老年冠心病患者围术期心肌缺血及心律失常的特点

赵小祺　王春光　焦　宏

(河北北方学院基础医学院，河北　张家口　075000)



老年冠心病患者围术期心肌缺血及心律失常的特点

赵小祺王春光1焦宏

(河北北方学院基础医学院，河北张家口075000)

摘要〔〕目的研究老年冠心病患者围术期心肌缺血及心律失常的特点。 方法选择择期手术的60～80岁老年冠心病患者42例，另选取同年龄段非冠心病手术患者30例设为对照组。连续记录患者术前24 h及术后48 h心电信息，统计ST段位移幅度及时间，各型心律失常、各时间段心律失常发生率及持续时间等。结果冠心病组ST段下移和ST段抬高发生率、平均幅度和持续时间均大于对照组(P<0.05)；冠心病组心动过缓(SB)、高度房室传导阻滞(AVB)、房性早搏(AP)、阵发性室性心动过速(PVT)发生率大于对照组(P<0.05)；冠心病组术前24 h、术后24 h、术后24～48 h ST-T改变及心律失常发生率均显著大于对照组(P<0.05，P<0.01)。对照组术后24 h ST-T改变和心律失常发生率均明显高于术前24 h(P<0.05)；冠心病组术后24 h和术后24～48 h心律失常发生率均明显高于术前24 h(P<0.05)。结论老年冠心病非心脏手术患者是围术期心肌缺血和心律失常的高发人群，术后24 h发生率最高。

关键词〔〕冠心病；围术期；心肌缺血；心律失常

1河北北方学院附属第一医院

第一作者：赵小祺(1981-)，女，讲师，主要从事心血管危重病医学研究。

围术期心律失常总发生率约15%～85%，成为威胁患者围术期安全的重要问题〔1〕。“老年冠心病患者”是围术期心脏事件的高发人群，对这一人群行非心脏手术时心血管状况的评估和围术期管理成为临床共同关注的问题。心肌缺血和心律失常在围术期心血管紊乱中既是重要的症状表现也是病情恶化的推动因素，对其正确的判断和处理直接关系到患者的围术期安全。本文观察老年冠心病患者围术期心律失常的发作特点及规律，分析临床处理措施及疗效。

1资料与方法

1.1病例收集与分组冠心病组42例均为60～80岁冠心病患者，男22例，女20例；硬膜外或蛛网膜下腔麻醉14例，全麻27例，局麻1例；合并其他疾病需行非心脏手术，择期手术类型有普外科手术9例、骨科手术10例、泌尿外科手术5例、妇科手术6例、神经外科手术7例、口腔科手术3例、头颈外科手术2例。对照组30例为60～80岁非冠心病手术患者，男16例，女14例，硬膜外或蛛网膜下腔麻醉10例，全麻19例，局麻1例；择期手术类型有普外科手术5例、骨科手术7例、泌尿外科手术4例、妇科手术5例、神经外科手术6例、口腔科手术1例、头颈外科手术2例。麻醉类型有硬脊膜外麻醉、全麻以及局部麻醉。两组性别、手术类型、麻醉方式均无显著性差异(P>0.05)。

1.2诊断标准冠心病诊断依据1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织(WHO)临床命名及诊断标准,经冠状动脉造影证实,或有典型心绞痛、心梗等临床病史和心电图变化证实〔2〕。心电图ST段下移标准：ST段压低幅度≥0.05 mV；ST段抬高标准：V1～V3导联抬高≥0.2 mV，V4～V6及其他肢体导联抬高≥0.1 mV〔3,4〕。

1.3研究方法动态心电图监测采用北京美高仪软件技术公司生产的ECGLAB型动态心电图分析系统记录12通道心电波形。手术时间确定后，Holter 采集其术前24 h及术后48 h动态连续心电信息，术后转入ICU病房患者心电资料由ICU医师提供，心功能专业医师测量分析心电数据，统计ST段改变发生率、幅度、持续时间、发生时段以及各型心律失常发生率。

1.4统计学方法采用SPSS17.0 软件包行t及χ2检验。

2结果

2.1ST段改变情况冠心病组ST段下移发生率〔31(73.8%)〕、平均幅度〔(0.16±0.5)mV〕和持续时间〔(19.5±5.4)h〕均大于对照组〔5例(16.7%)、(0.09±0.03)mV、(8.5±2.3)h,P均<0.05〕；冠心病组ST段抬高发生率〔9例(21.4%)〕、平均幅度〔(0.72±0.21)mV〕和持续时间〔(17.6±3.3)h〕均大于对照组(均为0，P均<0.05)。

2.2各型心律失常发生率比较冠心病组窦性心动过缓(SB)、高度房室传导阻滞(AVB,Ⅱ 度Ⅱ 型和Ⅲ 度)、房性早搏(AP)、阵发性室性心动过速(PVT)发生率大于对照组(P<0.05)；室性早搏(VP)、加速性室性自主心律(AIR)和室颤(VF)发生率两组无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.3不同时间段ST-T改变和心律失常发生率比较冠心病组术前24 h、术后24 h、术后24～48 h ST-T改变发生率均显著大于对照组(P<0.01)；冠心病组术前24 h、术后24 h、术后24～48 h心律失常发生率均显著大于对照组(P<0.05)。对照组术后24 h ST-T改变和心律失常发生率均明显高于术前24 h(P<0.05)；冠心病组术后24 h和术后24～48 h心律失常发生率均明显高于术前24 h(P<0.05)。见表2。

