经血栓抽吸导管注射替罗非班对老年急性前壁心肌梗死高血栓负荷患者急诊冠状动脉介入治疗效果的影响

刘大一　王智昊　李　颖

(大庆油田总医院心内科，黑龙江　大庆　163001)



经血栓抽吸导管注射替罗非班对老年急性前壁心肌梗死高血栓负荷患者急诊冠状动脉介入治疗效果的影响

刘大一王智昊1李颖

(大庆油田总医院心内科，黑龙江大庆163001)

摘要〔〕目的探讨经血栓抽吸导管注射替罗非班对老年急性前壁心肌梗死高血栓负荷患者急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的有效性及安全性。方法随机选取急性前壁心肌梗死，急诊冠脉造影示前降支靶病变为血栓负荷重的老年患者(125例)，在血栓抽吸基础上分别给予冠状动脉内注射替罗非班(观察组,60例)或静脉滴注替罗非班(对照组,65例)。比较两组患者治疗效果及随访期间主要不良心血管事件的发生情况。结果观察组PCI术后IRA血流≤TIMI 3级、PCI术后MBG分级<3级患者少于对照组，观察组PCI术后ST段完全回降率显著高于对照组。严重出血事件，观察组显著低于对照组。PCI术后12个月，观察组患者左心室射血分数(LVEF)高于对照组，观察组心功能分级≤Ⅱ级患者少于对照组，血清脑利钠肽前体(Pro-BNP)水平观察组低于对照组。两组在死亡、非致死性心肌梗死无差别。结论急性前壁心肌梗死血栓负荷重的老年患者，在急诊PCI时术中血栓抽吸基础上，与静脉应用替罗非班比较，冠脉内注射替罗非班可获得更好的心肌再灌注，缩小心肌梗死面积，改善患者左心功能，并可减少严重出血事件。

关键词〔〕老年急性前壁心肌梗死；血栓抽吸；替罗非班

1吉林大学第一医院老年病科

第一作者：刘大一(1980-)，男，硕士，主要从事心血管疾病的诊治研究。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者梗死罪犯冠脉血管血栓负荷高，直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可导致血栓流入冠脉血栓远端，导致无复流或慢血流，进而影响心肌灌注，严重降低PCI的疗效〔1〕。而血栓抽吸基础上冠状动脉内注射替罗非班减少血栓负荷是否更加有效，尤其对于老年STEMI患者，临床研究较少。本研究观察老年急性前壁STEMI且血栓高负荷患者，急诊PCI术中在血栓抽吸基础上联合冠脉内推注替罗非班与单纯静脉内滴注替罗非班的治疗效果及安全性。

1对象和方法

1.1研究对象随机入选我院2011年6月至2013年10月年龄≥60岁急性前壁STEMI患者，急诊冠脉造影提示前降支靶病变为血栓负荷重的老年患者125例，均签署冠状动脉介入治疗知情同意书及试验研究知情同意书。入选标准：(1)年龄≥60岁。(2)胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解。(3)心电图提示急性前壁、前间壁或广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。(4)Killip分级≤3级。排除标准：(1)年龄>80岁。(2)发生STEMI>12 h。(3)左主干病变。(4)预期生存率<1年。(5)存在未能控制的恶性肿瘤。(6)严重肝肾疾病(肝硬化或肾功能不全病史)。(7)明确消化性溃疡或上消化道出血病史。(8)脑出血病史或近1年内新发脑卒中史。(9)心源性休克。急诊PCI时随机分为血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班组(观察组，60例)及血栓抽吸联合静脉滴注替罗非班组(对照组，65例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。

项目观察组(n=60)对照组(n=65)P值年龄(岁,x±s)70.2±9.469.7±10.30.611女性〔n(%)〕27(45.0)29(44.6)0.713BMI(kg/m2,x±s)25.9±4.325.1±2.80.421心率(次/min,x±s)93.5±11.996.4±13.40.416血管危险因素 吸烟 23(38.3)24(36.9)0.810 高血压39(65.0)41(63.1)0.321 糖尿病17(28.3)20(30.8)0.428陈旧性心肌梗死3(5.0)4(6.2)0.812Killip分级≥217(28.3)19(29.2)0.127胸痛至血栓抽吸时间(min)261.3±42.4253±53.10.841植入金属裸支架14(23.3)13(20.0)0.263单纯PTCA5(8.3)6(9.2)0.372

1.2方法所有患者均入院后立即嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。建立静脉通道。行PCI前给予肝素70 U/kg，经桡动脉或股动脉入路行冠状动脉造影(CAG)及PCI术。所有患者常规造影明确靶血管病变，在导丝通过靶病变后，沿导丝送入Diver-CE血栓抽吸导管(意大利英泰克公司制造)，后连接50 ml注射器，在距离病变2 cm左右开始持续负压吸引，逐渐缓慢通过前降支病变，根据造影结果可多次反复抽吸，冠脉造影显示血栓明显减少或消失时停止血栓抽吸。随后观察组以10 μg/kg的剂量冠状动脉内注射盐酸替罗非班(武汉远大制药有限公司)3 min，而后行常规PCI术，根据病变特点选择合适球囊或支架治疗。对照组在明确冠脉病变后，首先以10 ug/kg的剂量静脉内注射盐酸替罗非班，然后以0.15 μg·kg-1·min-1的大剂量维持静点。

