雁冰欧龙方亚

(厦门大学公共卫生学院，福建厦门361102)

摘要〔〕目的从医疗费用的视角了解我国老年人健康需求的影响因素。方法以Grossman 模型为指导，基于2011年中国老年健康影响因素跟踪调查数据(CLHLS)，根据本次调查的医疗支出中位数和全国家庭灾难性卫生支出将医疗支出划分为低、中、高三个等级，并以衡量健康需求的自评健康为因变量，个人基本情况、家庭基本情况和卫生服务利用为自变量，采用有序probit回归模型方法分析老年人健康需求的影响因素。结果共获得调查老年人8 983例，其中低、中、高医疗支出者分别占53.90%，16.78%和29.32%。总体上，旅游、养老保险、医疗服务及时性、经济状况、体检以及由医保付费是中国老年人健康需求的影响因素。不同支出水平下的老年人健康需求影响因素具有其相应的特点。结论加强低医疗支出老年人的医疗服务可及性，提高医保覆盖率及报销比，很大程度上能满足老年人的健康需求。同时，倡导积极锻炼对促进老年人身体健康具有积极的意义。

关键词〔〕Grossman模型；健康需求；医疗费用

第一作者：曾雁冰(1983-)，女，博士，助理教授，硕士生导师，主要从事健康老龄化研究。

第六次全国人口普查显示，我国老龄化程度严重〔1〕，而老年人医疗支出的日益上涨使得医疗保障压力尤为凸显。因此，了解我国老年人群的健康需求及其影响因素，进而为老年医疗支出与医疗保障系统之间的可持续发展提供依据是当前亟待解决的问题。

经济学者认为健康可视为一种人力资本，对健康需求和医疗卫生服务需求的研究，国际通行的方法是基于人力资本理论的Grossman健康需求模型。本文拟以医疗费用为视角，建立老年人健康需求模型，分析老年人健康需求的影响因素，为提高我国不同医疗费用支出水平的老年人健康提供决策依据。

1资料与方法

1.1数据与样本本研究的数据来自2011年“中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)”，调查总人数为9 765人。结合研究目的，剔除自评健康为缺失值以及无法回答的老年人，最后获得研究人数8 983例，占总人数的91.99%。

选取研究对象自评健康“很好、好、一般、差、很差” 五个等级作为因变量衡量老年人的健康，将个人基本情况、家庭基本情况、卫生服务利用三个方面作为自变量进行影响因素分析。以本次研究数据中老年人医疗支出中位数(500元)和全国灾难性支出中位数(1 211元)为参考界点〔2〕，将中国老年人医疗支出分为低(<500元)、中(500～1 211元)、高(>1 211元)三个医疗支出水平。具体变量代码及其赋值：个人基本情况：X1，年龄(岁)；X2，性别：1=男，0=女；X3，婚姻状况：1=在婚，0=非在婚；X4，教育年限(年)；X5，60岁前是否有职业：1=是，0=否；X6，现居住地：1=城镇，0=农村；X7，现在是否经常锻炼身体：1=是，0=否；X8，近两年旅游次数(次)；家庭基本情况：X9，养老保险：1=是，0=否；X10，家庭人均收入(元)；X11，自评经济状况：0=很困难，1=比较困难，2=一般，3=比较富裕，4=很富裕；卫生服务利用：X12，得重病能否及时得到医院治疗：1=是，0=否；X13，在童年时，得重病能否及时得到医院治疗：1=是，0=否；X14，是否参加医保：1=是，0=否；X15，是否每年体检：1=是，0=否；X16，主要由谁支付医疗费用：1=医保，0=家庭；健康状况：Y，自评健康：1=很差，2=差，3=一般，4=好，5=很好。

1.2统计学方法采用SAS9.2和Stata13.0软件，通过中位数及构成比分别对连续型变量和分类变量进行描述性分析，老年人健康影响因素主要采用有序probit回归分析。

