医疗保险住院费用控制办法研究

孙经纬

[摘要]控制医疗保险住院费用不仅是商业健康保险必须要解决的一个重要问题，也是社保系统改革创新的主要内容。医疗费用是医疗保险的核心，医疗保险住院费用控制的核心问题是医疗住院费用的控制。本文根据我国医疗保险住院费用控制不断增长的趋势和状况进行详细的分析，建立和谐的医患关系，深化医疗、卫生体制，建立并完善医院的卫生服务和医疗信息制度，切实的解决“看病贵，看病难”的问题。

[关键词]医疗保险；医疗制度；医疗费用；控制

随着改革开放的不断发展，我国的城市和农村都发展了很大的变化，虽然经济飞速的发展和进步，但是人们却出现了“看病贵，看病难”的现象。

1.医疗保险住院费用的概述和变动状况的分析

1.1医疗保险住院费用基本概况

虽然医疗服务的层次很多，但是大部分都是健康维护者的消费。价格的变动对医疗需要的变动和调节非常不灵活。医疗服务存在着各种问题，像：需求缺少弹性、消费比较被动、供应方占据主导、垄断性较强等等。市场的供给小于需求量，医疗服务成为了卖方的专属市场。所以从这点来看，医疗费用在未来一段时间里将会长期的增长下去。

1.2每日住院床费的构成分析

作为医疗保护基金支付的重要部分，住院医疗费用具有不可忽视的作用和意义。住院费用直接通过每日住院床费反应出来。每日住院床费的计算标准为：患者的医疗发生费用减去患者所用超的费用，再除以患者的住院天数。从公式来看，现在许多医保机构没有采取有力的措施对每日住院床费的各个指标进行适当的调节和约束；从医院的制度上来看，医院的各种付费手段都存在有很大的不足，主要是金额超标。超标的数额主要是由每年各个医院的协议指标与实际的医疗费用的差值所决定的，并且每年都有固定的协议指标。所以每日住院床费与医疗费用的实际消费金额成正比。由此来看，每日住院床费问题的实质就是医疗费用实际发生情况的控制。

2.有关医疗住院费用控制的可行性分析

2.1从负担方面对医疗住院费用控制进行分析

从现阶段的医保统计指标的体系来看，医疗费用主要可以分成：大额救助、拒付金额、个人实际的负担金额、统筹金额支付。目前大额支付主要是由商业保险公司进行相应的赔偿和支付，相关的支付制度是：五点五万到二十五万的支付百分之八十，患者个人承担其费用的百分之二十。所以一部分的医疗费用是因为相关的政策才与统筹的费用分离开，但是按照实际来进行分析的话，对费用的控制应该和统筹费用相一致。对医疗机构的行为进行监督和检查就是所谓的拒付，对一些违规行为可以通过拒付进行相应的惩罚和教育。近些年医疗保险能够得到稳定的发展，拒付制度起到了很大的作用。个人实际的负担金额主要包括：大额救助之上的费用和个人负担部分、患者自费、增负费用、基金统筹之外的个人负担费用、起负线。

其中大额救助之上的费用和个人负担的部分、起负线统筹基金之外的个人负担费用都是相关政策中具体规定的比例。患者对医疗的实际需求直接影响患者的费用和自费的增负情况，医保办理机构不能对其进行强行的干预，所以这部分医疗费用要依靠相关的政策进行引导和调节。对基金统筹的支付，大概占到总费用的二分之一，这些基金是费用控制的核心和重点。医疗保险政策影响着基金的控制，医学技术的不断进步和发展、对患者的过度诊疗、不同诊疗方法和新型材料的出现等各种因素给基金统筹带来了很大的压力。

2.2从医疗住院费用用途方面来进行分析

目前，随着社会的进步，科技的发展，医疗技术越来越发达，新型药、先进的医用材料、新型的治疗技术不断涌现，使得医生和病人们拥有更多的选择机会和选择余地，但是同时也在整体上将医疗费用提升了。医生为了减少病人的痛苦，降低风险，获得更好的疗效，积极的将各种新技术应用到治疗中，无形中给医疗费用增加了很大的压力。从费用的结构和比例来看，增长速度最快的就是材料费用，其次就是检查费和药品费。不管是哪个部分的增长，其绝对量都出现了很大幅度的增长。从实际来看，经办政策和医保规定没有跟上医疗技术的飞速更新和变化，尤其是医用材料没能得到更好的建立，很难区分过度检查和合理检查等各种情况的出现为医保的审核和支付带来了很大的挑战。

2.3医疗环境和卫生条件的影响

我国的医疗环境和卫生条件以及不完善的体制导致了医疗成本和医疗费用的不断升高。医疗费用的高低取决于药品与医疗卫生服务市场的运转情况。医院的收支和药品的销售状况紧密联系，所以很容易造成一些医院为了自身的利益和发展，为患者开高价格的药品或是多开药。由于缺乏健全的药品制度，导致药物市场出现不规范的生产和流通、不公平的市场竞争等各种造成药品价格过高的现象。所以要想减少医保费用的支出就要完善医疗卫生条件和医疗体制。

3.控制医疗住院费用的措施

自从开始启动医保之后，医保结算中心严肃进行监控，对各种指标进行严格的控制，对医疗末端审核进行强化，不断完善各种政策。虽然针对医疗费用的控制做出了很大的努力，但是对于不断上涨的医疗费用，还需要采取进一步的措施。

3.1建立健全医疗管理体制，完善各种管理体系

虽然当前针对项目预付和总额付费的结算形式都有相关的协议进行管理和约束，通过限制统筹支付金额能够提高对医疗费用的控制和管理。但是它很易对医院的主动性和积极性产生影响，导致医院的服务质量下降甚至出现推诿患者的现象，直接影响到医保水平。所以要逐渐的建立健全相应的管制制度和体系，以“指标制度”为主要管理方式和手段，形成规范的医疗管理体制。当前，医院与经办机构所签订的合同中包括：人次人数比、平均住院日、床日费用、次均统筹支付、统筹总额支付、结算人次等，这些都是对基金支付的约束，并且在此基础上要不断的进行指标的完善。

3.2适应医疗技术的飞速发展，不断完善医保经办的标准

随着医疗技术的快速发展和进步，医用材料、新型药品、手术方式的更新速度也在不断的加快。但是医疗保险的“三目”更新速度很慢，跟不上时代的进步。所以要提高“三目”的更新速度，建立医疗部门、物价部门、卫生主管部门的联系机制。完善医疗材料的目录管理，为参差不齐的、价格杂乱的、庞大的医用材料的解决提供可靠的保障，并且规范医用材料的使用情况。

3.3简化结算流程，将单病种的结算范围扩大

应该加大对单病种的结算范围，针对一些不能列入单病种付费行列的，应该积极的实施以单元进行付费的方式。要细化单病种的结算方式，限定各种费用的比例，针对一些没有什么效果的药品和不必要的检查要尽量的减少，并不断提高医院的服务质量和水平。

良好的控制医保费用，不仅能够解决群众“看病贵、看病难”等各种现实问题，还能够有效的促进医保制度的发展。医保费用的控制影响方面有很多：医患关系、医疗信息不对称、高科技医疗技术的应用等等都是直接的影响原因。费用的控制是一个漫长的过程，不仅需要医疗部门的有效配合，还需要有完善的制度进行约束。

医疗保险住院费用的控制对于人民群众具有非常现实的价值和意义，控制好医疗保险住院费用能够解决群众最基本、最关注的问题，促进经济的发展和社会的和谐。