表1各型心律失常发生率比较〔n(%)〕

组别nSB高度AVBAPVPAIRPVTVF对照组302(6.7)2(6.7)5(16.7)2(13.3)0(0)1(3.3)0(0)冠心病组429(21.4)1)6(14.3)1)17(56.7)2)7(16.7)2(4.8)4(9.5)1)2(4.8)

与对照组比较：1)P<0.05,2)P<0.01

表2不同时间段ST-T改变和心律失常发生率比较〔n(%)〕

组别n 术前24h 术后24h 术后24~48h ST-T改变心律失常ST-T改变心律失常ST-T改变心律失常对照组301(3.3)2(6.7)5(16.7)3)6(20.0)3)2(6.7)2(6.7)冠心病组4236(85.7)2)7(16.7)2)40(95.2)2)26(61.9)1)3)32(76.2)2)21(50.0)2)3)

与对照组比较：1)P<0.05,2)P<0.01;与本组术前24 h比较：3)P<0.05

3讨论

老年人心脏的储备功能及代偿调节能力减弱，合并冠心病者冠脉狭窄使心肌组织长期处于缺血缺氧状态〔5〕。细胞内缺氧会造成细胞代谢及功能变化以致发展到结构改变。在此基础上，择期手术又使机体面临重创，这种重创来自麻醉药物和手术操作。麻醉药有抑制循环和呼吸系统的作用，病人麻醉后外周循环血管阻力降低，回心血量减少，心输出量减少，影响冠脉供血，出现心肌的缺血缺氧，容易诱发心律失常。研究全麻病人血浆心肌肌钙蛋白的水平后发现，全麻可引起行非心脏手术冠心病患者的心肌组织微小损伤，并推测其原因可能是全麻药物只抑制了大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统,但却不能阻断局部创伤刺激向交感神经低级中枢的传导，因此心肌损伤依然存在〔6〕。手术对心血管系统的危害除了其本身的创伤性因素外，还包括由创伤疼痛而至的躯体性应激以及紧张、忧虑等情绪反应导致的心理性应激，并且出现因耗氧量增大引起的心肌氧供相对不足等氧代谢障碍〔7〕。此外，还有术中用药、内脏牵拉、气管插管拔管等操作刺激，易引发心脏电活动紊乱导致各型心律失常，甚至引发冠脉痉挛导致严重的心肌缺血。

有研究显示，对于老年冠心病者,手术的创伤可引起的某些细胞因子的升高,如白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、组织因子(TF)等，这些细胞因子可进一步介导术中的麻醉损伤和以神经内分泌为主的应激性损伤，这些损伤可能导致冠心病患者围术期冠状动脉痉挛及血液高凝,引起严重的心肌缺血，甚至导致粥样斑块破裂〔8〕。冠心病急性心肌缺血的心电图表现为一过性损伤型ST段移位：当急性心内膜下心肌缺血时ST段可在几秒钟内下降0.1 mV以上，以其下降幅度大于0.2 mV为心肌缺血强阳性；当急性心肌缺血发生穿壁性心肌损伤时会出现ST段抬高，抬高幅度多在0.2～2.0 mV之间，提示冠脉闭塞严重〔9〕。

本文结果提示合并冠心病的高龄患者心血管系统对巨大手术创伤应激的耐受性下降，且术后24 h为围术期最危险时段。这一时间段心功能紊乱高发，并且此期失去麻醉医生的密切监护，危险性更大大增加。针对此类患者围术期出现的心律失常，情况不十分紧迫时首先排除诱因，如精神紧张、缺氧、低血钾、二氧化碳潴留、低血压、低血流灌注、心肌缺血缺氧、疼痛刺激、体温升高等，少数病例排除诱因后病情明显好转。不能自行缓解的病例需药物干预，提高心率可以用阿托品,异丙肾上腺素或临时心室起搏；房颤可给予艾司洛尔、维拉帕米、胺碘酮，一般均逆转；室性心动过速首选利多卡因，为预防其复发可同时补充K+、Mg+；室颤给予硫酸镁或胺碘酮,快速补钾，顽固性室颤给予电流除颤。严重室速及室颤心肺复苏期间电复率及电除颤的同时辅助静脉抗心律失常药物。

参考文献4

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7乔万海,李小珍,裴红红.危重病患者细胞因子和氧代谢指标的动态变化〔J〕.中国危重病急救医学,2004;16(8):493.

8Roger C,Bone FC.Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome:what we do and do not know about cytokine regulation〔J〕.Crit Care Med,2004;24:163-72.

9卢喜烈.冠心病心电图〔M〕.天津:天津科学技术出版社,2004:9-12.

〔2014-09-11修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

通讯作者：王春光(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事心血管危重病研究。

基金项目：张家口市科技局资助项目(12110046D-2)

中图分类号〔〕R540.4〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)24-7064-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.043