2结果

2.1基本情况本次纳入的8 983名老年人，由于数据为偏态分布，因此均以中位数表示其相应的平均水平，平均年龄为85岁，上下四分位数分别是76岁和93岁，男性及女性平均年龄分别是82岁和87岁。其中居住在农村、女性和非在婚的老年人占较大比例，分别为52.49%、53.80%和59.70%。同时，本次调查中97.84%的老年人60岁前有职业，65.03%不经常锻炼，68.49%未参加每年的体检。多数老年人没有接受教育，近2年也没有参加旅游。本文发现，老年人自评健康中“很差”、“差”、“一般”、“好”及“很好”分别占1.41%、15.97%、37.39%、35.06%和10.16%。家庭人均收入为5 000元，上下四分位数分别为2 000元及10 000元。过去一年实际支付的医疗费用为500元，上下四分位数分别为30元与2 200元。不同医疗支出水平下，低支出、一般支出及高支出所占比例分别为53.90%，16.78%和29.32%。

2.2健康需求影响因素分析性别、婚姻状况、居住地、锻炼、旅游、养保险、经济状况、医疗服务及时性、医疗保险、体检和医疗费用由谁支付都对老年人健康状况有影响(表1)。对不同医疗支出水平的分析发现，老年人健康的影响因素具有较大差别，在低支出水平下(<500元)，性别、教育、居住地、锻炼、旅游、自评经济状况、现在及童年时得重病时能否得到医院治疗、体检、医疗费用主要由谁支付对老年人健康状况具有较大的影响；在中等支出水平下(500～1 211元)，性别、锻炼、家庭人均收入、自评经济状况、得重病时能否得到医院及时治疗是老年人健康需求的影响因素；在高支出水平下(>1 211元)，年龄、婚姻状况、锻炼、养老金、自评经济状况和是否参保对健康影响比较大。见表2。

表1中国老年人健康需求影响因素的probit回归分析

βSEZ值P值95%CIX20.1500.0383.9300.0000.075～0.225X3-0.0990.041-2.3700.018-0.181～-0.017X6-0.0720.035-2.0800.037-0.141～-0.004X70.2270.0376.2100.0000.155～0.298X80.0470.0182.5900.0100.011～0.083X90.1190.0393.0100.0030.041～0.196X110.4260.02815.2800.0000.371～0.480X120.3220.0714.5600.0000.183～0.461X13-0.0810.036-2.2400.025-0.152～-0.010X14-0.1120.051-2.2200.027-0.211～-0.013X150.0960.0362.6300.0090.024～0.167X160.0870.0372.3400.0190.014～0.160

表2不同医疗费用水平下老年人健康需求影响因素的probit回归分析

低医疗支出中等医疗支出高医疗支出X10.002-0.0020.0071)X20.1191)0.2542)0.066X30.029-0.120-0.1942)X40.0282)-0.0190.018X50.0770.4160.030X6-0.1271)0.032-0.010X70.2243)0.2842)0.2713)X80.0611)0.0470.038X90.067-0.0160.2062)X107.84E-061.40E-051)5.12E-06X110.3913)0.3723)0.4733)X120.4233)0.5822)0.133X13-0.1542)0.072-0.062X14-0.1190.059-0.1881)X150.1632)0.1560.087X160.1692)-0.0180.026

1)P<0.05；2)P<0.01；3)P<0.001

3讨论

3.1Grossman理论与老年人健康需求的关系及不同医疗支出水平的划分国内外已有的健康需求相关研究中，有以个体、家庭对健康需求和医疗卫生服务需求研究或者相应的实证研究〔3〕，也有对健康需求和医疗卫生服务需求的影响因素研究〔4〕，或不同人群某一因素的影响差异〔5〕等。涉及的影响因素较多，主要是利用Grossman 模型分析了收入水平、教育、婚姻、环境污染以及社会经济因素等对健康需求的影响和相应的Grossman健康需求模型。因此，在参考以往的文献以及考虑数据的可得性基础上，本研究以本次调查的老年人的自评健康作为健康衡量的标准，将个人基本情况、家庭基本情况、卫生服务利用作为自变量进行分析较为合适。