1.3观察指标(1)PCI前后靶血管血流情况，通过心肌梗死溶栓试验(TIMI)分级判定血流情况。(2)TIMI血流计帧数：用造影剂内专用冠状动脉造影图像处理系统，按照Gibson等提出的血流指数计数(TFC)来计数造影剂到达标准远端冠状动脉标志所需的电影帧数。(3)心肌染色分级(MBG)0级：无造影剂进入心肌；1级造影剂缓慢竟如心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈毛玻璃样或梗死相关血管供应区心肌的造影剂染色在下一个序列造影时(间隔30 s)仍然存在；2级：造影剂进入心肌组织和排空延迟，持续3个心动周期不消失或仅有稍许密度减低；3级：造影剂在心肌组织中进入和排空正常。(4)观察术后即刻心电图ST段完全回降。(5)观察住院期间死亡、非致死性心肌梗死情况，以及脑出血、严重上消化道出血、穿刺部位严重血肿等严重出血事件。(6)术后12个月密切随访发生死亡、非致死性心肌梗死情况，并于术后12个月行左心室射血分数(LVEF)值测定、血清脑利钠肽前体(Pro-BNP)测定、评估心功能分级≥II级情况。

1.4统计学方法应用SPPSS13.0软件，计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用Pearsonχ2检验。

2结果

2.1两组观察指标对比观察组术后IRA血流≤TIMI 3级、术后MBG分级<3级患者显著少于对照组(P<0.05)，观察组ST段完全回降率显著高于对照组(P<0.05)。住院期间在死亡、非致死性心肌梗死两组无差异(P>0.05)。住院期间脑出血、严重上消化道出血、穿刺部位严重血肿等严重出血事件观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2随访12个月患者随访，LVEF值观察组高于对照组，心功能分级≥Ⅱ级观察组高于对照组，Pro-BNP水平观察组低于对照组(均P<0.05)。在死亡、非致死性心肌梗死等方面两组无差别(P>0.05)。见表3。

表2两组术后心肌灌注及住院期间死亡、再发心梗、严重出血事件指标比较〔n(%)〕

项目观察组(n=60)对照组(n=65)P值术后IRA血流≤TIMI3级3(5.0)11(16.9)0.032术后MBG分级<3级8(13.3)19(29.2)0.028ST段完全回降率45(75.0)31(47.7)0.041死亡1(1.7)1(1.5)0.931非致死性心肌再梗死2(3.3)2(3.1)0.683脑出血1(1.7)2(3.1)0.046严重上消化道出血1(1.7)6(9.2)0.037穿刺部位严重血肿3(5.0)8(12.3)0.026

表3两组术后患者12个月心功能参数及临床事件随访比较〔n(%)〕

项目A组(n=60)B组(n=65)P值LVEF值(%)54.9±5.748.3±6.80.031Pro-BNP(pg/ml)1685.6±642.82679.3±519.70.068心功能分级≥Ⅱ级41(68.3)32(49.2)0.031死亡4(6.7)5(7.7)0.281非致死性心肌再梗死5(8.3)6(9.2)0.546

3讨论

直接PCI治疗可以降低STEMI的死亡率，已成为治疗的确切手段，但是梗死罪犯冠脉血管有效开通、恢复TIMI 3级血流后，仍有20%以上患者存在心肌组织灌注不良，临床上表现为无复流现象，严重影响直接PCI术后死亡和心血管事件的独立预测因子〔2〕。尤其对于急性前壁STEMI患者，若不能及时恢复冠脉血流，恢复心肌有效灌注，将会严重影响患者左心室功能，是导致急性心肌梗死后左心功能不全的重要原因之一，目前认为，针对冠状动脉内血栓较为有效的药物是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)〔3〕，可明显提高梗死相关血管术后TIMI3级血流的比例，并降低主要心血管事件(MACE)的发生率。另外，冠状动脉内血栓抽吸装置和远端保护装置〔4,5〕也是近年来针对冠状动脉内血栓专门设计的。最近研究表明在对于高血栓负荷的急性心肌梗死患者，急诊PCI术中使用血栓抽吸导管抽吸冠脉内血栓，可以抽出血栓和冠脉粥样物质，减少罪犯冠脉血管血栓负荷，进而减少冠脉远端血栓的栓塞，提高冠脉灌注和心肌灌注，减少无复流的发生率，从而降低患者30 d的死亡率〔6～8〕。

急诊PCI过程中，若冠脉内血栓高负荷，GPI是有效降低冠脉血栓负荷的药物，能够提高术后心肌灌注水平，减少无复流的发生，但对于急性STEMI患者直接PCI术前已给予负荷双联抗血小板聚集药物，PCI术中又需肝素或比伐卢定抗凝，这样就需四联抗栓药物同时应用，发生严重出血事件增加，尤其对于老年患者，全身动脉粥样硬化重，发生重要脏器出血或动脉穿刺处严重血肿发生率严重出血事件风险增加，严重可发生脑出血及严重消化道出血可能，可致残或威胁患者生命的严重后果。

本研究发现，直接PCI术中应用血栓抽吸后再经血栓抽吸导管冠脉内推注GPI，可能较应用血栓抽吸导管抽吸血栓并联合静脉GPI更有效改善冠脉血流灌注及心肌组织灌注，对急性前壁STEMI患者改善左心功能更有效。

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〔2015-03-17修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：王智昊 (1980-)，女，博士，主治医师，主要从事老年心血管疾病的诊疗工作。

基金项目：国家重点科室老年病科专项基金

中图分类号〔〕R473〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)23-6739-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.040