基于Grossman理论，医疗支出水平与健康需求有相互关联作用〔6〕，詹姆斯〔7〕也提出健康状况和医疗支出之间假设关系。但是，基于健康需求理论，通过医疗费用支出水平角度对健康进行研究，尤其是老年人健康和医疗费用的综合研究的相关文献还比较缺乏。因此，本研究在Grossman模型的基础上，将老年人划分为不同支出水平下的消费者，进行更深一步的分析。世界卫生组织建议以家庭支付能力的40%作为灾难性支出的界定标准，当家庭医疗支出超过家庭支付能力的40%，则这种支出被视为是灾难性〔8〕。2012年全国家庭人均医疗保健支出为1 187元，中位数为333元。家庭医疗保健支出占家庭消费支出的比重为11%，高于世界主要发达国家的医疗保健支出比重〔2〕。由此可知，全国家庭灾难性支出人均4 316元，中位数为1 211元。

3.2老年人群健康需求影响因素

3.2.1基本情况本研究分析发现，男性比女性老年人群体健康状况好，同时女性比男性长寿，这与多数研究得出的结论相同〔9〕。在婚的老年人健康状况相对于非在婚的老年人健康状况要差，这可能与本次调查有59.7%的老年人群处于非在婚状态，老年人中有64.5%的比例是高龄老年人，而高龄老年人中多达75.5%处于非在婚状态，并且55.6%的高龄老年人的自评健康为好，因此高龄老年人处于非在婚状态自评健康较好，而在婚的老年人比例较低，引起在婚人群的老年人健康自评反而较差。城镇居住的老年人的健康状况比农村居民的差，可能原因是农村部分老年人仍参加劳动，拥有健康的饮食，并且城镇医疗水平较高，则相应疾病的检出率更高，有研究也表明，居住地在城市是高龄和百岁老人高血压患病的共同危险因素〔10〕，因此城镇老年人的自评健康相对于农村而言较差。本研究也发现，锻炼、旅游以及好的经济状况是老年人健康的积极因素，因此加强老年人锻炼、鼓励外出旅游和保障老年人的经济水平，将有利于促进老年人健康状况。

3.2.2社会保障及医疗服务可及性本研究发现，参与医疗保险的人比未参加医疗保险的人健康状况的人差，可能的原因是没有参加医疗保险的老年人健康需求易受到抑制，并没有通过正规检查，所以自认为健康状况较较好，相反的是参加医疗卫生保险的老年人却促进了医疗服务利用，疾病的检出率相对较高，最终导致自评健康较差。有研究表明，享受医疗卫生保险的老人的生存优势随着年龄的增长而逐渐丧失，而且不同社会医疗保险待遇的老年人群中存在死亡率交叉现象〔11〕。陈卫民〔12〕研究也认为，不享受医保的老人正常保健、医疗需求受到抑制，对身体不适和疾病多采取拖延或避免就医的措施，因此其报告疾病发病率低于享受医疗保险的人群。但是，本文发现医疗费用主要由医疗保险支付是老年人健康的积极因素，养老金制度也是老年人健康状况的有力保障。因此，加大老年人医疗支付的比例，完善养老金制度将有助于老年人健康的改善。而得重病能得到及时的医院治疗、体检这两项医疗服务的可及性一定程度上也影响着老年人的健康，因此落实医疗服务的可及性和督促对老年人的体检有利于提高老年人健康状况。

3.2.3年龄、教育以及职业本文发现年龄、教育以及职业这三项人力资本因素对健康影响没有统计学意义。可能的原因是Grossman 假设健康资本随着消费者年龄增加，造成健康资本的折旧率提高，对健康会有较大的影响。赵忠〔13，14〕研究认为年龄与健康呈非线性关系。但是调查的主要是老年人群，年龄的负效应与全人群相比不是主要的原因。也有研究表明，老年人年龄与自评健康没有显著的统计学意义，如翟淑云〔14，15〕对中国中老年人健康需求研究发现，年龄和教育对健康需求的影响比较符合Grossman 模型的预测结果。可能是该研究的主要对象是中老年人群体，年龄集中在45～70岁，而本调查高龄老年人所占的比例较大，多数在80岁以上，因此年龄的影响并没有凸显出来。教育在健康需求理论中是一个非常重要的人力资本，很多研究者对其做出了深入的研究，如Leigh等〔16〕研究了美国老年人健康与教育的关系，发现教育、医疗与健康状况具有显著地相关性。但是，中国老年人处于中国特殊时期的背景下，受教育程度普遍不高，教育对健康的影响并没有发达国家那样显著。

3.3不同医疗支出水平下健康需求本研究分析结果表明，三个支出水平的老年人群中，锻炼和自评经济状况对健康的影响有显著的正向作用，反映了加强锻炼有助于健康，同时经济状况也是一个重要的资本，经济条件越好，老年人健康状况越好，如梁维萍等〔17〕在研究农民收入水平与健康、医疗费用支出之间的关系中发现，低收入水平农民健康状况较差，医疗费用负担较重。

对低支出水平老年人群健康需求影响因素分析发现，体检、得重病能得到及时的医院治疗以及医疗费用主要由保险支付对健康影响具有正向作用。因此，加强该人群医疗服务可及性，落实老年人每年的身体体检及得重病时能得到及时的治疗，提高其医疗卫生保险的支付比例，将有助于该老年人群的健康水平的提高。处于中、高等支出水平的老年人群中，多数的因素对老年人健康需求没有影响，即使家庭人均收入对中等老年人的健康的影响有统计学意义，但是影响程度很小，可能是因为老年人作为一个特殊人群，自己并没有特定的收入，因此无法感受到家庭收入对健康的影响。因此，相对于中高医疗支出水平的老年人来说，低医疗支出的老年人健康需求更多。

在高医疗支出的人群中，参与了养老金的老年人健康状况更好，但是医疗保险对高支出老年人却有显著的副作用。李实等〔18〕分析了养老金对中国老年人健康的影响作用，也发现养老金对保障老年人健康的作用越来越突。因此加强该群体的养老金保障将有助于提高该老年人群的健康状况。与本研究结果相同的是李冰水等〔19〕研究也发现医疗保险显著副作用于老年人。发生此现象可能的原因是，除了医疗保险对医疗服务促进，使得疾病的检出率相对较高之外，还有可能是高医疗支出老年人的医疗卫生服务价格高，从而影响了健康状况，但是其中的原因还有待于进一步研究。

参考文献4

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19李冰水, 胡宏伟. 教育与医疗保险对老年人健康状况的影响〔J〕. 南方人口, 2011；25(6):1-8.

〔2015-06-10修回〕

(编辑袁左鸣)

The influence factors of Chinese elderly healthy demand——Based on the analysis of medical expenses perspective

ZENG Yan-Bing, OU Long,FANG Ya.

School of Public Health, Xiamen University, Xiamen 361102, Fujian, China

【Abstract】ObjectiveTo study the factors of elderly healthy demand in China by the perspective of medical expenses, in order to provide evidence-based decision-making basis for government.MethodsWith Grossman healthy demand model as a guide, based on the data from the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey (CLHLS) in 2011,dividing medical expenses into low, medium and high level by the median of medical expenses and national household catastrophic health expenditures, self-rated health which was a measure of healthy demand was used as the dependent variable, and the basic personal situation, the basic situation of the family and health services as independent variables.ResultsThe sample was 8 983 and the three levels of low, average, high medical expenses accounted for 53.90%, 16.78% and 29.32% respectively. Overall, the Chinese elderly healthy demand was influenced by factors such as travel, pension, timely medical services, economic status, physical examination and medical expenses paid by medical insurance. At different levels of payments, factors of Chinese elderly healthy demand had their respective characteristics.ConclusionsStrengthening the health services accessibility of low medical expenses for the elderly and enhancing coverage and reimbursement ratio of medical expenses would largely meet the healthy demand of the elderly. At the same time, promoting active exercise would have a positive significance to the health of the elderly.

【Key words】Grossman model; Healthy demand; Medical expenses; Elderly

通讯作者：方亚(1964-)，女，博士，教授，博士生导师，主要从事卫生统计、健康经济与管理、健康老龄化研究。

基金项目：国家自然科学基金青年项目(71403229)；福建省自然科学基金资助项目(2013J05108)

中图分类号〔〕C924.24；D669.6〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6897-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.116